SUMMARY
Health care facilities have to define risk processes related to possible infection occurrence and formulate procedures for decreasing the risk of outbreak and spread of infections. Regular internal and external audits of all medical as well as nonmedical parts of hospitals are necessary. The article contains a list of control fields at hygienic departments and the most common problems that are encountered.
Kvalita zdravotní péče patří mezi tradiční hodnoty zdravotictví. Pojem kvalita zdravotní péče je modifikován zaváděním definovaných cílů a kvantitativních metod do jejího měření. Obecná definice kvality péče říká, že kvalita péče je „dělat správné věci správným způsobem“.
Zajištění kvality zdravotní péče je proces, který se skládá z definování kvality, určení indikátorů, či kritérií struktury, procesu a výsledku péče, specifikace standardizovaných metod pro měření indikátorů a kritérií, institucionalizace a ustanovení programů zajištění kvality, monitorování činností, plánování a implementace intervencí k řešení problémů, vyhodnocení intervencí. Řízení kvality představuje nikdy nekončící cykly činností, cykly jejich monitorování a přijímání rozhodnutí za měnící se situace v důsledku změny vědeckých poznatků a rychlosti jejich možného uplatnění.
Akreditace potom znamená proces hodnocení zdravotnického zařízení, poskytujícího zdravotní péči na základě plnění standardů k udržení a zlepšení kvality péče. Cílem akreditace je: standardizovat a zlepšovat poskytování kvality zdravotní péče, zvýšení efektivity, snížení nákladů, posílení důvěry veřejnosti, zlepšení řízení zdravotnického zařízení, poskytování vzdělání zaměstnancům i pacientům. Jak akreditace sama, tak zejména příprava na ni, má především vzdělávací, organizačně kultivační, standardizační a ověřovací charakter. Nedílnou součástí akreditace zdravotnického zařízení je zavedení procesů kontroly a prevence nozokomiálních i profesionálních infekcí.
Program kontroly infekcí Každé zdravotnické zařízení by mělo mít zpracován Program prevence a kontroly nemocničních a profesionálních nákaz (dále Program), který definuje rizikové činnosti vzhledem k možnému vzniku infekce (souvisí se spektrem poskytovaných služeb, skladbou pacientů, prováděnými rizikovými výkony, s prostorovým vybavením a organizačně-provozním zabezpečením ZZ), sledovat jejich výskyt a přijímat efektivní opatření k prevenci a snižování rizik vzniku a dalšího šíření nákazy.
Zaměstnanci úseku hygieny na základě Programu provádějí hygienická šetření, při kterých kontrolují dodržování postupů v něm popsaných, hodnotí tato šetření, navrhují nápravná opatření a kontrolují jejich dodržování. Současně informují vedení kliniky i management nemocnice o závěrech šetření na jednotlivých pracovištích.
Zaměstnanci úseku hygieny provádějí tato šetření: Plánovaná šetření - probíhají podle předem stanoveného časového harmonogramu s frekvencí minimálně 1x ročně. Harmonogram šetření na celý kalendářní rok by měl být vyvěšen na intranetu ZZ nebo na jiném, všem dostupném místě. Šetření spočívá v aktivním vyhledávání rizikových míst a činností, jejich kontrole.
Mimořádná šetření - probíhají neprodleně v souvislosti s aktuální epidemiologickou situací na konkrétním pracovišti, na základě hlášení vedoucího příslušného pracoviště. Kontrolní šetření - probíhají v souvislosti s plněním uložených nápravných opatření při plánovaných či mimořádných šetřeních.
V rámci hygienického šetření probíhá kontrola: stěrů z prostředí ke zjištění úrovně kvality provádění dezinfekce a dodržování hygienicko-epidemiologického režimu, otisků rukou zdravotnického personálu, sterilizačních postupů na pracovišti (předsterilizační příprava, sterilizace, kontrola dokumentace účinnosti sterilizace, skladování vysterilizovaného materiálu, exspirace, vedení sterilizačního deníku), odběrů vzorků ovzduší ke zjištění mikrobiální kontaminace ovzduší, účinnosti vzduchotechnického zařízení a účinnosti prováděných dezinfekčních opatření, germicidních zářičů, jejich údržby, funkčnosti, deníků germicidních zářičů, dodržování dezinfekčního plánu a dezinfekčních postupů, dodržování zásad bariérové ošetřovací techniky, používání OOPP, dodržování opatření při izolaci a pracovních postupů u infekčního pacienta, manipulace s biologickým materiálem, manipulace se stravou, manipulace s použitým prádlem, manipulace s krví a krevními deriváty, manipulace se zdravotnickým odpadem, kvality a kvantity provádění úklidu (za kvalitu i dodržování četnosti zodpovídá staniční sestra).
Závěry z hygienického šetření zpracovává zaměstnanec úseku hygienika na formalizovaném tiskopise Zpráva z kontroly. Součástí zprávy jsou rovněž vyhodnocené výsledky mikrobiologických odběrů, včetně návrhů opatření.
Zpráva z kontroly obsahuje: Souhrnné hodnocení dodržování hygienického a protiepidemického režimu. Vyhodnocení úrovně mikrobiální čistoty prostředí, výsledky mikrobiologického rozboru stěrů a otisků, vyšetření sterilního materiálu, měření mikrobiální kontaminace ovzduší, pokud byly odebrány vzorky z prostředí. Přijatá protiepidemická opatření, včetně termínů jejich plnění. Návrhy nápravných opatření (v případě zjištěných nedostatků), včetně termínů jejich plnění.
V příloze související protokoly, např. mikrobiologická vyšetření otisků rukou, stěrů z prostředí, mikrobiologická vyšetření vody, ovzduší apod. Pokud jsou v rámci závěru ze šetření stanovena protiepidemická opatření nebo navržena nápravná opatření, je vedoucí kontrolovaného pracoviště povinen do uvedeného termínu písemně oznámit konkrétní plnění opatření.
Kontroly ve zdravotnických pracovištích, nejčastější dotazy
1. Kliniky, oddělení: kontrola sesterny, vyšetřovny, zákrokových sálků, úklidové místnosti, kuchyňky, čisticí místnosti, skladů apod. Kontrola znalostí předepsaných postupů, jejich uvedení do praxe, křížení čistého a nečistého provozu.
2. Školení úklidové firmy, kontrola úklidových místností (uklízečka: jaké používá dezinfekční přípravky, jak často je střídá, který konkrétně tento měsíc, jak je ředí - ukázat postup. Jak likviduje zbytky dezinfekcí, jak často mění mopy, frekvence výměny mopů, kde skladuje a jak odnáší špinavé mopy z oddělení…). Víte, kde svačí (stravuje se) a převléká se zaměstnanec, který provádí úklid?
3. Jak je personál seznámen a proškolen o vyhlášce č. 195/2005 Sb. (školení, test), co z ní dodržuje a co ne.
4. Sledujete u vás na oddělení nozokomiální infekce (NN) - víte kolik procent pacientů u vás získá NN? Jaké NN a infekční agens u vás převažují a proč?
5. Kde je popsán hygienický režim pracoviště, jaký je bariérový režim pro personál, pacienty, návštěvy?
6. Manipulace s odpady (označení pytlů, kbelíků, frekvence odnášení, shromažďovací místnost, infekční ostrý odpad…). Kde je infekční odpad, jeho označení, shromažďovací místnost?
7. Jak se likvidují odpady? (Jak se zachází s použitým instrumentáriem, prádlem? Kde je uložen použitý komunální a biologický odpad? Je zřetelné odlišení PVC pytlů, jsou označeny etiketou nebo pruhem? Jakým způsobem je zajištěn odvoz?) Jaká organizační norma to popisuje?
8. Manipulace s prádlem: kdo se převléká, kde, jak (hygienická dezinfekce rukou - HDR, ochranný oděv), kde je to popsáno, manipulace s použitým prádlem, OOPP (ústenka, rukavice, ochranný oděv, neroztřepává se, po manipulaci HDR). Jak je prádlo tříděno (podle druhu, podle zdravotního rizika, podle stupně zašpinění), jak jsou popsány pytle se špinavým prádlem, kde je použité prádlo v pytlích uloženo, jsou vždy dodržovány hygienické požadavky pro zacházení s použitým prádlem?
9. Co uděláte, když návštěva donese potraviny pro pacienta? (Kde jsou skladovány, jak dlouho, jak pozná, že jsou zkažené, kdy a kdo je likviduje.) Strava pacientů (kdo, jak často kontroluje, kam to zapisuje, kde je popsán postup). Kdo kontroluje trvanlivost potravin v lednici pro pacienty?
10. Kde je skladováno čisté prádlo, kde SZM. Jaký je způsob dopravy čistého prádla na oddělení?
11. Kde je skladováno použité prádlo, odpady.
12. OOPP na operačních sálech, kde je to popsáno, kdo to kontroluje.
13. Jaký je postup při odběru biologického materiálu - výtěr z rány? (Jak a kam je materiál odesílán? Kdo jej odnáší? Jak často? Bariérová ošetřovací technika při odběru biologického materiálu, likvidace biologického materiálu.) Kde je to popsáno, kdo to kontroluje.
14. Bariérová ošetřovací technika na jednotlivých odděleních - kde je to popsáno, kdo to kontroluje, co se stane, když nepostupuje podle předpisu.
15. Jak zabezpečujete vstup na TBC (uzamčení, filtr), co uděláte, když vypnou proud, když začne hořet, jak se dostane pacient z izolace ven? Jak evakuujete pacienta z izolace? Jak likvidujete plivátka? Jak personál zjistí, že se u něj projevila choroba TBC?
16. Jaké dezinfekční přípravky na ruce používáte, kdy si je myjete, kdy dezinfikujete? Kdy používáte jednorázové rukavice, kdy sterilní rukavice, jak často je střídáte?
17. V případě výskytu infekčního onemocnění nebo výskytu MRSA, hnisající rány atd., jaké jsou možnosti izolace pacienta? Jak je zabezpečen režim ošetřování pacienta s infekčním projevem, např. výskyt MRSA nebo hnisající rána? (Kde bude pacient izolován? Kde ošetřen? Jak bude ošetřen? Kdo je o tom informován? Kdo to kontroluje?)
18. Vysvětlete, jak zacházíte s pacientem s infekcí (od příchodu do nemocnice až po propuštění).
19. Jaké jsou ošetřovatelské postupy a hygienicko-epidemiologický režim na oddělení?
Nejčastější chyby
1. Časté křížení čistých a nečistých zón, prostor, provozů. Veškerý materiál, který jde k pacientovi, musí být vždy oddělen od materiálu, který jde od pacienta!
2. Chybí jednotná metodika sledování a hlášení NN z oddělení, kdy, kdo, komu a co hlásí. Kdo NN vyhodnocuje, stanovuje nápravná opatření, kde jsou tato data zveřejněna, jak je s výsledky seznamováno vedení kliniky a management nemocnice.
3. Neprovádění dezinfekce rukou vždy před prací s pacientem, po práci s pacientem, po kontaktu s okolím pacienta, před všemi aseptickými činnostmi, po expozici biologickým materiálem.
4. Důsledné nepoužívání OOPP (jednorázové rukavice, ochranný oděv, ústenka - užití vždy podle interních předpisů).
5. Neproškolení zaměstnanců úklidu, jejich neseznámení s interními předpisy a postupy ve zdravotnických zařízeních, s jejich významem a nutností dodržování.
Závěr
Prvním krokem musí být určení metod a postupů spojených s rizikem infekcí a popis kontrolních systémů k minimalizaci rizika vzniku či dalšího šíření infekcí (Program). Program by měl být zaměřený především na postupy u pacientů s infekcí, manipulaci a praní prádla, manipulaci a odstraňování odpadu, zvláště infekčního, manipulaci s krví a krevními deriváty, přípravu stravy, rozvoz na oddělení a podávání stravy pacientům, hygienická opatření v kuchyni, úklid, dezinfekční plány, klimatizační systémy atd.
Pro zjištění dodržování a funkčnosti celého systému je nutno pravidelně provádět interní i externí audity na všech zdravotnických i nezdravotnických pracovištích nemocnice. Ty slouží ke kontrole plnění stanovených požadavků v praxi a zároveň k odhalení nedokonalostí v předpisech. Ty mohou někdy stanovovat nejasná pravidla nebo nepraktická řešení, která lze v praxi jen obtížně splnit. Aby bylo možné program a jeho postupy v plném rozsahu dodržovat, musejí se aktivně zapojit i lékaři a sestry ze zdravotních pracovišť, vedoucí nezdravotnických pracovišť, podporovat je musí management ZZ.
Všechny tyto postupy jsou většinou ošetřeny také v Provozních řádech pracovišť - česká legislativa výše zmíněnou problematiku ošetřuje - neznalost předpisů a postupů bývá zaznamenána ojediněle. Spíš je potřeba dát si pozor na zaměstnance, kteří sice správné postupy znají, ale naučili se je obcházet a neustále hledají důvody, proč je nelze dodržovat.
RNDr. Renata Podstatová1, doc. MUDr. Eliška Sovová, Ph. D., MBA2 Úsek hygieny FN Ostrava1, I. interní klinika FN Olomouc2 (hygiena@fno.cz)
