Chirurgickou léčbou lokalizovaného karcinomu prostaty je radikální prostatektomie. Indikováni jsou muži s očekávanou délkou života nad deset let. S rozvojem nových technologií méně invazívních postupů a kvality zobrazení se jedním ze standardů stala laparoskopická radikální prostatektomie (LRP), kterou lze provést transperitoneálně či extraperitoneálně (endoskopická extraperitoneální radikální prostatektomie – EERP). Výhodou tohoto postupu je lepší vizualizace anatomických struktur, kontrola krvácení, onkologická bezpečnost a možnost šetření nervověcévních svazků s ohledem na zachování kontinence moče a erekce. Jde o bezpečnou metodu s malou frekvencí komplikací. Na Urologické klinice VFN a 1. LF UK v Praze jde o nejčastější laparoskopickou operaci.
KLÍČOVÁ SLOVA
karcinom prostaty • radikální prostatektomie • laparoskopie
SUMMARY
Novak, K. Laparoscopic radical prostatectomy Surgical treatment of localised prostate carcinoma is radical prostatectomy. Indication iplies men with life expectancy more than 10 years. With the development of new technologies of less invasive procedures and quality of imaging laparoscopic radical prostatectomy became one of standards of surgical treatment. Transperitoneal and extraperitoneal (endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy – EERP) approach is possible. The advantage of this procedure is better visualisation of anatomic structures, bleeding control, oncological safety and potential to spare neurovascular bundles with regard of preservation urine continence and erectile function. EERP is safe method with low frequency of complications. In Department of Urology of General Hospital and the 1-st Faculty of Medicine in Prague it is the most frequent laparoscopic prodedure.
KEY WORDS
prostate carcinoma • radical prostatectomy • laparoscopy Karcinom prostaty (KP) patří v České republice k nejčastějším zhoubným nádorům a je na třetím místě v úmrtnosti na nádorové onemocnění u mužů. Jeho detekce v těchto časných stadiích narůstá díky zlepšené diagnostice s využitím moderních zobrazovacích metod (magnetická rezonance, transrektální ultrasonografie, histoscanning) a biochemických markerů (PSA – prostatický specifický antigen).
Radikální odstranění nádorem postiženého orgánu, tj. radikální prostatektomie (RP), je zlatým standardem v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty. Indikováni jsou muži s očekávanou délkou života (life expectancy) nad deset let. Cílem je eradikovat nádorové onemocnění při zachování kontinence moče a erekce.(1) Vzhledem k posunu diagnostiky KP směrem k mladším věkovým kategoriím mužů nabývá tato funkční stránka velkého významu pro další kvalitu života. Součástí operace je u rizikových pacientů též odstranění spádových lymfatických uzlin v pánvi. S rozvojem technologií a nových systémů zobrazení (3D, 4K) nabývají významu méně invazívní operační přístupy, jako je laparoskopie. Menší invazivita znamená menší incize, menší krevní ztráty, menší spotřebu analgetik, časnější rekonvalescenci, prokázanou menší odpověď organismu na stres, lepší kosmetický efekt aj. Nevýhodou je v našich podmínkách větší finanční náročnost samotné operace, ale tato je vyvážena právě možností časnějšího návratu k normálním životním a pracovním aktivitám. Laparoskopie v urologii je rozšířena jako operační metoda v posledních 20 letech a patří mezi tzv. miniinvazívní operace. S jinými endoskopickými metodami tvoří dohromady až 80 % urologické operativy.
RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE
Tuto operaci lze v současné době provést celkem třemi způsoby – otevřeně (retropubicky nebo perineálně), laparoskopicky či roboticky. Standardní operační postup při retropubické („otevřené“) RP (RRP) popsal Walsh v roce 1979 s ohledem na anatomii dorzálního venózního plexu a neurovaskulárních plexů v posterolaterální oblasti prostaty. Další vývoj videoendoskopie a miniinvazívních přístupů v urologii vedl k rozvoji laparoskopické radikální prostatektomie (LRP) a později roboticky asistované radikální prostatektomie (RARP). První laparoskopickou operaci provedl Schuessler v roce 1992.(2) Guillonneau a Vallancien popsali detailně transperitoneální techniku (Montsouris technique) po jednotlivých krocích.(3) V roce 2001 byla Bollensem publikována technika extraperitoneálního přístupu (EERP – endoskopická extraperitoneální radikální prostatektomie). Principy jsou stejné jako při klasické laparoskopii, jen se využívá prostoru nikoli břišní dutiny, ale preperitoneálního mezi peritoneem a břišními svaly a postupuje se nad močovým měchýřem do pánve k prostatě. Výhodou tohoto přístupu je minimalizování rizika možných intraabdominálních komplikací (poranění střeva, intraperitoneální krvácení, ileus, intraperitoneální únik moče, peritonitida s následným rozvojem adhezí atd.). Nevýhodou může být omezený prostor zejména u prováděné rozšířené pánevní lymfadenektomie (PLAE) a větší riziko rozvoje lymfokély.(4) EERP lze provádět antegrádně (tj. descendetně – od báze prostaty k apexu), ale i retrográdně (tj. ascendentně – od apexu k bázi prostaty, tj. Heilbronn technika).(5) Antegrádní technika má výhodu v kratší výukové křivce, menším riziku krvácení díky časnější kontrole laterálních prostatických pediklů a zkrácení doby operace díky iniciální disekci váčků. S rostoucími zkušenostmi s EERP odpadly též limity typu obezity nebo předchozích chirurgických břišních výkonů a běžně se operují pacienti po předchozích hernioplastikách nebo transuretrálních resekcích prostaty.
TECHNOLOGIE
Kromě zdokonalování tradičních laparoskopických nástrojů, způsobů koagulace a lepších šicích materiálů je klíčový systém zobrazování operačního pole a potažmo anatomických struktur. Na naší klinice máme možnost využívat od počátku roku 2014 systém 3D, který umožňuje využít zobrazení třetího rozměru k lepšímu prostorovému vnímání veškerých anatomických struktur během laparoskopických výkonů. Každé oko vnímá poněkud odlišný obraz a v mozku je tento přeměněn na třírozměrné vnímání. K tomuto vjemu na ploché obrazovce pomáhají 3D brýle. Přirozený prostorový obraz usnadňuje orientaci ve virtuálním prostoru obrazovky. Operatér se soustředí na vlastní provádění operace, rozpoznávání anatomických struktur je snazší, stává se více automatické a přirozené, naopak u složitějších struktur zvětšený prostorový obraz může podstatně zlepšit orientaci operatéra. Do pozadí ustupuje odhadování vzdálenosti při práci s nástroji, nácvik laparoskopické techniky tím může být usnadněn. Existuje několik 3D systémů. Sami máme zkušenost s 3D EndoEye Flex videoendoskopem šíře 10 mm (Olympus). Poskytuje obraz v rozlišení HD. Má flexibilní distální konec osazený dvěma HD senzory, světelný kužel je široký 80 stupňů, flexe je možná 100 stupňů vertikálně i horizontálně od podélné osy. Výsledkem je lepší prokreslení detailů zobrazovaných struktur, což umožňuje v konečném důsledku rychlejší průběh operace s minimální krevní ztrátou, ale i snížení únavy očí vzhledem k minimalizaci chvění obrazu. Technologie umožňuje i zobrazení v módu NBI (Narrow Band Imaging). Videoendoskop lze snadno ovládat a vzhledem k rozsahu flexe dobře zobrazit i struktury nepříznivě uložené. Přenos obrazu je zajištěn mixérem obrazu a reprodukce je sledována na 3D monitoru. Nutností jsou samozřejmě 3D brýle, které jsou ale ergonomicky naprosto vyhovující, na dioptrické brýle lze samotná 3D skla nasadit speciálním klipem (vlastní zkušenost). Tento typ zobrazení využíváme u více než poloviny prováděných laparoskopických operací. Z nich dominuje EERP. Systém 3D nám pomáhá lépe odlišit anatomické detaily při preparaci nervově-cévních svazků kolem prostaty a oblasti močové trubice pod prostatou, což je zásadní právě v prevenci komplikací, které tento výkon doprovázejí. Systém 3D je nespornou výhodou i při rekonstrukční fázi operace, tj. sešití (anastomóza) hrdla močového měchýře a močové trubice tak, aby byla obnovena kontinuita močových cest.
ANATOMICKÉ POZNÁMKY
Při RP je nutné respektovat anatomii v pánvi a zejména průběhu nervově-cévních svazků. Neuroanatomické studie parasympatických nervových svazků zodpovědných za erekci prokázaly větší variabilitu v průběhu těchto vláken v oblasti prostaty a jejího okolí, než bylo doposud známo. Kromě hlavních nervověcévních svazků v posterolaterální oblasti prostaty byla nalezena akcesorní nervová vlákna v anterolaterální části povrchu prostaty uvnitř periprostatické fascie. Tyto nálezy vedly k nárůstu snahy o nervy šetřící přístup s cílem významného zlepšení schopnosti zachování erekce pooperačně. Zároveň je ale potřeba respektovat onkologické hledisko a k těmto nervy šetřícím přístupům indikovat onkologicky nízce rizikové pacienty bez erektilní dysfunkce předoperačně.
Nervy šetřící postupy jsou extrafasciální, interfasciální a intrafasciální v závislosti na vztahu roviny disekce k Denonvilliersově a prostatické fascii. Při nesprávné indikaci a provedení mohou vést k vysokému procentu nádorově pozitivních chirurgických okrajů (až 28 %).
Extrafasciální přístup šetří nervově-cévní svazky jen částečně, řez je veden laterálně od prostatické facie a přední části Denonvilliersovy fascie.
Interfasciální přístup šetří kompletně nervově-cévní svazky a disekce je vedena avaskulární rovinou mezi prostatickou fascií a nervově-cévními svazky posterolaterálně.
Intrafasciální přístup – rovina disekce je vedena navnitř prostatické fascie.
Toto „kvantitativní“ šetření nervových vláken je možné doplnit též „kvalitativním“ šetřením díky omezenému užití tepelné energie – tj. koagulace, která může být při dokonalé vizualizaci např. v 3D zobrazení lépe cílená, nebo může být použita bezkauterová technika, tj. selektivní klipování svorkami. Podle novějších zjištění není příčinou dysfunkce jen termické poškození nervových vláken, ale též jejich nepřiměřená trakce při operaci a rozvoj neuropraxie. U některých pacientů najdeme akcesorní pudendální artérii, kterou se snažíme pokud možno šetřit, neboť může potencovat schopnost zachování erekce po operaci (Obr. 1).
POSTUP OPERACE
Na naší klinice jsme provedli v tomto roce pětistou laparoskopickou prostatektomii. Níže popsaný postup reflektuje naše zkušenosti. Operujeme výhradně z extraperitoneálního přístupu, kdy se z incize pod pupkem digitálně pronikne pod přímé břišní svaly a zde tupě prstem disekuje tkáň laterálně a distálně. Zavedeno je pět portů v případě zároveň prováděné pánevní lymfadenektomie, bez ní jsou porty obvykle čtyři. Operační skupinu tvoří dva lidé – operatér stojící zleva od pacienta a asistent stojící zprava. Individuálně je nastavena Trendelenburgova poloha různého stupně. Před výkonem se zavede Foleyův katétr do rekta k provedení vzduchového testu těsnosti rekta po odstranění prostaty z lůžka. Technika operace je descendentní (antegrádní), nejčastěji postupem podle Stolzenburga. Nervy šetřící operaci lze provést bez incize laterální pelvické facie s ponecháním fascie prostaty laterálně od ligamentum puboprostaticum . Většinou je ale incize pelvické fascie laterálně od prostaty prvním krokem, dále následuje vypreparování hrdla močového měchýře a jeho oddělení od prostaty. Po incizi jednoho z listů Denonvilliersovy fascie jsou vypreparovány chámovody a přerušeny, následně disekovány semenné váčky z lůžka za přerušení vezikulárních cév. Dalším krokem je preparace posterolaterálních svazků a jejich resekce nebo oddělení od prostaty (podle indikace k nervy šetřící či nervy nešetřící EERP) descendentně od báze k apexu. Po izolaci plexus Santorini a většinou i incizi puboprostatických ligament je plexus hemostaticky ligován, přerušen, vypreparována uretra a incidována těsně pod apexem. Oddělením apikálních částí svazků od prostaty je dokončena prostatektomie. Test těsnosti rekta spočívá v naplnění rektálního katétru vzduchem stříkačkou a sledování hladiny fyziologického roztoku v lůžku po prostatektomii. Poté je katétr odstraněn. Uretrovezikální anastomóza je šita většinou pokračujícím stehem Monocryl 2-0 (Ethicon) jednouzlovou metodou podle van Velhoevena na cévce 20 CH/10 ml v balónku. V posledních letech používáme též techniku pokračujícího stehu s vláknem V-loc (CovidienTM). Prevezikálně je vždy ponechán silastikový nebo Redonův drén. Sedmý den po operaci je u všech pacientů provedena cystografie. Podle jejího výsledku jsme odstranili nebo ještě ponechali močovou cévku. U pacientů po TURP (transuretrální resekce prostaty) jsme předoperačně zaváděli do močovodů ureterální katétry kvůli modifikovaným anatomickým poměrům po předchozí operaci a tyto byly v průběhu operace extrahovány. Všichni pacienti měli předoperačně připravené střevo Fortransem či klyzmatem, výkon se provádí vždy v antibiotické cloně.
FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ PRŮBĚH OPERACE
Operaci mohou ovlivnit zejména anatomické faktory. Nejčastěji jde o obezitu, tvar a velikost prostaty a prostornost pánve (Obr. 2). V případě užší malé pánve a velké prostaty (nad 100 g) se výkon provádí nejhůře. Samotná velikost prostaty ale není kritériem, které ovlivňuje vhodnost pacienta k EERP. V našem souboru pacientů měla více než jedna pětina operovaných BMI nad 30 (maximální BMI 45!), což může významně ovlivnit průběh zejména kvůli zúženému „pracovnímu“ prostoru. Též předchozí operace někdy vyžadují modifikovaný přístup. Pacienti po předchozí transuretrální reseci prostaty (TURP)mohou mít širší hrdlo močového měchýře, dislokovaná ústí močovodů, proto je lépe si je před vlastní laparoskopií nasondovat ureterálními cévkami nebo stenty. Kvůli následkům operace (zánět, vliv koagulace při TURP) může být horší ohraničení prostaty vůči okolním tkáním (rektu, symfýze). Podobný stav někdy vidíme u pacientů po opakovaných biopsiích prostaty. Zkušenosti máme s mnoha pacienty po předchozí ingvinální hernioplastice, ale též po hemikolektomii, kde je nutné někdy nestandardní umístění portů nebo operační postup.
PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE
Odstranění lipolymfatické tkáně v pánvi je indikováno u pacientů se středně a vysoce rizikovým karcinomem prostaty a je v těchto případech součástí radikální prostatektomie. O stupni rizika se lze orientovat podle různých nomogramů, v praxi jde o pacienty s hladinou PSA (prostatický specifický antigen) nad 10 ng/ml a Glesonovým skóre (tj. stupeň diferenciace nádorových buněk) vyšším než 6. Pokud je splněno alespoň jedno z těchto kritérií, pánevní lymfadenektomie (PLAE) je indikována. Diskutuje se optimální rozsah a technika. Obecně se doporučuje provést standardní a ještě lépe rozšířenou PLAE v rozsahu vnitřních ilických, obturatorních a zevních ilických uzlin po laterální hranici tvořenou genitofemorálním nervem (Obr. 3). V našem souboru pacientů jsme ji provedli u 43 % operovaných. Počet odstraněných uzlin nutně nemusí podat relevantní informaci o tom, zda byl rozsah dostatečný.(6) Extraperitoneální technika může být nevýhodná v případě disekce uzlin na úrovni vasa iliacae communis a též presakrálních uzlin. Tyto skupiny uzlin jsou stávajícím přístupem nedosažitelné a je na zvážení, zda v indikovaných případech s nutnou extenzívní lymfadenektomií nezvolit přístup transperitoneální. Pozitivní uzlinový nález mění terapeutický postup. Komplikací je nejčastěji lymfokéla, která při významné velikosti vyžaduje drenáž, a to punkční nebo laparoskopickou marzupializaci. Při výkonu může dojít též k poranění ilických cév, ale frekvence této komplikace je minimální. KOMPLIKACE
S rostoucím počtem operovaných se příznivě mění perioperační údaje (čas operace, krevní ztráta). EERP provádíme od roku 2008, v tomto roce byla krevní ztráta nad 1000 ml u 53 % pacientů a výkon trval v průměru 265 minut. V roce 2013 byla stejná krevní ztráta u 3 % pacientů a průměrná doba operace 129 minut. (7) Údaje demonstrující lepšící se perioperační charakteristiky v našem souboru prvních 300 operovaných pacientů demonstruje Tab. Potřeba krevní transfúze je na dolní hranici normy udávané v literatuře (3–9,6 %). Již při samotném zavádění portů mohou být poraněné např. epigastrické cévy. Prostata je dobře prokrvený orgán a nejzávažnější krvácení je z oblasti nervově-cévních svazků a nebo plexus Santorini na přední stěně prostaty. Významnou komplikací je poranění stěny rekta (0–6,8 %). Pokud je rozpoznáno peroperačně, lze jej ošetřit dvouvrstvou suturou. Pozdní rozvoj rektoanastomotické píštěle vyžaduje většinou založení kolostomie a odloženou operaci píštěle s uzávěrem stěny hrdla močového měchýře a rekta. Časnější komplikací je únik moče netěsnící vezikouretrální anastomózou. Rizikovými faktory tohoto stavu jsou též obezita, velikost prostaty, typ anastomózy, předchozí operace prostaty, napětí anastomózy a vzdálenost ureterálních ústí od anastomózy. Intervence z těchto důvodů je nutná v 0,9–2,5 %. Zde lze ponechat permanentní močový katétr delší dobu, eventuálně založit epicystostomii ke zlepšení derivace močového měchýře a delší dobu ponechat drén. Do 10. pooperačního dne jsme odstranili katétr u 73 % pacientů. Výslednou kontinenci moče anamnéza urinózní sekrece neovlivňuje, v některých případech jen její časný návrat.(9) Pozdní striktura v místě anastomózy je po LPR (tj. i EERP) méně častá než po otevřené radikální prostatektomii (0,8–6,4 % versus až 16 %). Jednou z příčin je migrace používaných svorek do místa anastomózy. Tuto komplikaci lze vyřešit endoskopicky transuretrální resekcí či incizí fibrózní tkáně.
ONKOLOGICKÉ VÝSLEDKY
Onkologické výsledky jsou hodnoceny v časné fázi zejména podle frekvence pozitivních nádorových okrajů (PNO). Údaj PNO je rizikovým faktorem PSA relapsu a recidivy karcinomu prostaty a jedním z ovlivňujících faktorů je chirurgická technika. Chirurgická zkušenost nutná k redukci PNO se udává počtem 200–250 výkonů v případě laparoskopické prostatektomie, v případě robotické je to 1000–1500 operací. Z lokalizace v oblasti prostaty je riziková z PNO zejména oblast apexu. Jeho konfigurace je variabilní, někdy asymetrická, dále je apex nejhůře dostupná oblast při preparaci, hůře diferencovatelná je zde hranice mezi kapsulou prostaty a posterolaterálními nervově-cévními svazky, které se v indikovaných případech snažíme ušetřit chirurgického zásahu. Další „rizikovou“ oblastí je posterolaterální část prostaty. Zde při šetření svazků dojde často k intraprostatické incizi. Před rozhodnutím jak široce disekovat oblast nervově-cévních svazků vychází operatér z dat biopsie, rektálního vyšetření a endorektálního nálezu na magnetické rezonanci. Podle rozsahu tumoru v této oblasti lze postupovat intra- nebo interfasciálně či extrafasciálně. V hodnocení PNO vycházíme z TNM klasifikace a z údajů, kde byl pozitivní nádorový okraj patologem nalezen – zda ještě uvnitř od pouzdra prostaty (pT2), či vně pouzdra nebo byla-li nalezena infiltrace semenných váčků nádorem (stadium pT3a, resp. pT3b). Analýza 400 prací z let 2002–2010, zahrnující mimo jiné 57 303 pacientů po LRP, udává jejich frekvenci na 20,4 %, u pT2 13 % a pT3 39,7 %.(7) Zejména u stadia pT2 jsou publikované výsledky velmi heterogenní (6,2–27,2 %), diskrepanci lze vysvětlit rozdílnou zkušeností chirurga, výběrem pacientů a různými operačními postupy. V námi hodnoceném souboru (pT2 a pT3) byla frekvence pozitivních nádorových okrajů 16,3 % (u pT2 na hranici 10 %).(7) U některých pacientů s PSM je indikována adjuvantní radioterapie. Podle vlastních zkušeností se to týká pT2 přibližně 28 % pacientů, ve skupině pT3 je to 60 %, z toho ve skupině pT3b s postižením semenných váčků je indikováno k radioterapii téměř 100 % pacientů.
FUNKČNÍ VÝSLEDKY
Hodnocení funkčních výsledků EERP znamená především hodnocení kontinence moče a frekvence erektilní dysfunkce. Funkční výsledky kontinence moče jsou hodnoceny velmi heterogenně. Samotným problémem je již kritérium kontinence. V naprosté většině je za kontinentního považován pacient se spotřebou 0–1 vložka denně. Po LRP je 12měsíční kontinence moče v rozmezí 66–95 %.(11) Lepší výsledky mají pacienti do 60 let věku, zlepšení stavu je možné až do 24 měsíců po výkonu.(11) Výsledky v našem souboru 300 pacientů jsou shodné s těmito publikovanými údaji. Časnou kontinenci moče jsme byli schopni zhodnotit u 282 (94 %) pacientů. Při první kontrole za 6–8 týdnů po operaci 201 (71 %) pacient udával potřebu žádné nebo jedné vložky. Po 6–12 měsících jsme hodnotili kontinenci 229 pacientů, kontinentních při použití téhož kritéria (tj. 0–1 vložka/den) bylo 208 (91 %), zcela bez vložky 162 (71 %).(7) V chirurgické technice jsou udávány různé modifikace, které mohou zlepšit kontinenci moče, zejména v časné fázi (muskulofasciální rekonstrukce, periuretrální suspenze, atermální incize a selektivní ligatura venózního plexu apod.).
Funkční výsledky týkající se erekce je obtížnější hodnotit. Faktory, které ovlivňují hodnocení, jsou věk, předoperační stav erekce, způsob operace – šetření či nešetření v nervově-cévních svazcích s ohledem na předoperační histologický výsledek, motivace pacientů k léčbě erektilní dysfunkce. Po operaci je podle literatury zachována erektilní funkce v širokém intervalu 10–90 %, návrat erektilní funkce je někdy hodnocen též až v intervalu až 440 dní.(8) Takto jsou výsledky velmi heterogenní a je zřejmé, že většina pacientů dosáhne erekce jen s medikamentózní podporou (inhibitory 5-fosfodiesterázy, intrakavernózní injekce prostaglandinu). ZÁVĚR
EERP je méně invazívní chirurgickou technikou a možností léčby indikovaných pacientů s KP. S rozvojem technologií a zobrazení představuje bezpečnou alternativu robotické RP. Frekvence komplikací je ovlivněna zejména zkušeností operatéra, onkologické výsledky zase rizikovými faktory nádoru.
Práce byla podpořena projektem OPPK „Materiálně technická základna pro výzkum v oblasti diagnostiky a léčby civilizačních a onkologických onemocnění a jejich závažných rizik ve VFN v Praze“, reg. Č. CZ.2.16/3.1.00/24012 SPOLUFINANCOVANÝM Z EVROPSKÉHO FONDU PRO REGIONÁLNÍ ROZVOJ.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nemá střet zájmů.
Literatura:
1. HEIDENREICH, A., BASTIAN, PJ., BELLMUNT J., et al. Guidelines on Prostate Cancer (2013 Edition). httpuroweb.org 2. SCHUESSLER, WW., SCHULMAN, P., CLAYMAN, R., KAVOUSSI, L. Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience. Urology, 1997, 50, p. 854–857. 3. GUILLONNEAU, B., VALLANCIEN, G. Laparoscopic radical prostatectomy : the Monsouris experience. J Urol, 2000, 163, p. 418–422.
4. STOLZENBURG, JU., GETTMAN, MT., LIATSIKOS, EN. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy. Berlin-Heidelberg : Springer-Verlag, 2007, p. 195. 5. RASSWEILER, J., SENTKER, L., SEEMENN, O., et al. Laparoscopic radical prostatectomy with the Heilbronn technique: an analysis of the first 180 cases. J Urol, 2001, 160, p. 201–208.
6. BACHMANN, A., RIEKEN, M. Forgive Them for They Know What Not They Do! The Importance of the Extent of Pelvic Lymph Node Dissection at Radical Prostatectomy . Eur Urol, 2014, 66, p. 644–645.
7. NOVÁK, K., MACEK, P., VRANÝ, M., et al. Endoskopická extraperitoneální radikální prostatektomie a její komplikace – vlastní zkušenosti z prvních 300 operací. Ces Urol, 2014, 18, p. 119–127.
8. FICARRA, V., NOVARA, G., ARTIBANI, W., et al. Retropubic, laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy:A systematic Review and cumulative analysis of comparative study. Eur Urol, 2009, 55, p. 1037–1063.
9. TYRITZIS, S., KATAFIGIOTIS, I., CONSTANTINIDES, C. All you need to know about urethrovesical anastomotic urinary leakage following radical prostatectomy. J Urol, 2012, 188, p. 369–376.
10. TEWARI, A., SOORIAKUMARAN, P., BLOCH, D., et al. Positive surgical margin and preoperative complication rates of primary surgical treatments for prostate cancer: A systematic review and meta-analysis comparing retropubic, laparoscopic and robotic prostatectomy. Eur Urol, 2012, 62, p. 1–15.
11. PRABHU V., SIVARAJAN G., TAKSLER G., et al. Long-term continence outcomes in men undergoing radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. Eur Urol, 2014, 65, p. 52–57.
e-mail: slavek.novak@seznam.cz
Tab. Peroperační údaje prvních 300 EERP na Urologické klinice VFN a 1. LF UK
Skupina/počet pacientů A/33 B/34 C/70 D/77 E/83
období 2/2008–8/2009 9/2009–5/2010 6/2010–5/2011 6/2011–5/2012 6/2012–6/2013
doba operace (min) 265 (191–399) 220 (165–310) 200 (100–270) 142 (82–226) 129 (70–230)
krevní ztráta > 1000 ml 19 (53 %) 6(18 %) 3 (4 %) 6 (8 %) 2 (3 %)
transfúze krve 7x (1–7 j.) - - - 1x (6 j.)
operační revize 1x - - - 1x
O autorovi| MUDr. Květoslav Novák, FEBU Univerzita Karlova, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Urologická klinika
Obr. 1 Zachovalá arteria pudenda accesoria vlevo od lůžka po EERP
Obr. 2 Prostata s velkým středním lalokem po oddělení hrdla močového měchýře od báze prostaty
Obr. 3 Stav po pravostranné pánevní standardní lymfadenektomii (viditelné struktury – zevní ilická artérie a žíla, pod nimi obturatorní nerv)