Na našem pracovišti využíváme Systém PeriFlux 5000, což je modulární systém, který umožňuje měření mikrocirkulace prakticky ve všech tkáních organismu. Jedná se o kombinaci měření periferního prokrvení, prstového tlaku, kotníkového tlaku, neinvazivního brachiálního tlaku, parciálního tlaku O2 a CO2. Umožňuje také sledovat reakce na provokaci teplem, léky, polohou či okluzí.
Systém PeriFlux
Součástí přístroje jsou notebook s ovládacím programem pro laserovou dopplerometrii se sondou, dále tlakový modul s manžetou k měření prstového tlaku, modul pro měření TcpO2 a TcpCO2 s O2 sondou, kalibrační pomůcky, plynová láhev ke kalibraci.
V rámci standardní angiologické ambulantní péče jsou sledováni pacienti s ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK), u nichž provádíme LDP a ultrazvukové duplexní sonografické vyšetření cév dolních končetin (DK). Podle výsledku obou těchto vyšetření, klinického lokálního nálezu a celkového stavu pacienta pak lékař stanoví vhodnou terapii. Podle míry postižení pak zvolí léčbu konzervativní (vazodilatační infuze, pravidelné převazy defektů s využitím metod vlhkého hojení, případně v kombinaci s larvoterapií), dále je možnost invazivně radiologická (PTA s eventuálním zavedením stentu) a konečně chirurgické postupy, bypassové operace nebo sympatektomie. V případě selhání všech uvedených postupů přistupujeme k mezioborovému konsiliu (angiolog, chirurg, hematolog) a poté k transplantaci autologních buněk koncentrátu kostní dřeně BMAC (bone marrow aspirate concentrate).
Postup měření
Pacient leží pohodlně na zádech. Pro zachování fyziologického prokrvení periferie je důležitá přiměřená a stálá teplota v místnosti. Končetinu zafixujeme vakuovou dlahou, čímž zabráníme jejímu nežádoucímu pohybu. Před zahájením měření je nutná kalibrace kyslíkového modulu, což trvá 10 minut.
Měření prstového tlaku
Prstový tlak (toe pressure, TP) měříme na palci DK, v případě amputace na 2. prstu. Naložíme tlakovou manžetu vhodné velikosti a na odmaštěnou pokožku nalepíme sondu LDP. Zahřátím kůže na teplotu 44 °C dosáhneme maximálního prokrvení a zachytíme signál mikrocirkulace. Prstový tlak měříme nafouknutím manžety na nulovou hodnotu křivky – hodnota vysoce přesahující hodnotu systolického tlaku (až 240 mmHg) – a při postupném vyfoukávání manžety zachytáváme signál mikrocirkulace. Nižší krevní tlak na prstech u nohy než na kotníku svědčí pro velmi distální uzávěr. Prstový tlak nižší než 30 mmHg svědčí pro závažnou ischemii a zároveň je spojován se špatným hojením ran.
Hodnoty prstového, kotníkového a neinvazivního tlaku na paži jsou důležité pro výpočet tlakového indexu (TBI, ABI), který se používá k hodnocení stavu tepenného řečiště u pacientů s aterosklerózou. Prstové tlaky jsou obzvláště důležité u pacientů, u nichž se zobrazují falešně vysoké kotníkové tlaky způsobené zvápenatěním periferních tepen. Tlak měřený pacientům se sklerotickými cévami na prstech u nohy je spolehlivější než tlak měřený na kotníku. Jestliže nemůže být provedeno měření krevního tlaku na kotníku (rozsáhlé defekty, bércové vředy), využívá se jen měření na prstech nohy.
Měření bazální linie LDP
Sondu LDP přemístíme na bérec proximálně, mimo cévu, v případě defektu 1 cm nad defekt a opět nalepíme na odmaštěnou pokožku. Vyhledáme dostatečný signál. V blízkosti LDP sondy nalepíme O2 čidlo s kontaktní tekutinou. Bazální linie je signál mikrocirkulace získaný bez zahřívání kůže. Měříme po dobu 2 minut. Následně zahájíme zahřívání a po 2 minutách přikládáme O2 sondu. Po dobu 20 minut probíhá paralelně měření zahřívání, které nazýváme provokační test, společně s bazální linií TcpO2 a TcpCO2. Po 20 minutách přikládáme pacientovi O2 masku a za inhalace 5 l/min 100% O2 pokračujeme v měření 10 minut.
Měření kotníkového a kožního perfuzního tlaku (SPP)
Nad sondu LDP přiložíme manžetu tonometru. Postup měření je shodný s měřením prstového tlaku s výjimkou použití manžety větší velikosti. Hodnotu odečteme ze stupnice tonometru po dosažení optimální křivky SPP (skin perfusion pressure). Kompresivní manžetou změříme uzavírací tlak. Je pak kalkulován v poměru k tlaku na paži a dává přesnější informaci o ABI indexu než dopplerovské měření průtoku za kotníkem, které je zkresleno mediokalcinózou u pacientů s diabetem mellitem.
Provokační testy
Provokační testy slouží k průkazu odpovědi periferního arteriálního systému na vazodilatační podněty. Lokální hypertermie je prováděna zahříváním kůže sondou, kdy dochází k vyvolání lokální termické vazodilatace. Měření transkutánního parciálního tlaku O2 probíhá současně s hypertermií. Měření začíná vyšetřením bez inhalace O2 (15–20 minut), poté následuje inhalace O2 maskou po dobu 10 minut. Pak se změří odpověď tkáně na inhalační podněty O2, a to stanovením TcpO2 a TcpCO2 v končetině nad místem defektu. Měření je ovlivněno lokálním metabolickým procesem a schopností krevní perfuze zbavovat se oxidu uhličitého. Kompletní záznam měření vyhodnotí lékař a vytiskne závěrečnou zprávu. LDP před lumbální sympatektomií
V takových případech se nejdříve provede základní vstupní LDP vyšetření. Ve druhé fázi spolupracujeme s anesteziologem, který zavede svodnou anestezii. Jedná se o proces, který dočasně imituje stav po lumbální sympatektomii. Po nastoupení plného účinku anestetika provádíme druhé kompletní měření LDP. Po vyhodnocení lékař stanoví efekt případné sympatektomie.
Využití laserové dopplerometrie ve specializovaných odborech
• Angiologie – před a po invazivních výkonech na periférním bércovém řečišti,
– před, během a po léčbě kmenovými buňkami nebo autologními destičkami pro kožní defekty,
– při výběru vhodných pacientů k léčbě vazodilatačními infuzemi.
• Cévní chirurgie – pro zjištění stavu mikrocirkulace před našitím bypassu,
– pro stanovení výšky cévní rekonstrukce, – umožňuje kontrolu po cévních rekonstrukcích,
– stanovení výšky amputace,
– indikace lumbální sympatektomie.
• Podologie
– kontrola mikrocirkulace u chronických defektů,
– predikce přihojení transplantátů mashované autologní i umělé kůže,
– výběr vhodných pacientů k léčbě hyperbaroxií,
– predikce zhojení.
• Medicína popáleninových stavů
– před našitím kožních transplantátů,
– účinnost léčby popálenin pomocí dermoepidermální autotransplantace s aplikací autologního trombinu.
Závěr
Pomocí metody laserové dopplerometrie se zjišťují další rezervy onemocnění ICHDK. Choroba nemusí být řešena radikálně (amputace), pacient má šanci využít další léčebné metody na zlepšení své nemoci. Lékař může díky LDP také sledovat změny mikrocirkulace po již nasazené terapii (aplikace BMSC či hyperbaroxie). Tato metoda je přínosem nejen v angiologii, ale i v jiných oborech medicíny.
Tab. 1 Hodnoty TP, LDP, TcpO2
TP (toe pressure) LDP (PU, unite) perfusion TcpO2
> 30 mm/Hg
– defektu 85% možnost zhojení Normál > 4O PU > 4O Normál mm/Hg
Do 15 mm/Hg
– vyléčení 8%, nepravděpodobné Střední 30–40 ischemie PU Mírná 20–ischemie 40
Těžká ischemie Těžká ischemie
< 30 PU < 20
O autorovi| Literatura u autorů Mgr. Mária Šamajová, Bc. Jana Dudíková, Dis., Pavlína Kusinová, MUDr. Václav Procházka, Ph. D., FN Ostrava, Oddělení Intervenční neuroradiologie a angiologie, Radiodiagnostický ústav, maria.samajova@fno.cz
Systém PeriFlux 5000 pro LDP
Vakuová dlaha s pumpou
Provokační test – inhalace O2
Měření kožního perfuzního tlaku a uzavíracího tlaku k výpočtu ABI