I přes stoupající incidenci mortalita karcinomu prsu klesá. Důvodem je zavedení mamografického screeningu a také účinná systémová neoadjuvantní a adjuvantní hormonoterapie, chemoterapie i cílená léčba. O léčebném plánu v každém individuálním případě rozhoduje multidisciplinární tým. „Snažíme se, aby léčba probíhala v rámci onkologických týmů, ale také o to, abychom mohli dohlédnout i na vzdálenější místa, kde se onkologická léčba poskytuje. I z tohoto důvodu onkologická společnost pravidelně aktualizuje standardy onkologické léčby. Snažíme se také o predikce z dat národního onkologického registru, která nám pomáhají mapovat a plánovat poskytování onkologické péče do budoucna,“ shrnula činnost České onkologické společnosti členka jejího výboru doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., z Onkologické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy.
Adjuvantní léčba snižuje riziko relapsu a zvyšuje přežití
Adjuvantní léčba zhoubného nádoru prsu následuje po chirurgickém odstranění nádoru. Čím větší a méně diferencovaný (nezralejší) je nádor, tím větší je pravděpodobnost, že dojde k rozšíření nádorových buněk krevní či lymfatickou cestou do celého těla a založení mikrometastáz. Ty jsou běžnými vyšetřovacími metodami nezjistitelné. Cílem systémové adjuvantní léčby je zničit možná ložiska včas, a tím zlepšit prognózu pacientky. Doporučený postup má svá přesná pravidla, která vznikla na základě výsledku mnoha klinických studií a pravidelně se aktualizují v souladu s novými poznatky.
Jednou z možností adjuvantní léčby je chemoterapie, pro jejíž vyšší účinnost jsou cytostatika podávána v kombinaci dvou až tří účinných látek. Konkrétní látky a počet cyklů podávání se volí podle typu a rozsahu nádoru. Chemoterapie je doporučována hlavně u žen, u kterých nádor nemá prokázanou přítomnost steroidních receptorů (míst, kde se vážou ženské pohlavní hormony, jež mohou působit jako růstové faktory pro nádorové buňky). Pacientkám, u nichž byla jejich přítomnost prokázána, je chemoterapie doporučována tehdy, když onemocnění postihuje podpažní uzliny nebo má jiné rizikové faktory (jedná se o nádor vyššího gradu, nádor šířící se do krevních nebo mízních cév, nádor HER2 pozitivní). Pro ženy pokročilého věku se závažnými přidruženými nemocemi je nutné pečlivě zvážit přínos a rizika chemoterapie.
Pro pacientky s HER2 pozitivním karcinomem prsu je zlatým standardem léčby chemoterapie kombinovaná s podáváním trastuzumabu po dobu jednoho roku. Jeho přidání podle studií snížilo riziko relapsu a zvýšilo šanci na přežití pacientek s tímto agresivním typem onemocnění.
Neoadjuvance zlepšuje šanci pacientky na vyléčení
Rozšíření neoadjuvantní terapie znamená vyšší procento šetrných chirurgických výkonů, které jsou spojeny s lepší kvalitou života. Doc. Tesařová podotýká, že významným trendem chirurgických přístupů je i snížení radikality a invazivity zákroku, jehož příkladem je odstraňování sentinelové uzliny u klinicky a ultrazvukově negativních axilárních uzlin. Podle oxfordské analýzy se však i přežití pacientek s pokročilým nádorem za poslední dvě dekády zdvojnásobilo.
Důležitým faktorem, který pomáhá určit prognózu pacientky po ukončení systémové neoadjuvantní léčby, je dosažení patologické kompletní odpovědi (pCR). Patologická kompletní odpověď definovaná jako nepřítomnost invazivních a in situ reziduí v prsu a uzlinách je podle několika metaanlýz (např. von Minckwitz. J Clin Oncol 30:1796-1804, 2012) nejvhodnějším nástrojem pro odlišení pacientek s příznivou a nepříznivou prognózou. U HER2 pozitivního onemocnění zdvojnásobilo přidání trastuzumabu počet patologických kompletních odpovědí oproti chemoterapii. Duální blokáda HER2 receptoru kombinací pertuzumab a trastuzumab dále navyšuje četnost pCR. Právě pacientky, které patologické kompletní odpovědi (ypT0 ypN0) dosáhnou, mají nižší riziko relapsu.
U části nemocných jde díky moderní léčbě o chronicky léčitelné onemocnění s dobrou kvalitou života. Rostoucí poznání mechanismů procesu kancerogeneze, rezistence k léčbě a nacházení nových účinných látek přináší naději, že se šance nemocných na účinnou terapii ještě zlepší.
Individualizace léčby
Systémová léčba karcinomu prsu zaznamenala v posledních desetiletích obrovský rozvoj. „Velký přínos jak v paliativní, tak v adjuvantní léčbě karcinomu prsu představovalo zavedení taxanů (paclitaxelu a docetaxelu) již v 90. letech a jejich lépe tolerované varianty nab-paclitaxelu v poslední době. Nové léky se díky systému klinického zkoušení nejprve objevují v léčbě metastatického onemocnění. Hlavním cílem léčby metastatického onemocnění je prodloužení života pacientek, kontrola progrese onemocnění, zlepšení symptomů nemoci a kvality života. Cílem léčby časného karcinomu prsu je vyléčení pacientky a zabránění vzniku relapsu.
Karcinom prsu je na základě molekulárně biologického vyšetření skupina různých nádorů s různou genezí, různou růstovou aktivitou, citlivostí k léčbě a také prognózou. Právě možnost přesného rozpoznání jednotlivých typů nádoru (luminal A, luminal B, HER2+, normal-like, basal-like) povede pravděpodobně k větší individualizaci léčby,“ domnívá se onkoložka Tesařová s tím, že karcinom prsu je systémové onemocnění, které zakládá vzdálené metastázy často dříve, než je diagnostikován primární nádor. Například overexprese HER2 u karcinomu prsu v minulosti představovala jednoznačný negativní prognostický faktor, kdy pacientky s tímto typem onemocnění umíraly dříve. Po zavedení léčby trastuzumabem, a nyní i kombinací pertuzumab a trastuzumab, je naopak tento typ nádoru spojován s lepší prognózou právě díky využívání cílené léčby, která účinněji blokuje HER2 receptor a na něm závislou signalizaci. Proto je v případě karcinomu prsu účinná a cílená systémová léčba tak významná.