Klientka XY, 58 let, invalidní důchodce, opakovaně hospitalizovaná na našem oddělení. Základní diagnóza: arterioskleróza cév DKK, stp. bypassu PDK 2013, stp. amputaci LDK 2013, stp. amputaci PDK 2014, stp. reamputaci PDK 2014. Poslední hospitalizace květen až srpen 2015. Plánovaně byla provedena extrakce cévní protézy pro dlouhodobý infekt nezvládnutelný konzervativní terapií. Již bezprostřední pooperační průběh hojení defektu naznačil dlouhodobější léčbu.
Léčba chronické rány
V rámci intenzivní lokální terapie jsme pravidelně prováděli débridement rány, kdy jsme odstranili nekrotické části tkání v takovém rozsahu, aby došlo k odkrytí zdravé tkáně na spodině rány s následnou podporou hojení rány. V počáteční fázi hojení jsme zvolili šetrný débridement metodou wet to dry, která využívá k odstranění nekróz vlhké gázové krytí namočené v oplachovém antiseptickém roztoku. Na našem oddělení k oplachům využíváme roztok Prontosan. Dále používáme vlhkou terapii firmy Lohmann Rauscher s využitím veškeré nabízené škály prostředků řady Suprasorb. K odstranění odumřelé tkáně jsme použili Suprasorb G v kombinaci se Suprasorb A + Ag (alginátové krytí se stříbrem). Přesto došlo k prořezání situačních stehů a následné dehiscenci pahýlu.
Léčba byla komplikována záchytem gramnegativních bakterií produkujících beta-laktamázy ESBL (extended spectrum-beta-lactamases). Dle standardu hygienického režimu při výskytu rezistentních bakteriálních kmenů jsme provedli izolaci klientky a zajistili veškerá bariérová opatření. Přestože klientka byla po vysokých amputacích obou dolních končetin, měla minimální deficit soběstačnosti, byla schopna samostatného přesunu na vozík i zpět na lůžko. Celkový stav klientky byl v negativním smyslu ovlivněn množstvím systémových faktorů v rámci několika přidružených onemocnění, zejména dlouhodobým užíváním návykových látek při léčbě fantomových bolestí, silným nikotinismem, dlouhodobou antikoagulační léčbou, hypoproteinemií, hypoalbuminemií, nízkou tělesnou hmotností a v neposlední řadě také psychickou dysbalancí.
Vzhledem k nelepšení celkového stavu rány jsme provedli nekrektomii pahýlu i defektu v třísle v celkové anestezii. Bezprostřední pooperační hojení nesplnilo naše očekávání, pahýl byl i nadále povleklý, s hnisavou sekrecí, i přes použití vlhké terapie nedocházelo k celkovému zlepšení. Zajistili jsme centrální žílu, klientka tolerovala kompletní parenterální výživu v kombinaci s doplněním stravy o Nutridrinky (2 ks/den).
Nečekaná pomoc
Celkový průběh léčení chronického defektu nám komplikovala loňská vlna veder a bohužel také nedodržování klidového režimu u jinak v podstatě soběstačné klientky. Její časté vyjížďky v areálu nemocnice z důvodu nikotinismu způsobily spontánní nakladení nesterilních larev do nezhojeného defektu. Při jednom z převazů byl defekt poset desítkami larev. Vzorek larvy jsme poslali na parazitologické vyšetření, kde bylo potvrzeno, že se jedná o larvy bzučivky zelené, tedy stejný druh, který se běžně využívá k larvální terapii. Jisté zkušenosti jsme měli i na našem oddělení a tuto vzniklou situaci jsme se rozhodli využít.
Trávicí enzymy bzučivky zkapalňují nekrotickou tkáň, která se společné s bakteriemi stává pro larvy potravou a zdrojem energie. Larvy jsou schopné zlikvidovat i rezistentní kmeny MRSA, jejich pohyb a migrace zlepšují prokrvení a stimulují tvorbu granulační tkáně. Klientka s ponecháním larev souhlasila a podepsala písemný souhlas. Larvy na ni nepůsobily negativně a bezprostředně po nakladení se celkový stav rány zlepšil, viděli jsme náznaky granulace, nekrotické zůstávaly převážně okraje rány.
V dalších týdnech se však celkový stav klientky rapidně zhoršil. Nakonec zemřela v septickém stavu na celkové vyčerpání organismu.
Závěr
Larvální terapie je moderní účinná metoda, k níž je však vhodné přistupovat v ranější fázi nehojící se rány. V našem případě byly larvy nakladeny spontánně, bohužel klimatické podmínky neovlivní ani medicína. Larvy nebyly vypěstovány ve sterilních podmínkách, což byl zajisté jeden z důvodů neúspěchu. Dalším, významnějším faktorem byl celkově neuspokojivý stav klientky, řada přidružených onemocnění, vyčerpaný organismus a znatelná podvýživa.
O autorovi| Bc.et Bc. Jarmila Čípová, Slezská nemocnice v Opavě, chirurgické oddělení, r.o.x.y@seznam.cz
Léčba chronické rány larvoterapií
Nekróza pahýlu po dvou dnech osazení larvami
Nekróza pahýlu po čtyřech dnech osazení larvami