Klíčová slova
chronická rána • léčba • historie • moderní léčba • pohled do budoucna
Obr. 1 - Prostředky rostlinného původu - kůra, listí stromů (převzato z(9))
V posledních třech desetiletích je stále více pozornosti věnováno problematice hojení chronických ran.
Rozšířily se vědomosti o procesu hojení a zvýšily se znalosti o nových léčebných prostředcích a metodách ošetřování ran všeho druhu. Je však třeba podotknout, že léčba chronických ran je tak stará jako lidstvo samé.
Zkušenosti spojené s hojením ran se předávaly ústní a písemnou formou několik tisíc let. Již odedávna se používaly prostředky a způsoby léčby povzbuzující hojení ran. Léčba vždy vycházela ze znalostí a názorů té či oné doby a závisela na úrovni technologického rozvoje. Proto stojí za pozornost ohlédnout se zpět do historie, jaké prostředky v léčbě ran se v jednotlivých údobích používaly.
Historické léčebné prostředky
Prehistorický léčitel používal k ošetřování rány prostředky, které byly běžně dostupné, nejčastěji rostlinného původu, např. listí a kůru stromů, lišejníky, dále bláto a jiné (Obr. 1). Jako tlakový obvaz sloužily provázky stočené z hlohu, kterými se snižovala sekrece z rány a stavělo krvácení.
Časné civilizace starodávného Egypta používaly k lokálnímu ošetřování ran zvířecí trus, med a pryskyřice, které měly současně hemostatický účinek, kadidlo a myrhu jako deodorans a konečně antibakteriálně působící rtuť. K čištění rány byla nejvhodnějším prostředkem voda a mléko (Obr. 2).
Obr. 2 - Voda a mléko k čištění ran
Lékaři starého Egypta již znali přednosti vlhkých prostředků u znečištěných a infikovaných ran.
Ke krytí rány se používaly plátěné obvazy máčené v kozím mléce, fixace rány se prováděla klihovým obvazem (obdoba dnešního zinkoklihu) a plátěným obvazem impregnovaným pastou z ječné mouky, smetany, medu a podobných substancí. Detailní záznamy, popisující složitou praktiku ošetřování, se dochovaly v papyru Edwina Smithe.
Obr. 3 - Léčba magickými a rituálními prvky (převzato z(19))
Zvláště zajímavý byl způsob ošetřování ran přiložením kousku „čerstvého masa“. Přiložený obvaz měl vyvolat aktivní hnisání. Proto se lékaři tehdejší doby, řízení teorií „pus bonum et laudabile“, snažili urychlit hojivý proces stimulací hnisání.
Zdá se, že tento obvaz měl určitý racionálně empirický základ, neboť krev z čerstvého masa je v podstatě cizorodou bílkovinou, která působí formou popudové léčby, ránu udržuje vlhkou a současně ji chrání před mechanickými traumaty.
Léčba současně obsahovala rituální prvky prováděné léčiteli a byla směsicí náboženských, medicínských a magických praktik (Obr. 3).
Obr. 4 - Hippokrates 460-377 př. n. l. (převzato z(19))
Řecká civilizace rozvinula některé z předcházejících léčebných metod. Medicínské znalosti značně rozšířil zejména známý řecký lékař Hippokrates (460-377 př. n. l.), který stanovil přesná pravidla léčby ran (Obr. 4).
Zastával šetrnější metody ošetřování ran, prosazoval vlhký způsob ošetřování a kladl důraz na čištění rány, k čemuž se používala hlavně teplá voda, ocet a víno.
Obr. 5 - Římský lékař Galén (převzato z(19))
Silný vliv na léčbu ran mělo dále učení Galénovo (130-200 n. l.) (Obr. 5), které se opíralo o teorii, že tvorba hnisu je podstatná pro průběh hojení.
Proto se do ran, které nejevily známky supurace, aplikovaly cizí látky ve snaze stimulovat tvorbu hnisu. Rána se traumatizovala žhavým železem a rozpáleným olejem (Obr. 6). Ke krytí ran se používala pšeničná mouka a mořské houby nasáklé olejem či vínem.
V dalším období, po pádu říše římské, kdy lékařství ovládli Arabové, se začaly v léčbě ran používat nové léky jako např. terpentýn, ještěrčí trus, holubí krev, rány se pokrývaly šalvějí a různými mastmi.
Středověká medicína byla pokračováním učení Řeků, Římanů, zejména Galéna, který byl známým lékařem římských atletů a gladiátorů a uznávaný v celém civilizovaném světě.
Byl však stále ještě zastáncem způsobů ošetřování ran, které podporovaly hnisání. V období renesance (11.-13. stol.) byla zaměněna teorie o dobrém a chvályhodném hnisání za názor o udržení rány čisté.
Obr. 6 - Žhavé železo k traumatizaci rány; Obr. 7 - Paracelsus (převzato z(19))
Začaly se používat čisté obvazy a jednoduché bylinné balzámy a masti, které byly upřednostněny před agresivními metodami využívajícími vařící olej, žhavé železo apod.. V té době scholastické medicínské školy přebírají bohaté zkušenosti západních zemí.
Byla již známa protektivní funkce exsudátu rány, proto také Paracelsus (1493-1541 n. l.) prosazoval názor, že při ošetřování rány by neměla být narušena přirozená sekrece rány (Obr. 7). K léčbě ran byly - mimo jiné - doporučovány koupele v minerálních vodách a byl preferován způsob vlhkého ošetřování ran.
V 16. a 17. stol. nebyl zaznamenán významnější pokrok v léčbě chronických ran. Při jejich ošetřování se používaly masti a různé prostředky, často pochybného charakteru, obvazový materiál skýtalo plátno nebo staré a vyprané šatstvo (Obr. 8 a 9).
Obr. 8 - Různé masti a prostředky používané v 16. a 17. stol.; Obr. 9 - Bylinné masti a balzámy (převzato z(19))
V 19. stol. se v ošetřování ran objevily nové prostředky, z nichž mnohé byly extrémně bolestivé a vysoce toxické. Také se začala používat některá antiseptika jako např. sloučeniny dusičnanu stříbrného. V roce 1876 byl poprvé použit při ošetřování ran antiseptický kryt vytvořený z bavlny napuštěné jodoformem.
Velké změny v ošetřování ran přinesla průmyslová revoluce a mechanizace textilního průmyslu. Na trhu se objevilo velké množství laciného materiálu k výrobě obvazů. Hlavním obvazovým materiálem byla gáza a cupanina, jako krycí i obvazový materiál se začala používat bavlna a vlna.
Ve stejné době začala epocha zvýšeného používání antiseptik - éra Semmelweisse (1847), Louise Pasteura (1860) a Listera (1867), která představovala dramatický zlom v přístupu k ošetřování a hojení rány. Jako antiseptické prostředky byly používány karbol, fenol, jód, chlór.
Z té doby pochází také známý antiseptický roztok Eusol, který se těšil velké popularitě až do roku 1985. I když měli zastánci antiseptických principů při ošetřování ran řadu odpůrců, je nutno zdůraznit, že používání antiseptik před érou antibiotik bylo úspěšným krokem v léčbě infikovaných ran.
Další pokrok ve vývoji obvazů byl zaznamenán v době 1. světové války, kdy byl vyvinut „tyl gras“ - gázový obvaz napuštěný parafínem, který byl prvním představitelem nízkoadherentních obvazů (Obr. 10). K lokálnímu ošetřování ran se používaly převážně masti a obklady.
Obr. 10 - Mastný tyl (z fotoarchívu autorky); Obr. 11 - Klasická terapie - ošetřování rány mastmi (z fotoarchívu autorky)
Mnohé z nich se používají dodnes a patří k tzv. klasické léčbě chronických ran: např. borová mast, borargentová mast, kafrová mast, Majewského mast (se žlutým precipitátem), UC 7 mast (obsahuje peruánský balzám a carbo animalis), obklady z calcariae, z borové vody, z persterilu, z chloraminu a jiné (Obr. 11).
Prudký rozvoj prostředků k ošetřování ran nastal v 70. letech, kdy byla na základě experimentálních studií vyvinuta řada produktů označovaných názvem „moderní“ krytí, jejichž účinek byl zaměřen na vytvoření vlhkého prostředí v průběhu hojení ran. První důkazy o redukci času při hojení ran ve vlhkém prostředí byly publikovány v práci Giljeho z roku 1948.
Další experimentální práce Wintera z r. 1962 potvrdily, že hojení ran ve vlhkém prostředí probíhá podstatně rychleji než v suchých podmínkách. K prvním krytím tohoto typu patřily hydrokoloidy, které se setkaly s úspěchem při hojení ran včetně bércových vředů v r. 1973.
Po nich v 80. letech vstoupily do ošetřování ran alginátové přípravky, pěnová krytí, v 90. letech krytí hydrogelová a další. Rozvoj výroby nových ranných prostředků a obvazového materiálu souvisel s novým pohledem na hojení ran, který se v posledních třiceti letech výrazně změnil.
Prohloubily se znalosti o morfologických a biochemických pochodech při hojení ran, fyziologie rány je studována na molekulární úrovni. Jsou poznávány složité regulační mechanismy hojení, vztahy mezi jednotlivými buňkami a růstovými faktory účastnícími se při hojení, které probíhá ve třech fázích.
V současné době rozvíjející se farmaceutický průmysl přinesl na trh stovky nejmodernějších krytí vhodných ke konzervativnímu ošetřování ran. Rychlý rozvoj prostředků moderního krytí vedl k tomu, že tato krytí, spojená se zcela odlišným způsobem ošetřování, postupně nahrazují dosud používané prostředky při „klasické“ terapii, z nichž mnohé mají značný senzibilizační potenciál.
Moderní krytí
„Moderní“ krycí prostředky v současné době používané k ošetřování ran mají různou konzistenci, různé materiálové složení a z toho rezultující odlišný účinek. Jejich aplikace předpokládá znalosti o jejich působení a stejně tak vědomosti o fázovém hojení ran. Podle materiálového složení a účinku lze moderní krycí prostředky rozdělit do několika skupin:
Obr. 12 - Hydrokoloidní krytí (z fotoarchívu autorky)
Hydrokoloidní krytí
Hydrokoloidní krytí jsou okluzívní dvojvrstevná krytí. Zevní vrstvu tvoří pěnová, pro vodu nepropustná polyuretanová hmota. Vnitřní - absorpční vrstva obsahuje hydrokoloidní polymerový komplex želatiny, pektinu a karboxymetylcelulózy. Hydrokoloidní partikule reagují se sekretem rány a vytváří tak gelovou hmotu, která zajišťuje příznivé klima pro hojení rány s vlhkostí kolem 90 % a požadovanou teplotu (Obr. 12).
Hydropolymerová krytí
Hydropolymerová krytí jsou další formou obvazů, které podporují vlhký způsob hojení a splňují většinu požadavků kladených na ideální krytí. Hydropolymery jsou buď nepartikulované polymery, nebo mixtury polymerů s hydrofilním účinkem, nejvíce se podobající hydrokoloidům.
Obr. 13 - Pěnové krytí (z fotoarchívu autorky)
Pěnová polyuretanová krytí
Pěnová polyuretanová krytí jsou jednoduchá nebo vícevrstevná krytí vyráběná z měkkých polyuretanových materiálů propustných pro vodní páry a plyny. Jsou to hydrofilní prostředky, které podle druhu výrobku mají různou drenážní schopnost a absorpční kapacitu.
Optimální poměr mezi absorpcí a redukcí přebytečného sekretu udržuje ránu přiměřeně vlhkou. Společně s exsudátem jsou pojímány baktérie a tím se pěnové obvazy podílí na čištění rány (Obr. 13).
Hydroaktivní krytí
Hydroaktivní krytí jsou polopropustné neadherentní obvazy, sestávající z pěnové polyuretanové hmoty se zakomponovanými gelovými superabsorbéry. Toto strukturální uspořádání umožňuje selektivní absorpci velkého množství exsudátu, který současně chrání ránu před vyschnutím.
Hydrogelová krytí
Hydrogely patří mezi hydrofilní prostředky, které jsou na jedné straně schopny rehydratovat suchou tkáň a na druhé straně absorbovat sekret exsudativních ran. Hydrogely sestávají z polymerů nebo kopolymerů s vysokým obsahem vody. Jsou vyráběny ve formě kompaktní a amorfní (Obr. 14, 15).
Obr. 14 - Hydrogelové krytí kompaktní (z fotoarchívu autorky); Obr. 15 - Aplikace amorfního gelu (z fotoarchívu autorky)
Mokré interaktivní krytí
Moderní mokré krytí - TenderWet, reprezentované polyakrylátovým polštářkem v polypropylenové nepřilnavé síťce se superabsorpčním jádrem aktivovaným Ringerovým roztokem, je klasickým představitelem bioaktivní terapie, která spočívá v kombinaci účinného mokrého obvazu s absorpční složkou.
Ringerův roztok je průběžně uvolňován do rány, aktivně změkčuje a rozpouští nekrózy a současně absorbuje zbytky odumřelých buněk, uvolněný detritus a choroboplodné zárodky (osmolytický débridement).
Alginátová krytí
Alginátová krytí, která se vyrábějí z mořských řas, se vyznačují značnou absorpční schopností, a proto se používají k ošetřování ran se silnou sekrecí. Při kontaktu se sekretem rány se mění v nedráždivou a nepřilnavou gelovou hmotu připomínající vodní řasy. Se sekretem rány jsou pohlcovány i choroboplodné zárodky.
Absorpční krytí
Absorpční krytí jsou vyráběna z netkaného materiálu viskózového, bavlněného nebo polyesterového s vysokou absorpční schopností. Vzhledem k výrazné sací kapacitě mají široké spektrum použití. Používají se buď jako primární, nebo sekundární krytí.
Obr. 16 - Absorpční krytí s aktivním uhlím (z fotoarchívu autorky)
Absorpční krytí s aktivním uhlím
Základem těchto obvazů je jemná nedráždivá pletenina z viskózy nebo porézního nylonu, nasycená aktivním uhlím, někdy vícevrstevná, jindy uložená v polyamidové síťce. Kromě sekretu rány pohlcují i baktérie, ránu čistí a redukují nepříjemný zápach (Obr. 16).
Krytí z hydrovláken
Krytí z hydrovláken patří k novým formám krycích prostředků určených k ošetřování silně secernujících ran. Hydrovlákna jsou vyrobena ze 100% hydrokoloidu - karboxy metylcelulózy, který se spřádá do dutých vláken, z nichž se připravuje měkký, rounu podobný polštářek.
Hydrovlákna se při kontaktu s exsudátem mění ze suché formy na kompaktní gel, který vytváří ideálně vlhké prostředí pro hojení. Vzhledem ke strukturálnímu uspořádání mají enormně vysokou absorpční kapacitu.
Krytí ze síťových materiálů
Síťová krytí jsou tkaniny s většími či menšími oky z bavlněného materiálu, viskózy nebo polyesterových vláken. Textilní materiály jsou impregnovány nedráždivými masťovými základy s neutrálním účinkem na kůži a mnohé z nich jsou doplněny účinnými látkami, které jim dodávají aditivní vlastnosti.
Transparentní polyuretanová krytí
Tato krytí jsou vyrobena z jemného transparentního polyuretanu, na jedné straně jsou opatřena adhezívním akrylátem, se samolepící schopností. Udržují vlhké prostředí rány a tvoří bariéru proti bakteriální kontaminaci.
Enzymatické prostředky
Tyto léčivé prostředky obsahují hydrolytické enzymy, které nahrazují nedostatek vlastních enzymů zapojených do procesu hojení. Jejich působením se štěpí narušený tkáňový kolagen, fibrin, rozkládá se dezoxyribonukleová kyselina z jader poškozených buněk, a tím se docílí bezbolestného vyčištění rány (enzymatický débridement).
Antibakteriální a antiseptické prostředky
K moderním antibakteriálním a antiseptickým prostředkům patří takové, které mají baktericidní nebo bakteriostatický účinek a jejichž schopnost vyvolat alergickou reakci je minimální.
Prostředky s kyselinou hyaluronovou
Aplikací přípravků s kyselinou hyaluronovou lze nahradit přirozený deficit kyseliny hyaluronové. Kyselina hyaluronová je důležitou komponentou kůže, zejména extracelulární matrix. Sehrává významnou roli při regeneraci tkání, aktivuje buňky, které se zúčastňují procesu regenerace.
Kromě základních uvedených forem krytí a léčebných prostředků používaných k ošetřování chronických ran existují krytí kombinovaná, složená ze dvou i více komponent, jejichž účinky se vzájemně kombinují.
Při výběru krycích prostředků se vychází z jejich léčebného účinku daného materiálovým složením, z fáze hojení bércového vředu a intenzity sekrece.
Volba krycích prostředků musí směřovat k vytvoření fyziologického prostředí, ve kterém se rozvíjejí reparační pochody.
Jsou-li tyto prostředky správně indikovány a používány, zkrátí nejen dobu hojení, ale také sníží počet nezhojitelných defektů, počet převazů a náklady, které jsou s léčbou spojeny.
Nejnovější prostředky a metody ošetřování ran
Růstové faktory
Růstové faktory hrají důležitou úlohu ve všech fázích hojení, neboť aktivují migraci, proliferaci a diferenciaci buněk zapojených do procesu hojení, regulují syntézu a degradaci extracelulární matrix. Je prokázáno, že u chronických ran je snížena hladina růstových faktorů, což nepříznivě ovlivňuje jejich hojení.
Za významný růstový faktor ve všech fázích hojení je považován zejména PDGF (destičkami derivovaný růstový faktor). Jiným růstovým faktorem, který se používá v léčbě infikovaných, zejména diabetických ran je GM-CSF (granulocytární a monocytární kolonie stimulující faktor). Růstové faktory se používají v léčbě chronických ran samostatně nebo v kombinaci s jinými prostředky.
Inhibitory proteolytických enzymů
Strategie vývoje nových léčebných prostředků se mimo jiné zaměřují na přípravky obsahující proteinázové inhibitory. Je zjištěno, že porucha rovnováhy mezi proteolytickými enzymy a jejich inhibitory je jedním z významných faktorů, které nepříznivě zasahují do procesu hojení.
K proteolytickým enzymům, jejichž aktivita je u chronických ran zvýšená, patří proteináza, která vzniká v důsledku nadměrné exprese metaloproteinázové matrix. Matrix metaloproteinázové enzymy poškozují extracelulární proteinovou matrix a růstové faktory.
Přípravky obsahující inhibitory proteolytických enzymů vychytávají, a tím inaktivují proteázy a současně váží a před dalším poškozením chrání růstové faktory.
Kmenové buňky
V současné době se objevují zprávy od zahraničních autorů o prvních zkušenostech s úspěšnou léčbou chronických, zvláště nehojivých ran kmenovými buňkami kostní dřeně. Tyto buňky mají schopnost diferencovat se v různé tkáně - endotelium, játra, svaly, kosti a kůži.
Somatické buňky kostní dřeně se uplatňují při hojení ran jako zdroj zánětlivých buněk, které secernují růstové faktory potřebné k hojení, jako zdroj mezenchymálních buněk, které se podílejí na buněčné tvorbě škáry a konečně jako zdroj multipotentních buněk, podílejících se na tvorbě dalších buněk kůže.
První zkušenosti s aplikací autologních buněk kostní dřeně v léčbě chronických ran potvrzují, že tato léčebná metoda stimuluje hojivý proces a současně řeší i problém etický ve srovnání s použitím buněk embryonálních.
Biologická krytí epidermální, dermální a dermo-epidermální
Biologické kožní náhrady jsou velmi sofistikované preparáty napodobující lidskou kůži, které mají komponentu epidermální, dermální a dermo-epidermální. Trvalá kožní náhrada je dlouhodobě snem všech, kdo se péčí o rány zabývají. Vážnou překážkou je rejekce cizorodých proteinů či buněk imunitního systému příjemce.
Obr. 17 - Kultivace keratinocytů na síťce (z fotoarchívu autorky); Obr. 18 - Aplikace keratinocytů se síťkou na ránu (z fotoarchívu autorky); Obr. 19 - Rána krytá umělou kůží „Integra“ (foto z archívu Kliniky popálenin a rekonstrukční chirurgie, autorka MUDr. Koudelková)
Biologická krytí epidermální, reprezentována především kultivovanými alogenními, vzácněji autologními keratinocyty, mohou být použita v řadě případů špatně se hojících chronických ran tam, kde předcházející léčba byla neúspěšná. Kultivované kryoprezervované nebo lyofilizované aloštěpy skýtají určitou výhodu před autologními keratinocyty, neboť mohou být bezprostředně použity ke krytí rány.
Kultivované keratinocyty uvolňují růstové faktory, které se podílejí na procesu hojení rány podporou granulace a epitelizace (Obr. 17, 18). Dermální a zejména dermoepidermální krytí - bioinženýrské náhrady kůže - představují slibnou, i když nákladnou léčbu, ale v mnoha případech léčbu život zachraňující (Obr. 19, 20). Proto jejich aplikace má u nás zatím specifické indikace (léčba popálených, závažná poranění apod.).
Obr. 20 - Apligraf - bioinženýrská náhrada kůže
Závěr
Výčet uvedených léčebných možností jistě není konečný, neboť vývoj krycích prostředků, materiálů k jejich zhotovení a základní i aplikovaný výzkum spojený s použitím biologických prvků stimulujících hojení chronických ran pokračuje. V nejbližší budoucnosti lze jistě očekávat řadu dalších nových poznatků v teorii i v praxi.
Současně je třeba si uvědomit, že zevní léčba chronických ran, byť vysoce kvalitní, je jen jednou součástí komplexní péče o nemocného s chronickou ránou. K hojení rány musíme od samotného počátku přistupovat s ohledem na příčinu rány a další systémové poruchy, které mohou zasahovat nežádoucím způsobem do hojivého procesu. Jedině souhrou takové péče můžeme zvýšit efektivitu léčby chronických ran.
Prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc.
e-mail: aposp@fnbrno.cz
FN Brno-Bohunice, Dermatovenerologická klinika
*
Literatura
1. AGRAN, MS., STEENFOS, HH., TARNOW, P., et al. Zinc oxid augments endogenous expression of insulin-like growth factor-I (IGF-I) and activates matrix metalloproteinases (MMPs) in wounds. EWMA Journal, 2001, 1, no. 1, p. 15-17.
2. BADIAVAS, EV., FALANGA, V. Treatment of chronic wounds with bone marrow-derived cells. Arch Dermatol, 2004, 139, no. 4, p. 510-516.
3. BADIAVAS, EV., PAQUETTE, D., CARSON, P., et al. Human chronic wounds treated with bioengineered skin: Histologic evidence of host-graft interactions. J Am Acad Dermatol, 2002, 136, no. 4, p. 524-530.
4. BELLO, YM., PHILLIPS, TJ. Recent advances in wound healing. JAMA, 2000, 283, p.716-718.
5. BROWN, H. Wound healing research through the ages. In VOLEN, IK., DIEGELMANN, R., LINDBLAND, W. Wound healing. Philadelphia : W. B. Saunders, 1992, 1, p. 518.
6. BRYCHTA, P., FRANCŮ, M., TRUPAR, E. Nové poznatky medicínského výzkumu ve vztahu k léčbě chronických ran. Forum medical, 2004, 2, s. 4-9.
7. CALLIANO, C. How to choose the right treatment and dressing for chronic wounds. Nursing, Horsam, 2003, 10, p. 6-14.
8. DANIELS, S., SIBBALD, RG., ENNIS, W., et al. Evaluation of a new composite dressing for the management of chronic wound. J Wound Care, 2002, 11, 8, p. 290-294.
9. DECLAIR, V. The importance of growth factors in wound healing. Ostomy wound manage, 1999, 45, no, 4, p. 64-80.
10. FORREST, RD. Development of wound therapy from the dark ages to the present. Journal of the Royal Society of Medicine, 1982, 75, p. 268-273.
11. GILJE, O. Ulcus cruris in venous circulation disturbances: Investigation of etiology, pathogenesis and therapy of leg ulkůži, cers. Acta Dermatologova Venerologica, 1948, 28, p. 454467.
12. GUTTMAN, CH. Healing tools. Dermatology Times, 2003, 24, 9, p. 66-69.
13. HARDING, KG., MORRIS, HL., PATEL, KG. Healing chronic wounds. Brit Med J, 2002, 324, 12, p. 160-167.
14. KOUKAL, J. Vliv interaktivních krytů na patofyziologii a hojení kožních defektů. Doktorandská disertační práce, LF, Brno, 2004, s. 85.
15. PHILLIPS, TJ., GILCHREST, BA. Cultured epidermal grafts in the treatment of leg ulcers. Adv Dermatol, 1990, 5, p. 33-48.
16. POSPÍŠILOVÁ, A. Bércový vřed. Praha : Triton, 142 s.
17. POSPÍŠILOVÁ, A. Léčba kožních ulcerací dolních končetin kultivovanými epidermálními štěpy. Prakt Flebol, 1995, 1, s. 8-11.
18. ROBERTS, C. Wound management products - the evidence we need and the difficulties on obtaining it. J Tissue Viabbil, 1998, 8, no. 2, p. 12-15.
19. SCHOTT, H. Kronika medicíny. Praha : Fortuna print, 1994, s. 684.
20. VOGT, PM., PETER, FW., TOPSAKAL, E., et al. Zum Einsatz von Wachstumfaktoren in der Therapie chronischer Wunden. Experimentelle, klinische und finanzielle Aspekte. Chirurg, 1999, 69, S. 1197-1206.
Práce je úvodní částí grantového úkolu IGA MZČR č. NR/8456-3 Zvýšení efektivity léčby chronických ran.
**