Řada i mladých mužů přichází s problémy erektilní dysfunkce (ED) a předpokládá, že spásná tableta „viagra“ vše vyřeší. Trh s inhibito ry fosfodiesterázy 5 (PDE 5), ať již je účinnou látkou sildenafil, avanafil nebo se jedná o jiný derivát, se výrazně rozvinul a nabízí řadu generických preparátů a tím výrazně snižuje cenu, což je pro pacienty s ED velmi pozitivní.
Přípravky tak přinášejí „značnou úlevu“ věkově mladším i starším pacientům, kteří by jinak svou dysfunkci obtížně řešili. Lék ale nepůsobí vždy přesně tak, jak by si pacient představoval nebo jak uvádí příbalový leták. Tím máme na mysli především dobu, kdy se projeví dostatečný účinek léčiva spojený především s erekcí. Nejde ale jen o účinek, pro který pacient lék užívá. Je nutné počítat také s některými vedlejšími projevy, případně s oslabením jeho účinku. Tím úplně nejběžnějším inhibitorem účinku může být například alkohol nebo opulentní jídlo před vlastní aplikací tablety.
Čím se proslavil Priapos
S ovlivněním účinku preparátu musí pacient počítat, zvláště trpí-li poruchou glukózového či tukového metabolismu nebo pokud je léčen určitými druhy jiných léků, např. při hyperplazii prostaty nebo v případě některých antidepresiv. Zvláště v kombinaci s antidepresivy se erekce často dostaví, ale jen na velmi krátkou dobu a pak zase rychle odezní.
Příbalový leták sice obecně hovoří o nástupu účinku do 30–120 minut (nejčastěji do 60 minut), ale není tomu tak vždy. Kupříkladu jeden pacient se závažným onemocněním ledvin, léčený v našem ústavu, lék užívá ráno, aby docílil erekce v pozdních večerních hodinách. Jiný pacient, tentokrát se závažným jaterním onemocněním, zase užívá preparát v pátek večer, aby měl kvalitní sex s partnerkou v sobotu nad ránem nebo ráno.
Toto všechno jsou situace a stavy, kdy je účinek PDE 5 spíše potlačen než akcentován. Jsou ale také jiné stavy, kdy se dostaví velmi silný a především přetrvávající účinek, spojený s velmi dlouhou erekcí, kterou nazýváme priapismus.
Podle mytologie se bohyně Héra rozhodla pomstít své sokyni Afroditě za to, že ji Paris zvolil nejkrásnější mezi bohyněmi (Afrodita mu totiž za ženu přislíbila Helenu, nejkrásnější ženu tehdejšího světa). Héra počkala, až Afrodita otěhotní s Dionýsem, a plod jejich lásky proklela. Předpověděla, že se jim narodí ohavný a slabomyslný syn, který jako dospělý muž nikdy nedosáhne sexuálního ukojení. Jak praví mytologický příběh, byl Priapos svržen na Zem, přidal se k družině Bakchově a užíval si života s nymfami a satyry. Byl ale tak ohavný, že mu žádná z nymf nechtěla být po vůli. Nakonec se objektem jeho touhy stala spící nymfa Lotis, která se ale včas probudila a před Priapem začala utíkat. Aby se zachránila, proměnili ji bohové na jejím útěku v leknín. Priapa pak potrestali tím, že mu ponechali penis, který se vzrušením a touhou stále zvětšoval a neochaboval, ale přitom nikdy nedosáhl ukojení. Priapos bývá často zobrazován jako starší muž s úrodou v klíně a s obřím pyjem. Je po něm pojmenována i porucha erekce ( priapismus), stav, kdy ztopoření penisu trvá nepřiměřeně dlouho.
Trpělivost se vyplácí
Rozlišujeme v zásadě dva hlavní druhy priapismu. Jedním je tzv. ischemický (nazývaný též nízkoprůtokový priapismus), který je spojen se zástavou krevního oběhu v kavernózních tělesech. Ta způsobuje bolest, následnou ischemii a po několika hodinách může dojít i k nekróze kavernózní svaloviny. Díky tomu, že je měkký jak corpus spongiosum urethrae, tak i glans penis, mohou pacienti s tímto priapismem obvykle spontánně močit. Méně častým druhem priapismu je tzv. vysokoprůtokový, při kterém dochází ke krevní stáze v oblasti sinusoidálního systému kavernózních těles. To s sebou přináší změny pH krve, zvýšenou koncentraci CO2, dochází k poklesu parciálního tlaku O2 a vzestupu viskozity. Následkem toho se dostaví edém trabekul, nastupuje porucha výživy tkání a ischemie. Tyto změny opět vedou k nekróze a následné fibróze kavernózních těles. Následkem je pak vznik erektilní dysfunkce.
Priapismus můžeme spojit také s některými maligními onemocněními, především močopohlavního ústrojí. Například metastázy karcinomu ledviny do penisu se velmi často projeví právě priapismem. Obdobně je tomu u prorůstání nádorů prostaty, močového měchýře nebo rekta, které mohou taktéž následně infiltrovat kavernózní tělesa. Projev priapismu pozorujeme ale též u leukemie (10 % pacientů). Výskyt priapismu se nevyhýbá ani jiným stavům a diagnózám. Je například popisován u perniciózní anemie, dalšími příčinami výskytu jsou pak zánětlivé procesy v oblasti pánve nebo močopohlavního traktu. Pokud se zaměříme na požívání alkoholu nebo drog, i tam se s priapismem můžeme za určitých okolností setkat.
Priapismus bývá často popisován právě v případech předávkování preparáty PDE 5. Pacienti obvykle nevydrží čekat na nástup erekce a vezmou si další dávku. Bývá totiž běžným zvykem, že pacienti si často berou na předpis 100mg tablety sildenafilu a „ukusují“ si z nich polovinu, či dokonce čtvrtinu. Pokud ale nástup a síla erekce nejsou podle jejich představ, přidají si další dílky tablety a mnohdy prostě léčbu přeženou. Nemusí to ale vždy být jen samotné předávkování PDE 5. Může jít i o interakci dvou preparátů. Měl jsem například v ordinaci pacienta, který popisoval opakovaný priapismus (prokázán vyšetřením na urologickém oddělení, kde byl pacient opakovaně ošetřován) po aplikaci stomatologického lokálního anestetika. Priapismus trval několik dní, byl provázen výraznými bolestmi i při pravidelném ledování a aplikaci opakovaných dávek indometacinu. Případ se naštěstí, díky rychlému zásahu, obešel bez nekrózy.
A tak bychom mohli konstatovat, jak už to občas v medicíně bývá, že lék může být dobrým sluhou, ale občas i zlým pánem. Není nad to si čas od času připomenout zlatá slova Jana Wericha a Vlasty Buriana ze slavné pohádky Byl jednou jeden král: „Přiměřeně, přiměřeně…!“
Socha Priapa z doby kolem roku 200 n. l., v současnosti umístěná v Bostonském muzeu umění