Úvod
Infekce močových cest (IMC) lze zařadit do několika kategorií (Tab. 1). Zvláštní pozornost si dále zasluhují IMC u dětí, těhotných a u nemocných s renální nedostatečností. Významné je především rozdělení na IMC komplikované a IMC nekomplikované(1). U komplikovaných IMC lze předpokládat zvýšené riziko klinických komplikací a obtíže s dosažením léčebného úspěchu. Odlišení IMC nekomplikovaných a komplikovaných s sebou dále nese odlišný přístup k rozsahu vyšetřování u nemocného (zvláště s ohledem na vyšetření močového traktu), typ a trvání antibiotické (ATB) léčby a další sledování nemocného.
Výskyt
Akutní nekomplikované IMC patří k nejčastějším medicínským problémům vůbec. V USA se výskyt odhaduje na několik miliónů epizod akutní cystitidy a nejméně 250 000 epizod akutní pyelonefritidy (či správněji akutní bakteriální intersticiální nefritidy) ročně. Incidence akutní cystitidy u mladých (pohlavně aktivních) žen se odhaduje na 0,5/osobu ročně(2); přitom rekurence nekomplikované cystitidy je v rozmezí 27–44 %. Incidence symptomatické IMC u dospělých mužů mladších 50 let je podstatně nižší než u žen a nepřesahuje výskyt 5–8 na 10 000 mužů ročně.
Komplikované IMC zahrnují široké spektrum klinických jednotek. Jednou z nejběžnějších IMC jsou nozokomiální IMC (s každoročním výskytem více než 1 milión epizod ročně v USA), přičemž většina z nich je vázána na přítomnost močového katétru(3).
Asymptomatická bakteriurie (AB) je definovaná jako přítomnost ł 105/patogenního organismu v 1 ml moči prokázaného ve dvou odběrech ze středního proudu moči u asymptomatického jedince. AB nalézáme přibližně u 5 % dospělých mladých žen, vzácně však u mužů 65 let; u hospitalizovaných nemocných stoupá až na 53 % u starších žen, a 37 % u starších mužů. AB může být trvalá či přechodná a rekurující; AB může za určitých okolností předcházet či následovat IMC symptomatická; obecně se však AB považuje za benigní nález.
Patogeneze
Nekomplikovaná IMC
Většina nekomplikovaných IMC u zdravých žen (v typickém případě podmíněném infekcí Escherichia coli) má svůj původ v bakteriální flóře rekta. Uropatogenní flóra kolonizuje periuretrální tkáň, močovou trubici a močový měchýř a dochází případně k dalšímu ascendentnímu průniku infekce. U mužů může být zdrojem kolonizujících uropatogenů vaginální (či rektální) flóra sexuálních partnerek. Výjimečně (obvykle v případě přítomnosti trvalé infekce v krevním řečišti či v případě obstrukce močových cest) může dojít k přenosu infekce (zejména stafylokokové) do močových cest hematogenní cestou.
Zdravé ženy predisponuje ke vzniku nekomplikované IMC řada faktorů přítomných jak na straně hostitele, tak na straně uropatogenní flóry (Tab. 2)(5, 6). U mužů se na relativně nižším výskytu IMC uplatňují především příznivější anatomické poměry ve smyslu vzdálenějšího obvyklého zdroje uropatogenů (ve fekální flóře) od uretry, sušší okolí mužské močové trubice, delší močová trubice a antibakteriální aktivita prostatického sekretu. Většina uropatogenních kmenů u mladých mužů je značně virulentní, což naznačuje, že močový trakt u mužů je odolný vůči infekci.
Komplikovaná IMC
V prvních fázích vzniku komplikované IMC se patrně uplatňují faktory přítomné u IMC nekomplikované. K vývoji komplikované IMC predisponují některé další faktory, které:
a) způsobují obstrukci či stázu moči,
b) umožňují překonat uropatogenům obranné mechanismy hostitele,
c) umožňují vytvořit fokus pro mikrobiální flóru, který lze obtížně vymýtit ATB léčbou či
d) jsou schopny narušit imunitní systém hostitele. U nekomplikovaných IMC je zvýšená pravděpodobnost přechodu do IMC komplikované v případě snížené obranyschopnosti hostitele, jako např. v přítomnosti močového katétru, vezikoureterálního refluxu (VUR), obstrukce, neutropenie, či imunodeficitu. Zvláště diabetes mellitus (DM) je spojen s řadou různých projevů komplikované IMC (renální a perirenální abscesy, emfyzematózní pyelonefritida a cystitida, nekróza papily, xantogranulomatózní pyelonefritida)(6). Faktory virulence mají patrně u komplikované IMC menší význam než u IMC nekomplikované; na druhou stranu se však případy multirezistentních mikrobů vyskytují především u komplikované IMC.
Původci IMC
U nekomplikovaných infekcí horních a dolních etáží močového traktu je spektrum uropatogenů obdobné: z gramnegativní flóry E. coli odpovídá za 70–95 % IMC, z grampozitivní flóry koaguláza-negativní stafylokoky (Staph. saprophyticus) za 5–20 %; ostatní mikrobiální původci (z gramnegativní flóry např. Proteus, Klebsiella; z grampozitivní flóry např. enterokoky) se uplatňují spíše výjimečně. Spektrum uropatogenů účastnících se na komplikovaných IMC je podstatně širší a pestřejší, častější jsou rovněž případy infekce polymikrobiální a účast multirezistentních uropatogenů. Podíl E. coli se pohybuje mezi 21–54 %; v různé míře se uplatňují další mikrobiální původci gramnegativní (Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter, Pseudomonas) i grampozitivní (enterokoky, stafylokoky jak koaguláza- -pozitivní, tak Staphylococcus aureus).
Klinický obraz
Klinické příznaky IMC představují lokální či systémové projevy bakteriální infekce v močovém traktu. Typický bývá močový nález zvýšeného počtu leukocytů (event. leukocytárních válců) v moči, pozitivní bakteriální nález v moči (event. v krvi). Při postižení dolních etáží močového traktu jsou časté dysurie, polakisurie, bolest v podbříšku a subferilie; v některých případech (např. u prostatitidy) může být tento klinický obraz modifikován. Při postižení horních etáží močového traktu se mohou k uvedeným příznakům přidružit bolesti v jedné či obou ledvinách, febrilní stav, je přítomna zvýšená FW, leukocytóza, zvýšené hodnoty reaktantů akutní fáze (CRP) a event. projevy funkčního postižení ledvin (zvýšená kreatininémie, snížená glomerulární filtrace). Může dojít k alteraci celkového stavu, v případě funkčního postižení ledvin se mohou objevit oligurie/anurie s uremickými příznaky.
Diagnostika
Kromě anamnézy a fyzikálního vyšetření patří k základním diagnostickým postupům následující biochemická vyšetření: FW, CRP, kreatininémie, močový sediment, kvantitativní mikrobiologické vyšetření moči vyšetřením vzorku moči ze středního proudu moči. Pro průkaz IMC obvykle svědčí tzv. signifikantní bakteriurie (tradičně používaný pojem pro bakteriurie ł 105 mikroorganismů/ml ze středního proudu moči). V případě závažnějších případů IMC či situací nejasných z hlediska diferenciální diagnostiky je nezbytné tato základní biochemická vyšetření dále rozšířit o některé speciální diagnostické metody. Součástí diagnostických algoritmů jsou dále metody zobrazovací a další pomocná vyšetření(7).
Léčba
K obecným zásadám léčby IMC patří zvýšený pitný režim, klidový režim a u závažnějších případů hospitalizace, spazmolytická či analgetická léčba a především ATB terapie. Nasazení ATB terapie obvykle předchází odběr vzorku moči (a event. krve) na mikrobiologické vyšetření uropatogenu. Poté bývá zahájena ATB léčba v podobě empirické léčby („naslepo“) s cílem dosáhnout rychlé eradikace infekčního agens a odstranění klinických příznaků; v případě neuspokojivého klinického průběhu IMC a/či na podkladě kultivačního nálezu v moči (krvi) je nutno následně tuto iniciální léčbu revidovat a nahradit ATB léčbou cílenou.
Z hlediska volby ATB je třeba vzít v úvahu nejen účinnost ATB, ale i možný výskyt nežádoucích účinků. U některých skupin pacientů jsou proto některá ATB nevhodná či je třeba jejich dávkování věnovat zvýšenou pozornost. Jedná se přitom o především o těhotné ženy (nevhodné: tetracykliny, gentamycin, trimetoprim, fluorochinolony), děti (nevhodné: tetracykliny, nitrofurantoin, sul fonamidy, fluorochinolony) či o pacienty se sníženou funkcí ledvin (nefrotoxicita řady ATB, především skupiny aminoglykosidů)(9).
Jednotlivé kategorie IMC
Akutní nekomplikovaná cystitida u mladých žen
Nejčastějšími uropatogeny jsou E. coli, Enterobacteriaciae, Enterococcus faecalis, stafylokoky koaguláza-negativní. Pro diagnózu svědčí jednak příznaky (dysurie, častější močení, nucení na močení, bolest v suprapubické oblasti), dále v močovém sedimentu leukocyturie a event. hematurie, a konečně bakteriurie (podle definice Infectious Disease Society of America consensus definition svědčí bakteriurie ł 103 mikroorganismů/ml pro diagnózu akutní cystitidy, při senzitivitě 80 % a specificitě 90 %)(8). V diferenciální diagnostice je třeba především vyloučit akutní uretritidu, která bývá podmíněna odlišnou mikrobiální flórou (původci infekce: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae; v moči pyurie, chybí hematurie) a infekci podmíněnou herpes simplex či vaginitidou vyvolanou kandidami či trichomonádami (chybí pyurie/hematurie). Při volbě ATB je třeba vzít v úvahu současný stav rezistence mikrobů:
u E. coli lze předpokládat zvyšující se rezistenci na sulfonamidy a amoxicilin; rezistence na nitrofurantoin nižší než 5 %;
rezistence u většiny uropatogenů izolovaných u ambulantně léčených pacientů pro akutní cystitidu na trimetoprim a trimetoprim-sulfametoxazol (kotrimoxazol) se zvyšuje;
fluorochinolony jsou aktivní vůči téměř všem koliformním uropatogenům.
V léčbě akutní nekomplikované cystitidy lze sice u většiny žen uplatnit jednorázovou ATB léčbu (kotrimoxazol, fluorochinolony, amoxicilin, aminoglykosidy); účinnost léčby je však nižší (vyšší výskyt recidiv) než u dlouhodobějších léčebných režimů. Z tohoto pohledu může být léčebnou taktikou první volby třídenní léčebný režim (trimetoprim, kotrimoxazol, případně fluorochinolony u osob, u kterých lze ve zvýšené míře očekávat rezistenci na méně účinná ATB), který je srovnatelně účinný jako dlouhodobější (7–14denní léčebný) režim. V některých případech je však s ohledem na nižší účinnost ATB (nitrofurantoin) vhodné volit dlouhodobější režimy léčby (Tab. 3). Kontrolní mikrobiologické vyšetření moči po léčbě u asymptomatického jedince je indikováno především u zvýšeně rizikových skupin nemocných (těhotné, pacienti před urologickým vyšetřením či operativním zákrokem), kde je efekt případné léčby u AB nesporný. Pokud IMC přetrvává či dochází k rekurenci v rozmezí 2 týdnů, je nutno zopakovat mikrobiologické vyšetření moči a zahájit léčbu delším režimem ATB (obvykle fluorochinolony). Pokud se cystitida (po úspěšném ukončení ATB léčby) v delším časovém odstupu opakuje, je třeba zaujmout obdobný postoj jako u sporadické infekce.
Rekurentní akutní nekomplikovaná cystitida u mladých žen
Ve většině případů rekurujících cystitid se jedná o reinfekce, které jsou vyvolány iniciálním patogenem perzistujícím ve fekální flóře. V některých případech může vést k prevenci dalších epizod cystitidy změna v návycích (zvýšený příjem tekutin, změna antikoncepce). V ostatních případech (ł 3 epi zo dy/ročně) je vhodné zvážit některou z následujících forem antimikrobiální profylaxe: trvalá ATB profylaxe (např. denní nízké dávky trimetoprimu, kotrimoxazolu, nitrofurantoinu, cefacloru či některých fluorochinolonů), postkoitální profylaxe (jednorázové dávky ATB postkoitálně) či intermitentní léčba. U žen v menopauze může snížit riziko koliformních infekcí intravaginální léčba preparáty obsahujícími estriol.
Akutní nekomplikovaná pyelonefritida u mladých žen
Nejčastějšími uropatogeny jsou E. coli, Enterobacteriaciae a Enterococcus fae calis. Pro diagnózu svědčí klinické příznaky (febrilie, bolest v bederní oblasti, systémové projevy infekce, nekonstantně příznaky cystitidy, případně příznaky vyplývající z akutního selhání ledvin); některá biochemická vyšetření (odrážející především přítomnost infekce – CRP, FW, leukocyty v krevním obrazu či pokles funkce ledvin – sérová hladina kreatininu, glomerulární filtrace); klíčové jsou však především změny v močovém sedimentu (leukocyturie) a pozitivní bakteriurie (pozitivní nález ł 104 mikrobů/ml u 95 % pacientů); diagnózu mohou podpořit i zobrazovací metody – např. ultrazvukové vyšetření (zvětšení ledvin a zánětlivé změny). Z hlediska diagnostického je nutno především vyloučit obstrukci močových cest (obstrukční pyelonefritida). V rámci další léčebné péče je nutno volit buď léčbu ambulantní (u pacientů s IMC komunitní, v relativně uspokojivém zdravotním stavu), či nemocniční (u pacientů s IMC nozokomiální, v neuspokojivém zdravotním stavu, se závažnějším průběhem infekce, špatně spolupracujících, neschopných p. o. příjmu apod.). U pacientů léčených ambulantně je možno volit z řady ATB, doporučenou skupinou jsou především fluorochinolony (Tab. 4). U nemocných léčených v nemocnici je vhodnější zahájit léčbu p. e. ATB (kromě fluorochinolonů i další kombinace širokospektrých ATB – Tab. 5), obvykle s přechodem na p. o. léčbu během 24–48 hodin. Doporučená standardní délka léčby jsou 2 týdny, i když v individuálních případech, s ohledem na klinickou situaci, lze volit i dobu kratší (10 dní) či delší (týdny). Rekurenci akutní pyleonefritidy lze léčit obdobným režimem léčby (14 dní), jedná-li se však stále o stejný uropatogen, je vhodné délku léčby zřetelně prodloužit.
Akutní nekomplikovaná cystitida u dospělých s možným okultním postižením (ledvinprostaty)
Akutní cystitidy u ostatních jedinců (kromě mladých žen) vznikají často v souvislosti s přítomností okultní infekce v ledvině či prostatě, a jsou proto málo vnímavé vůči krátkodobému léčebnému režimu ATB. Některým skupinám nemocných (diabetikům, těhotným ženám) je třeba věnovat zvláštní pozornost s ohledem na zvýšené riziko průběhu IMC. V rámci empirické léčby ATB lze použít obdobnou léčebnou taktiku jako u nekomplikované cystitidy u mladých žen, léčba by vždy měla trvat nejméně 7 dní. U mužů může časná rekurence stejným uropatogenem naznačovat přítomnost prostatického zdroje infekce a měla by vést k šestitýdenní léčbě ATB (fluorochinolony, kotrimoxazol).
Komplikovaná IMC
U komplikované IMC se k typickým klinickým projevům cystitidy či pyelonefritidy nezřídka přidružují nespecifické příznaky (únava, nauzea, cefalea). Typickým nálezem je pyurie a bakteriurie. Uropatogenní flóra je obvykle dosti pestrá (mj. včetně účasti grampozitivních mikrobů – zvláště Staphylococcus aureus), a je proto vždy třeba získat mikrobiologické kultivační nálezy z moči. Po stránce léčby se lze obecně řídit doporučeními platnými pro jednotlivé typy IMC, avšak tyto IMC je nutno vždy posuzovat jako závažné a volit účinné režimy léčby (jak z hlediska volby ATB, cesty aplikace, tak i délky léčby). ATB léčba musí být současně provázena snahou o odhalení (zejména vyšetření močového traktu zobrazovacími metodami, urologické vyšetření) a event. odstranění vrozené/získané morfologické, funkční či metabolické poruchy. Úspěšnost léčby je ve vysoké míře předurčena možností (či neschopností) tyto komplikující faktory odstranit.
Asymptomatická bakteriurie
AB obvykle představuje relativně nezávažný typ IMC. Pyurie může být přítomna (zejména u starších osob), avšak nemusí mít prognostický význam. Uropatogenní flóra se významně neliší od zastoupení uropatogenů v rámci nekomplikovaných IMC. U zvýšeně rizikových skupin (především těhotné ženy, imunosuprimovaní jedinci, pacienti před plánovanou urologickou operací, neutropeničtí pacienti) je léčba ATB indikována, v ostatních případech nebývá léčba AB nutná či není úplná názorová jednota z hlediska indikace ATB léčby (u některých vybraných skupin pacientů, jako např. u diabetiků)(10).
Literatura
1. NICOLLE, LE. A practical guide to the management of complicated urinary tract infection. Drugs, 1997 53, p. 583–592.
2. HOOTON, TM., STAMM, WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am, 1997, 11, p. 551–581.
3. STAMM, WE., HOOTON, TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med, 1993, 329, p. 1328–1334.
4. SOBEL, JD. Pathogenesis of urinary tract infection: role of host defences. Infect Dis Clin North Am, 1997, 11, p. 513–529.
5. SVANBORG, C., GODALY, G. Bacterial virulence in urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am, 1997, 11, p. 735–750.
6. PATTERSON, JE., ANDRIOLE, VT. Bacterial urinary tract infections in diabetes. Infect Dis Clin North Am, 1997, 11, p. 735–750.
7. LOCHMANN, O., et al. Zásady racionální antibiotické léčby infekcí močových cest. Mediforum 1998, s. 1–26.
8. RUBIN, UH., SHAPIRO, ED., ANDRIOLE VT., et al. Evaluation of new anti – infective drugs for the treatment of urinary tract infections. Clin Infect Dis, 1992, 15, p. S216–227.
9. BARTONÍČKOVÁ, K. Uroinfekce. Praha : Galén, 2000, s. 79.
10. STEIN, G., FUNFSTUCK, R. Asymptomatic bacteriuria – what to do? Nephrol Dial Transplant, 1999, 14, no. 7, p. 1618–1621.
e-mail: Merta@mbox.cesnet.cz