SOUHRN
Většina karcinomů pankreatu je diagnostikována v lokálně pokročilém nebo metastatickém klinickém stadiu. Léčebný přístup k lokálně pokročilému a metastazujícímu onemocnění je odlišný. Budoucnost systémové cílené léčby je v identifikaci nových cílových struktur, které mají vůdčí roli v přenosu signálů pro proliferaci nádorových buněk a ovlivňují jejich metastatický potenciál.
KLÍČOVÁ SLOVA
lokálně pokročilý karcinom pankreatu • metastazující karcinom pankreatu • léčebný přístup • systémová léčba
SUMMARY
Petruzelka, L., Vocka, M., Georgiev, P., Hoskovec, D., Bielcikova, Z. Therapeutic algorithm for pancreatic cancer – can we expect improved survival in near future?
The majority of cases of pancreatic cancer is diagnoses in locally advanced or metastatic clinical stage. Therapeutic approach to locally advanced and metastasising disease is different. The future of targeted systemic treatment is in identification of new structures to target, which have a leading role in transferring signals for proliferation of cancer cells and influence their metastatic potential.
KEY WORDS
locally advanced pancreatic cancer • metastasing pancreatic cancer • therapeutic approach • systemic treatment
Adenokarcinom pankreatu (KP) tvoří 90 % zhoubných nádorů (ZN) tohoto orgánu. Zbytek připadá na vzácné primární tumory, malignizované cystické tumory pankreatu, neuroendokrinní tumory a sekundární metastatická postižení. V širším klinickém pohledu lze mezi ZN hlavy pankreatu počítat i karcinom distálního žlučovodu a maligní ampulom – vyžadují shodnou chirurgickou terapii a přístup. Ampulom má oproti KP a karcinomu žlučových cest výrazně lepší prognózu.(1) Duktální adenokarcinomy mají silnou tendenci k lokální invazi a vzdálenému metastazování. Až u 60 % nemocných je v době diagnózy přítomen klinicky detekovatelný metastatický rozsev a u 20 % je zjištěn při chirurgické resekci prováděné s radikálním záměrem. Karcinom slinivky břišní je solidní nádor s nejhoršími léčebnými výsledky ve všech stadiích onemocnění. Možným vysvětlením špatných výsledků léčby je skutečnost, že KP, který se vyvíjí v průběhu minimálně deseti let, léčíme až v jeho pozdní fázi.(2) Při současných diagnostických možnostech je třeba karcinom pankreatu považovat za systémové onemocnění i v časných stadiích s již existujícím mikrorozsevem zobrazovacími metodami nedetekovatelným. Pro všechna stadia je pětiletá doba přežití nemocných s karcinomem slinivky břišní < 5 % a medián doby přežití u metastazujícího onemocnění je kolem šesti měsíců. Z historického pohledu vedly nedobré výsledky protinádorové systémové léčby k dlouhodobému terapeutickému nihilismu. Po dlouhých letech stagnace systémové léčby při monoterapii gemcitabinem přinesly klinické výsledky inovované režimy chemoterapie (FOLFIRINOX nebo nab-paklitaxel plus gemcitabin) novou naději.(3, 4) Na rozdíl od jiných solidních nádorů se i přes podrobné rozpoznání biologických vlastností KP a molekulárněbiologickou identifikaci řídících signálních struktur nádorového procesu nepodařilo nalézt účinnou cílenou (terčovou) biologickou terapii.(5) Inovativní imunoterapie s cílenou inhibicí kontrolních bodů imunitní reakce nebude patrně u tohoto onemocnění správnou cestou.
LÉČBA ČASNÝCH STADIÍ
Jedinou potencionálně kurativní léčebnou metodou KP je radikální chirurgická resekce se standardní lymfadenektomií a adjuvantní chemoterapií.(6) Nepříznivým faktem zůstává, že radikálně resekabilních je pouze 20 % nemocných. I u resekovaných pacientů se však medián přežití pohybuje mezi 11 a 26 měsíci s pětiletým přežíváním 15–25 % po pankreatoduodenektomii a 8–14 % po levostranné resekci. U neoperovaných je to třetina této doby.(7) Nový koncept léčby lokalizovaných stadií spočívá v časném podání chemoterapie včetně zařazení radioterapie předoperačně. Jedná se jak o skupinu primárně operabilních, tak hraničně operabilních (borderline) nádorů.(8) Vzhledem k nízkému počtu záchytů časných stadií je obtížné zorganizovat rozsáhlé klinické studie. V současnosti probíhá řada klinických studií fáze II ověřujících tuto novou léčebnou strategii, kterou nelze zatím považovat za standardní.
NEOADJUVANTNÍ CHEMOTERAPIE A CHEMORADIOTERAPIE V LÉČBĚ LOKALIZOVANÝCH ADENOKARCINOMŮ SLINIVKY BŘIŠNÍ
Pro zdůvodnění indikace indukční chemoterapie solidních nádorů se uvádí možnost časného ovlivnění mikrometastatického rozsevu nádorového onemocnění při časném zahájení systémové léčby. Pro karcinomy slinivky břišní vyznačující se časným mikrorozsevem má tento postup silné odůvodnění, i když ne vždy odpovídá účinnost protinádorové léčby u makrometastatického onemocnění účinnosti na mikrometastatický rozsev. Při indukční chemoterapii se až u jedné třetiny nemocných objeví metastatické onemocnění v prvních měsících po zahájení léčby.(9, 10) Detekce časného makrometastatického rozsevu během indukční chemoterapie tak vyloučí skupinu nemocných s biologicky agresivním onemocněním, u kterých by radioterapie přinesla nežádoucí účinky a neměla by efekt na diseminované onemocnění. Naopak indukční léčba může vyselektovat skupinu nemocných bez zjevného metastatického rozsevu vhodných pro radioterapii. Otevřenou otázkou je, jak zařazení nových účinnějších režimů chemoterapie změní z dlouhodobého hlediska výsledky léčby. Optimální postup neoadjuvantní léčby je stále kontroverzní a neexistuje mezinárodně přijatý konsenzus. Léčebné možnosti zahrnují radioterapii, chemoradioterapii nebo samostatnou chemoterapii a jejich kombinace. Jen výjimečně umožňuje léčebný efekt iniciální chemoterapie následnou resekci tumoru. V souladu s NCCN a ESMO je pro většinu nemocných s lokálně pokročilým definitivně neresekabilním onemocněním doporučována iniciální chemoterapie spíše než okamžité ozáření nebo chemoradioterapie.(11) Optimální režim nebyl stanoven, většinou se jedná stále o kombinace na bázi gemcitabinu nebo kombinaci bez gemcitabinu – FOLFIRINOX (5FU, leukovorin, oxaliplatina, irinotekan). Inovativní koncept léčby hraničně operabilních adenokarcinomů slinivky břišní spočívá v úvodní chemoterapii a chemoradioterapii před případnou chirurgickou
intervencí. V probíhající klinické pilotní studii Alliance A021101 je ověřován koncept neoadjuvantní kombinované chemoterapie FOLFIRINOX následované konkomitantní chemoradioterapií u hraničně resekabilních adenokarcinomů slinivky břišní.(12) Výsledky pilotní části studie ukazují na klinickou použitelnost navrženého načasování léčebných modalit a zvládnutelnou předoperační toxicitu. Chirurgická resekce byla proveditelná u většiny pacientů (64 %).
LÉČEBNÉ MOŽNOSTI LOKÁLNĚ POKROČILÉHO NERESEKABILNÍHO ONEMOCNĚNÍ
U 30–35 % nemocných se jedná o lokálně pokročilé neresekabilní onemocnění s mediánem přežití při léčbě mezi 9–10 měsíci. Lokálně pokročilé onemocnění je ve většině případů mimo možnosti chirurgické radikální intervence. Léčebná strategie je odlišná pro lokálně pokročilé a metastazující onemocnění s četnějším využíváním lokoregionálních modalit.(13, 14, 15) Mezi léčebné modality používané u lokálně pokročilého onemocnění patří: radioterapie (RT), chemoradioterapie (CTRT), chemoterapie (mono/poly CT), chemoterapie následovaná CTRT. U většiny těchto nemocných se objeví vzdálené metastázy, proto je systémová chemoterapie základní léčebnou modalitou buď samostatně, nebo v konkomitantní či sekvenční kombinaci s radioterapií. V Tab. 1 jsou porovnány jednotlivé postupy.
přichází v úvahu pouze u nemocných v příznivém výkonnostním stavu s vyloučením metastatického rozsevu. Karcinomy slinivky břišní zahrnují rozdílné genetické podtypy s rozdílným metastatickým potenciálem. Jednou z cest ke stratifikaci nemocných pro preferenci časného zařazení chemoradioterapie je určení molekulární charakteristiky při iniciální diagnóze. Výsledek může být vodítkem pro výběr postupu zaměřeného více na lokální kontrolu než primárně systémovou terapii (CT› CTRT/CTRT).
LÉČBA METASTAZUJÍCÍHO ONEMOCNĚNÍ
Až u 50 % nemocných je diagnostikován pokročilý karcinom slinivky břišní s šířením mimo pankreas, postižením regionálních lymfatických uzlin nebo jaterními metastázami či postižením jiných orgánů včetně peritoneálního rozsevu. Medián přežití neléčeného metastatického onemocnění je kolem 2–3 měsíců. Medián přežití nemocných léčených v klinických studiích je 6–7 měsíců. Hlavním faktorem při volbě léčebného postupu diseminovaného onemocnění je výkonnostní stav (performance status). Základní modalitou pro léčbu metastatického onemocnění je chemoterapie. Moderní éra chemoterapie adenokarcinomů slinivky břišní začala koncem 90. let minulého století, kdy bylo prokázáno zlepšení výsledků při léčbě gemcitabinem ve srovnání s do té doby používanou monoterapií 5-fluorouracilem. Paliativní monoterapie gemcitabinem se pak na dlouhou dobu stala základní paliativní léčbou metastazujícího onemocnění.(6) K rozšíření paliativního armamentária přispělo zařazení perorálního kapecitabinu a oxaliplatiny. Kombinovaná léčba zvyšuje počty objektivních léčebných odpovědí a u vybrané skupiny může vést i k prodloužení přežití u nemocných v příznivém výkonnostním stavu.(16) Ve dvou klíčových klinických studiích bylo doloženo prodloužení mediánu celkové doby přežití ve srovnání s monoterapií gemcitabinem. „Magický“ medián celkové doby přežití jeden rok u pokročilého onemocnění stále nebyl překonán (Tab. 2). Na podkladě výsledků dvou klíčových studií jsou k dispozici dva základní režimy chemoterapie (FOLFORINOX a nab-paklitaxel plus gemcitabin) se statisticky delší celkovou dobou přežití než monoterapie gemcitabinem.(3, 4) Výběr dvou nových základních režimů je podmíněn především výkonnostním stavem.
• nab-paklitaxel plus gemcitabin – použitelný u většího podílu pacientů – možné použití u starší věkové skupiny i při hraničním PS • FOLFIRINOX – radikální režim s vyšším výskytem nežádoucích účinků – vhodný u mladší věkové skupiny bez komorbidit, PS 0–1 – neoadjuvantní indikace je předmětem klinického hodnocení Typický pacient s karcinomem slinivky břišní je staršího věku (41 % je starších 76 let), 50 % má zavedený biliární stent, 20 % má kardiální komorbidity a pouze 30 % nemá žádnou jinou medikaci. Zastoupení nemocných PS 2 nebo výše není přesně známo (50 %?).(6) Při selhání dosavadních studií s cílenou (terčovou) biologickou léčbou zůstává chemoterapie hlavní systémovou modalitou. Pro klinickou praxi tak vyvstává celá řada otazníků zejména pro kombinaci FOLFIRINOX spojenou s relativně vysokým výskytem nežádoucích účinků a častou nutností modifikace dávky. Jak tedy nejlépe modifikovat FOLFIRINOX při zvýšeném riziku nebo zaznamenaném výskytu nežádoucích účinků?
• Vynechat bolus 5FU?
– ano, řada pracovišť používá režim bez bolusového 5-FU • Redukovat dávky?
– ano, jako druhý krok • Může dávková modifikace ovlivnit účinnost?
– ano, ale klinický dopad nemusí být výrazně ovlivněn ve srovnání s kurativními režimy chemoterapie u jiných solidních nádorů • Je možná alternace s kombinacemi FOLFOX a FOLFIRI?
– ano, je to jedna z možností při intoleranci již modifikovaného
režimu • Je vhodné přerušovat léčbu?
– ano, při projevech toxicity se tomu často nedá vyhnout, jednou z uvažovaných možností je podávání v třítýdenních intervalech • Mohl by validovaný prediktivní test pro gemcitabin nebo
nab-paklitaxel ovlivnit rozhodovací proces?
– v případě validace určitě ano, ale výsledky jsou zatím rozporuplné Koncept používání stejné léčby pro všechny ve stejném klinickém stadiu je minulostí. V současnosti nelze stanovit optimální režim chemoterapie metastazujícího onemocnění, ale je možné najít klinické scénáře pro indikaci dostupných a v klinických studiích ověřených režimů.
1. Kombinovaná chemoterapie FOLFIRINOX nebo nab-paklitaxel/gemcitabin u nemocných v „dobrém“ klinickém stavu (PS 0–1, věk < 75 let, bez limitujících komorbidit, sérový bilirubin < 1,5 násobek normy) (10–35 % pacientů); 2. kombinovaná léčba gemcitabin plus erlotinib (pozn. pro minimální benefit se prakticky nepoužívá, ale v řadě guidelines je uveden jako léčebná možnost), nebo kombinace s oxaliplatinou nebo fluoropyrimidiny u pacientů, kteří nejsou vhodní pro výše uvedené kombinace (20–30 %); 3. monoterapie gemcitabinem pro nemocné ve sníženém výkonnostním stavu, biologicky starší a při komorbiditách (20–30 %); 4. pouze podpůrná léčba bez systémové léčby (5–30 %).
Výběr léčebného postupu musí respektovat léčebný záměr, jehož cílem je oddálit progresi onemocnění, dosáhnout symptomatické úlevy a udržet dobrou kvalitu života nemocného. Základní faktory pro výběr léčby první linie jsou následující: – výkonnostní stav (PS), – předpoklad dobré tolerability léčby, – vyhodnocení rizika nežádoucích účinků, – koncentrace sérového bilirubinu, neutrofilů, hemoglobinu
a trombocytů, – vždy by měla být zvážena možnost účasti v klinických studiích s novými léky.
CÍLENÁ BIOLOGICKÁ LÉČBA
Do současnosti zatím neexistuje přesvědčivý doklad o účinnosti cílené biologické léčby v kterémkoliv klinickém stadiu KP a tato léčebná modalita je vyhrazena pro klinické studie.(17, 18,19, 20) Cílená biologická léčba v kombinaci s chemoterapií neprokázala na rozdíl od kolorektálních karcinomů téměř žádný přínos kromě limitovaného časového efektu po přidání tyrozinkinázového inhibitoru erlotinibu.(21) Neznamená to, že cílená léčba při odhalení nových cílových struktur nejen v nádorových buňkách, ale i v buněčném stromatu nebude v budoucnosti účinná. K nalezení nejvíce účinné inovativní strategie mohou přispět jedině klinické studie u molekulárně definovaných podskupin KP. JAK DÁL V DRUHÉ LINII CHEMOTERAPIE METASTAZUJÍCÍHO ONEMOCNĚNÍ?
V současnosti nelze stanovit standardní chemoterapii pro nemocné s progresí při první linii léčby.
V éře, kdy monoterapie gemcitabinem byla jedinou možností volby, nebyla léčba vyšší linie u metastazujícího onemocnění používána. Při současném rozšíření léčebného armamentária první volby byla účinnost systémové léčby ve vyšší linii klinicky doložena. Pro volbu léčby vyšší linie ale neexistuje konsenzus a léčba musí být zvažována zkušenými odborníky. Z klinických studií jsou k dispozici limitovaná klinická data (Tab. 3).
V klinické studii CONKO-003 byl prokázán přínos kombinace 5-fluorouracil/oxaliplatina po selhání gemcitabinu.(22) Při volbě kombinace bez gemcitabinu v první linii (FOLFORINOX) přichází v úvahu jeho použití v linii druhé. Možnosti druholiniové léčby po selhání gemcitabinu jsou shrnuty v Tab. 4. K monitorování léčebné odpovědi nebo časné detekci recidivy je vhodné využít sérový biomarker CA 19-9. Interpretace výsledků má své limitace, když k elevaci může dojít i u nenádorových stavů, jako je cholestáza. U pacientů s negativním Lewisovým antigenem (10 % nemocných s karcinomem slinivky břišní) nemůže proběhnout syntéza CA 19-9 proteinu a mají proto nedetekovatelné hladiny i v pokročilých stadiích onemocnění. Tento marker není použitelný pro screening.(23) Kromě monoterapie gemcitabinem (u gemcitabinem nepředléčených) jsou nejvíce používány tyto režimy: – OFF: oxaliplatina + LV+ 5-FU (studie fáze III), – XELOX: oxaliplatina + kapecitabin (studie fáze II), – fluoropyrimidin (5-FU, UFT nebo S-1) s pokračováním gemcitabinu (randomizovaná studie fáze III), – S-1 + irinotekan (randomizovaná studie fáze III), – liposomální irinotekan + LV+ 5-FU (studie fáze III).
Po selhání kombinace FOLFIRINOX je nejčastěji používaná monoterapie gemcitabinem. V klinické studii fáze II byla po selhání kombinace FOLFIRINOX podávána dvojkombinace gemcitabin/nab-paklitaxel. Medián OS při této sekvenci byl 8,8 měsíce, klinická studie fáze III by měla následovat.(24) Volba léčebného režimu vyšší linie vychází z nezkřížené rezistence používaných režimů - viz následující shrnutí: – příznivý PS s progresí po gemcitabinu: oxaliplatina plus fluoropyrimidin; – příznivý PS s progresí po FOLFIRINOXu: nab-paklitaxel plus gemcitabin, monoterapie gemcitabinem; – příznivý PS s progresí po kombinaci nab-paklitaxel/gemcitabin: výjimečně FOLFIRINOX, OFF kombinace, FOLFIRI, FOLFOX; – nepříznivý PS: monochemoterapie podle typu předchozí léčby, nejlepší podpůrná léčba.
ZÁVĚR
Většina KP je diagnostikována v lokálně pokročilém nebo metastatickém klinickém stadiu. Léčebný přístup k lokálně pokročilému a metastazujícímu onemocnění je odlišný. Nejlepší léčebný postup u lokálně pokročilého onemocnění není jednoznačně definován. Klinické studie se zařazením lokoregionální léčby jsou žádoucí. Léčba časně diagnostikovaných onemocnění by měla být prováděna na specializovaných pracovištích. Kombinace FOLFORINOX by měla být zvážena u pacientů s metastazujícím onemocněním v dobrém výkonnostním stavu jako léčba první linie. Farmakoterapii je nepřípustné zahájit bez bioptické verifikace tkání. Slibnou cestou ke zvýšení průniku cytostatika do nádorové tkáně slinivky břišní je využití hyalurodinázy. PEGPH20 je látka působící depleci hyaluronanu v nádorové tkáni.
Článek vznikl za podpory PRVOUK-P-27/LF1/1.
Prohlášení: autoři v souvislosti s tématem práce nemají střet zájmů.
Literatura
1. RYSKA, M., PETRUŽELKA, L. Pokročilý karcinom pankreatu. Onkologie, 2015. 2. YACHIDA, S., JONES, S., BOZIC, I., et al. Distant metastasis occurs late during the genetic evolution of pancreatic cancer. Nature, 2010, 467, p. 1114–1117.
3. CONROY, T., DESSEIGNE, F., YCHOU, M., et al. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med, 2011, 364, p. 1817–1825.
4. VON HOFF, DD., ERVIN, T., ARENA, FP., et al. Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med, 2013, 369, p. 1691–1703. 5. JONES, S., ZHANG, X., PARSONS, DW., et al. Core signaling pathways in human pancreatic cancers revealed by global genomic analyses. Science, 2008, 321, p. 1801–1806.
6. HIDALGO, M. Pancreatic cancer. N Engl J Med, 2010, 362, p. 1605–1617.
7. ROAZZI, P., CAPOCACCIA, R., SANTAQUILANI, M., et al. Electronic availability of EUROCARE-3 data: a tool for further analysis. Ann Oncol, 2003, 14(Suppl 5), p. 150–155.
8. EVANS, DB., GEORGE, B., TSAI, S. Non-metastatic Pancreatic Cancer: Resectable, Borderline Resectable, and Locally Advanced-Definitions of Increasing Importance for the Optimal Delivery of Multimodality Therapy. Ann Surg Oncol, 2015, 22, p. 3409. 9. HUGUET, F., ANDRÉ, T., HAMMEL, P., et al. Impact of Chemoradiotherapy After Disease Control With Chemotherapy in Locally Advanced Pancreatic Adenocarcinoma in GERCOR Phase II and III Studies. JCO, 2007, 5, p. 326–331.
10. HAMMEL, P., HUGUET, F., VAN LAETHEM, JL., et al. Comparison of chemoradiotherapy (CRT) and chemotherapy (CT) in patients with a locally advanced pancreatic cancer (LAPC) controlled after 4 months of gemcitabine with or without erlotinib: Final results of the international phase III LAP 07 study. J Clin Oncol, 2013, 31(suppl; abstr LBA4003).
11. UPTODATE 2016 12. KATZ, MHG., SHI, Q., AHMAD, SA., et al. Preoperative modified FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX) followed by chemoradiation (CRT) for borderline resectable (BLR) pancreatic cancer (PDAC): Initial results from Alliance Trial A021101 (abstract). J Clin Oncol, 2015, 33(suppl; abstr 4008).
13. EDGAR, BJ., LAWRENCE, TS. The importance of local control in pancreatic cancer. Clin Oncol, 2012, 9, p. 9–10.
14. STATHIS, A., MOORE, MJ. Advanced pancreatic carcinoma: current treatment and future challenges. Nat Rev Clin Oncol, 2010, 7, p. 163–172.
15. HUGUET, F., GIRARD, N., GUERCHE, CS., et al. Chemoradiotherapy in the management of locally advanced pancreatic carcinoma: a qualitative systematic review. J Clin Oncol, 2009, 27, p. 2269–2277.
16. HEINEMANN, V., BOECK, S., HINKE, A., et al. Meta-analysis of randomized trials: evaluation of benefit from gemcitabine-based combination chemotherapy applied in advanced pancreatic cancer. BMC Cancer, 2008, 8, p. 82–85.
17. PHILIP, PA., BENEDETTI, J., FENOGLIO-PREISER, C., et al. Phase III study of gemcitabine [G] plus cetuximab [C] versus gemcitabine in patients [pts] with locally advanced or metastatic pancreatic adenocarcinoma [PC]: SWOG S0205 study. J Clin Oncol, 2007, 25, LBA4509.
18. VAN CUTSEM, E., VERVENNE, W., BENNOUNA, J., et al. Phase III trial of bevacizumab in combination with gemcitabine and erlotinib in patients with metastatic pancreaticcancer. J Clin Oncol, 2008, 27, p. 2231–2237.
19. KINDLER, HL., PRIBERG, G., SINGH, DA., et al. Phase II trial of bevacizumab plus gemcitabine in patients with advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol, 2005, 23, p. 8033–8040. 20. VAN CUTSEM, E., VAN DE VELDE, H., KARASEK, P., et al. Phase III trial of gemcitabine plus tipifarnib compared with gemcitabine plus placebo in advanced pancreatic cancer. J Clin Oncol, 2004, 22, p. 1430–1438 21. MOORE, MJ., GOLDSTEIN, D., HAMM, J., et al. Erlotinib Plus Gemcitabine Compared With Gemcitabine Alone in Patients With Advanced Pancreatic Cancer: A Phase III Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol, 2007, 25, p. 1960–1966.
22. PELZER, U., KUBICA, K., STIELER, J., et al. A randomised second line trial in patients with gemcitabine refractory advanced pancreatic cancer CONKO-003. J Clin Onco, 2007, 25 (Suppl), p. 201.
23. HARSHA, HC., KANDASAMY, K., RANGANATHAN, P., ET AL. A compendium of potential biomarkers of pancreatic cancer. PLoS Med, 2009, 6(4):e1000046.
24. PORTAL, A., PERNOT, S., ARBAUD, C., ET AL. Nab paclitaxel plus gemcitabine for metastatic pancreatic adenocarcinoma after failure of folfirinox: Results of an AGEO multicenter prospective cohort. J Clin Oncol, 2015, 33(suppl; abstr 4123).
e-mail: lubos.petruzelka@vfn.cz
Tab. 1 Porovnání jednotlivých postupů léčby lokálně pokročilých
karcinomů slinivky břišní
Léčebný postup Efekt
CTRT > RT přežití
CTRT ?? CT? kontroverzní výsledky
CTRT > BSC přežití, symptomatický benefit
BSC – best supportive care (optimální podpůrná léčba),
CTRT – chemoradioterapie, RT – radioterapie
Tab. 2 Doba přežití u pokročilého onemocnění
FOLFIRINOX Nab-paklitaxel/gemcitabin
počet léčených pacientů 342 862
výzkumná centra pouze Francie Severní Amerika, Evropa, Austrálie
medián přežití 11,1 měsíce 8,5 měsíce
toxicita stupně 3–4 únava 23,6 % únava 17 %
neutropenie 45,7 % neutropenie 38 %
Podle Conroy, NEJM, 2011; Von Hoff, NEJM, 2013.
Tab. 3 Druhá linie léčby metastatického KP, pozitivní randomizované studie
Studie Počet pacientů Léčebná ramena mOS Výsledek (měsíce) p-value
RECAP; Hurwitz et al. (2014) 127 kapecitabin kapecitabin plus ruxolitinib 4,3 vs. 4,6 0,25;
1,9 vs. 2,8* 0,04*
NAPOLI; Von Hoff et al. (2014) 236 5-FU/LV týdně 5-FU/LV plus MM-398 a 14 dní 4,2 vs. 6,1 0,01
CONKO-003; Oettle et al. (2014) 168 5-FU/LV týdně 5-FU/LV týdně plus oxaliplatina 3,3 vs. 5,9 0,01
každých 14 dní
mOS pouze u podskupiny pacientů s elevací C- reaktivního proteinu > 13 mg/l, MM-398: liposomální irinotekan ONKO–003: režim je označován OFF
Tab. 4 Paliativní chemoterapie druhé linie po selhání gemcitabinu
možnosti léčby druhé kapecitabin
linie po selhání léčby KP gemcitabinu 5FU/leukovorin
OFF (oxaliplatina/leukovorin/5FU)
FOLFIRI
liposomální irinotekan/5FU/LV
evofosfamid
Pozn.: Výsledky klinických studií s evofosfamidem byly proti očekávání negativní.
O autorovi| 1Prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., 1MUDr. Michal Vočka, 1MUDr. Patrik Georgiev, 2MUDr. David Hoskovec, 1MUDr. Zuzana Bielčiková 1Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, Onkologická klinika 2Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, I. chirurgická klinika