Lékaře zásadně nestíháme trestně

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

Tak to je zajímavá otázka, protože ještě před dvěma třemi lety se kolegové z advokacie často divili: Medicínské právo, co to je? Nějaký druh občanského práva? Váš dotaz na specializaci v rámci medicínského práva jen dokazuje, jak se tento obor pěkně rozvíjí. Já se soustředím jednak na spory mezi zdravotnickými zařízeními a pacienty, jednak, a poslední dobou zvlášť, na analýzy připravované legislativy.

Zdravotnický systém se stále mění a všichni, lékaři i pacienti, chtějí, aby jim někdo vysvětlil, napsal nebo odpřednášel, co všechny ty změny znamenají, jak se na ně připravit, zda se na ně těšit nebo se jim co možná nejvíc bránit. Právní normy ve zdravotnictví jsou dnes bohužel takové, že je nepochopíte na základě pouhého přečtení. A pokud je jako zdravotník potřebujete v práci, neobejdete se bez kvalifikované právní pomoci. Hlavně po posledních reformách mi tato činnost zabírá 60-70 procent času.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

No ano, zákony se strašně často mění a jak se v nich má laik vyznat? Z právního a legislativního poradenství pro medicínskou praxi už se stala v podstatě týmová záležitost, v naší advokátní kanceláři to děláme čtyři, akorát že já jsem asi nejvíc vidět. Sám bych ale ten objem práce určitě nezvládl.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

Jistěže potěšilo, bylo to velice motivující. Zejména jsem byl rád, že v rámci Právníka roku byla vybrána zrovna práce z oblasti zdravotnického práva, což beru jako výraz porozumění a uznání existence oboru ze strany právnické obce. Obdobně Janssenova cena v kategorii „Farmakoekonomika a zdravotní politika“, udělená za práci s převážně právní tematikou, svědčí o uznání role práva při medicínském rozhodování a tvorbě zdravotní politiky.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

Odpověď na tuto otázku by zabrala zbytek rozhovoru. Tyto kongresy se konají každý druhý rok a mezi tím jsou ještě menší setkání. Tohle byl už můj třetí kongres. Pokaždé se tam sejde 700-800 lidí, kteří prezentují v šesti paralelně běžících seminářích všechny možné aspekty a témata zdravotnického práva.

Zdravotní pojištění, spory mezi lékaři a pacienty, fungování veřejného zdravotnictví, dokonce se můžete zúčastnit samostatného semináře k problematice právního vzdělávání ve zdravotnictví. Vlastní prezentace je pro každého cenná zkušenost. Moje přednáška o stavu a reformách českého zdravotnictví se setkala s četnými ohlasy a zajímavými komentáři kolegů, protože je trápí podobné věci a už třeba vědí, že obdobná řešení, která teď zkoušíme my, nebyla zrovna dobrým nápadem. To nám může pomoci při práci na připravovaných zákonech.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

To je otázka. Protože se málo účastníme mezinárodní diskuse v oblasti zdravotnického práva, máme tendenci vymýšlet řešení nestandardní nebo už patnáct let překonaná, která se v zahraničí neosvědčila a jsou nahrazována jinými postupy. Ale k těm trendům zdravotnické legislativy... Je vidět výrazný příklon k autonomii pacienta, k tomu, aby pacient o všem rozhodoval, všechno volil.

Zatím jsme však nenašli odvahu říct k tomuto „A“ také „B“. A to „B“ znamená odpovědnost pacienta, ať už finanční či jinou, za vlastní rozhodnutí. Z dalších novinek ve zdravotnickém zákonodárství zmíním, že aktuálně procházejí legislativním procesem čtyři důležité reformní zákony. Jde o vládní návrh zákona o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, o specifických zdravotních službách, o zdravotnické záchranné službě a návrh zákona, kterým by se měl změnit zákon číslo 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

Rád bych řekl, že považuji za velice negativní jev co nejrychlejší změnu legislativy pokaždé, když nastoupí nová politická garnitura. Každý se snaží ze dne na den protlačit své řešení a výsledek je jaksi za nula bodů. To platí pro veškerou zdravotnickou legislativu za posledních pár let. Zákony, které jsou teď na stole, třeba ten o zdravotních službách, obsahují nedořešené pasáže. Abych dal konkrétní příklad: Návrh zákona o zdravotních službách říká v § 45, že poskytovatel (například nemocnice) je povinen „zajistit na výzvu příslušného orgánu bezodkladně účast zdravotnických pracovníků při poskytování zdravotních služeb při epidemiích nebo při nebezpečí jejich vzniku“.

Současně má ale zdravotnický pracovník podle § 51 právo „neposkytnout odbornou zdravotní péči v případě, že by došlo při poskytování k přímému ohrožení jeho života nebo k vážnému zdraví“. Vypukne epidemie, v nemocnici se objeví pacienti s neznámou chorobou. Zdravotníci vyhodnotí nemoc jako příliš nakažlivou a smrtící, než aby riskovali životy sebe a svých rodin, využijí svého práva dle zákona a odmítnou o pacienty pečovat. V takovém případě jednak nevím, jak chudák poskytovatel splní svou povinnost zajistit péči, jednak netuším, jaká je jistota těch nakažených, že se o ně někdo postará. To jsou věci, které je třeba dořešit.

Když se vrátím k pekingskému kongresu a mezinárodní právní vědě, vyzkoušená jsou obě řešení. Buď mají zdravotníci poskytování péče nařízené bezvýjimečně, pak jsou ovšem za přijímané riziko všichni řádně kompenzováni, podobně jako třeba vojáci riskující životy v misích. Nebo se mohou rozhodnout sami a zvýhodněni jsou jen ti z nich, co se zaváží poskytovat zdravotní péči za všech okolností. Není ale možné dát poskytovateli v zájmu nemocných povinnost zajistit péči, současně dát všem zdravotníkům právo péči v riziku odmítnout a čekat, že se to při první větší katastrofě „nějak vyřeší“.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

Zajímá mě na tom jedna věc, a to že kritéria pro hrazení musí být stanovena v zákoně. Zákon číslo 48 si můžeme s trochou nadsázky představit jako pojistnou smlouvu mezi námi občany a systémem zdravotního pojištění. Obsah této smlouvy musí být daný zákonem. Tento zákon však osahuje rozhodovací kritéria ohledně toho, co má být hrazeno z veřejného pojištění, která blíže upravuje a konkretizuje teprve vyhláška. Protože rozhodovací kritéria v zákoně jsou ve svém souhrnu poměrně vágní, tak vlastně až vyhláška a její výklad fakticky určují, na co mám v oblasti léků právo a na co ne. Můj nárok tedy nevyplývá ze zákona schváleného parlamentem, jak by dle Ústavy měl, ale až z prováděcích norem ministerstva a praxe SÚKL.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

Na této myšlence není nic špatného, jenže musíme znát ten vždycky hrazený základ, musíme ho definovat a oddělit od nadstandardu. Ale jak ten základ zjistit? Předložený zákon říká, že se plně hradí nejlevnější účinné a bezpečné řešení, ostatní je za příplatek. Jenže používané termíny nedávají pojištěnci, ale ani pojišťovně a zdravotníkům v podstatě žádnou jistotu, co je plně hrazené a na co už je třeba připlácet. Tuto věc je nutné v zákoně vyjasnit.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

Navržený text můžeme otestovat třeba na příkladu umělých kyčlí, o kterém mluví ministerstvo. Řekněme, že existuje varianta zdravotní služby A s použitím levného implantátu, která umožní pomalu chodit; varianta B (dražší postup nebo materiál), která umožní rychle chodit; a varianta C (ještě dražší), díky které lze i závodně sportovat. Co z toho je nejlevnější „účinné“ řešení obnovující zdraví? Mám z pojištění nárok na obnovu hybnosti do úrovně pomalé chůze, ale rychlá už je nadstandard? Co když prokážu, že pro udržení svého společenského uplatnění musím každý den dobíhat autobus?

Je cokoli jiného než varianta C „účinným“ řešením pro reprezentanta ve skoku o tyči? Může naopak pojišťovna argumentovat, že u nemocného starce v domově důchodců, který už beztak nikam chodit nebude, je nejlevnějším účinným řešením varianta NN - nedělat nic? Nebo z oblasti diagnostických služeb: Dítě na nedělní procházce vypadlo z kočárku, žádná velká rána, na hlavě má drobnou odřeninu. V nabídce služeb je běžné vyšetření na pohotovosti nebo převoz sanitkou do krajské nemocnice na vyšetření CT.

Statisticky existuje pár promile případů (jeden takový jsme nedávno měli v advokátní kanceláři) skrytých poškození lebky a krvácení do mozku, které CT odhalí a běžné vyšetření ne. Je běžné vyšetření dostatečně bezpečná varianta, takže cétéčko bude jen za příplatek, nebo se musí tato výrazně dražší diagnostika přesunout do hrazeného základu kvůli těm několika promile? Podobných příkladů by bylo hodně. Jakkoli souhlasím se základní myšlenkou nadstandardů, novela musí být přepsána tak, aby podle ní bylo možno v praxi jednoznačně rozhodovat.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

Jednak mezera na trhu, jednak dílčí zkušenosti s řešením sporů ještě za studií. Můj otec je členem Čestné rady České lékařské komory, kde řeší disciplinární spory, spoustu právních problémů jsme spolu diskutovali. Naše advokátní kancelář však nevystupuje výhradně na straně pacientů-žalobců, takových případů máme sice převahu, ale zastupujeme i několik zdravotnických zařízení. Když se věnujete přednášení nebo se vyjadřujete k nějakým problémům ve zdravotnictví, často se na vás obrací lidé, kteří potřebují právní pomoc, například ve sporu s nemocnicí či zdravotní pojišťovnou.

Pokud ve vztahu zdravotník - pacient dojde k pochybení a škodě na zdraví, je zapotřebí určit viníka a přiznat spravedlivé odškodné. Nevidím na tom nic špatného, rozhodně se ale nevnímám jako někdo, kdo říká „ti lékaři, to je samý lump“. Obvykle se nesetkávám s a priori špatnými, zlými, nedbalými, nezodpovědnými nebo nevzdělanými lékaři. Za jejich pochybeními mnohdy stojí přetížení, chyby v organizaci, úhradovém systému, legislativě. To je také důvod, proč jsem za celou svou praxi nepodal ani jedno trestní oznámení na lékaře.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

To je pro pacienty dost nebezpečné a není chybou lékařů, že jsou vystaveni takovým podmínkám. Když slouží non-stop ve dvou třech lidech a unavení udělají chybu, je třeba k tomu přihlédnout z hlediska míry zavinění. Média bohužel příliš nerozlišují, co je chyba konkrétního člověka a co vina špatné organizace nebo nastavení systému. Přece není normální, když vedení nemocnice neřeší nedostatek personálu, doktoři jsou mizerně ohodnocení a dohánějí plat přesčasy.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

Málokdo se rád pouští do trestních oznámení a soudních sporů, ale se i tací, kteří se soudí rádi. Těch je však menšina. Převážně jde o lidi bytostně přesvědčené, že se jim stala křivda. Nedokážou se s ní vyrovnat, chtějí satisfakci.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

To záleží na konkrétním klientovi a domluvě s ním. Někteří nespokojení pacienti rovnou přijdou s tím, že by chtěli nějaké peníze, ale jiným jde spíš o morální zadostiučinění a získání jistoty, že pokud kvůli zdravotnímu poškození třeba přijdou o práci, vzniklou ztrátu jim někdo vynahradí.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

Velká část stížností pacientů je oprávněná, ovšem požadavky na nápravu často oprávněné nejsou. Někdo si třeba stěžuje, že to v nemocnici nefunguje, že se tam s ním nikdo nebavil. Jenže to ještě neznamená, že na tyto údajně špatné poměry a nedostatky v komunikaci navazovala chyba nebo že nedostatky vnímané pacientem byly v příčinné souvislosti s nějakou škodou.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

Většina stěžovatelů má jen velmi laické představy o medicíně, stížnosti se proto pohybují na škále od jednoznačných poškození až po absurdity. Jako anekdotu lze uvést případ člověka, který tvrdil, že se jej soused kvůli hlasitému chrápání snaží usmrtit zářičem umístěným na střechu panelového domu, a ukazoval pupínky na kůži, které prý jsou prvním následkem ozáření. Z podobného soudku jsou pacienti požadující milionové odškodné za to, že je nemocnice „vědomě nakazila rakovinou“.

Pokud advokátní kancelář uvádí specializaci na zdravotnictví, měla by mít někoho s alespoň základní představou o medicíně, schopného vytřídit stížnosti bez racionálního jádra. Bohužel se v poslední době stále častěji setkávám se žalobami, kde právník v podstatě jen přepsal výpověď klienta, přidal náhodné číslo jako požadované odškodné a výsledek podal jako žalobu, s minimem vlastní odborné práce.

Takový přístup vede k nízké úspěšnosti žalob, odhaduji nanejvýš 10%. Zde bychom se mohli poučit z USA, kde jsou tyto takzvané frivolous claims považovány za neetické a mohou vést k uložení sankce. Naopak při řádném právním i medicínském přezkoumání lze dosáhnout úspěchu s nadpoloviční pravděpodobností, přičemž i když se věc nakonec neprokáže, lze důvodně apelovat na soud, aby žalobce nevnímal jako kverulanta a nenutil ho k náhradě nákladů žalované.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

Opět záleží na zdravotnickém zařízení, v některých se liší přístup lékařů od přístupu managementu. Lékaři si často uvědomují, že se něco stalo, ale vedení se snaží zamést případ pod koberec. Jindy však management jedná velice přátelsky, i když mnohdy pod tlakem. Pojišťovna, která sjednala pojištění profesní odpovědnosti, například řekne vedení nemocnice: „Suďte se, a když se soudit nebudete, zaplaťte si to ze svého.“ Pojišťovna přitom ale někdy nezohlední, že zdravotnické zařízení bude mít škraloup a že soudní řízení sníží jeho kredit.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

V této oblasti jsem většinou vázán mlčenlivostí, pokud nejsme klientem zbaveni mlčenlivosti vůči médiím jako třeba v případu záměny novorozenců v třebíčské porodnici, k němuž došlo v prosinci 2006. Jde o naprosto převratný případ, a to nejen z hlediska mnohamilionového zadostiučinění požadovaného oběma rodinami za zásah do osobnostních práv. Právní precedens se tady vytvořil i tvrzením, že nemocnice by sumu měla zaplatit nejen jako náhradu újmy, tedy satisfakci, ale i jaksi za trest a pro výstrahu ostatním nemocnicím. Tresty jsou přitom výsadou trestního práva, z občanského zákoníku v oblasti ochrany osobnosti plyne „jen“ právo na poskytnutí satisfakce, nikoli trestání toho, kdo pochybil. Mimochodem, žádný trestný čin v této kauze spáchán nebyl.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

Víte, kdyby došlo k předání dětí hned po zjištění záměny, jak radili psychologové, a věc se příliš netahala do médií, možná by újma byla malá. Vinou medializace, kterou třebíčská nemocnice nemohla ovlivnit a která ublížila též její pověsti, se újma možná zvětšila.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

Dohromady chtěli 12 milionů. Každá matka chtěla 3 miliony, každý otec 2 a každé dítě milion, takže celkem 6 milionů pro každou rodinu. Naše strana nabídla mimosoudně 600 tisíc korun, 300 tisíc pro každou rodinu. Částka přiznaná v první instanci volnou úvahou soudce je stále mimořádně vysoká. Odvolali jsme se však nejen kvůli výši, ale též kvůli právní argumentaci, kterou považujeme za nesprávnou a z hlediska zdravotnictví nebezpečnou, byť je to argumentace teoreticky nesmírně zajímavá.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

Za prvé, přiznávání odškodných volnou úvahou soudce v řádu milionů činí pro nemocnice zcela nepředvídatelným, kolik peněz si budou muset v rozpočtu vyhradit pro stěžovatele nebo do jaké výše se pojistit. Navíc u nás na rozdíl od USA nemohou nemocnice právní náklady či vyšší pojistné promítnout do konečných cen pro pacienty, úhrady za péči jsou dané. Více peněz na odškodnění tedy znamená méně peněz na péči. Rozuměl bych tomu, kdyby zákonodárce řekl, že chyby ve zdravotní péči nastávají a odškodnění jsou ve srovnání se západní Evropou ubohá, proto zákonem pravidla pro odškodňování změníme a vzniklé náklady pokryjeme třeba výnosem z regulačních poplatků (ač to zní paradoxně, ekonomicky by to možná zhruba odpovídalo).

Pokud ale milionová odškodnění „zavedou“ výkladem soudci, nikdo už nezajistí, kde mají nemocnice ty peníze najednou vzít. Za pozornost stojí též logika, podle které soud odškodnil obě děti. V tento moment se neví, zda se u nich v budoucnu projeví nějaké následky záměny; pokud ano, není jisté, že to bude vinou nemocnice -znalci konstatovali, že následky hrozí, záleží však hlavně na rodičích, prostředí doma vytvoří.

Soud však dětem již dnes přiznal statisícové částky, a to za pouhé ohrožení újmou, která možná vznikne v budoucnu, a možná taky ne. To je velmi nebezpečná myšlenka. Skoro každá chyba v medicíně ohrožuje pacienta, jen menší část chyb však pacientovi újmu skutečně způsobí. Pokud by se „třebíčská“ argumentace měla stát precedentem, znamenalo by to výrazné rozšíření odpovědnosti zdravotnických zařízení, nejen za vzniklé škody, ale i za tato ohrožení, jejichž rozsah bude vždy značně spekulativní.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

(smích) Dokud mám rodiče, jsem z hlediska zdravotní péče zcela saturován, protože jsou lékaři a máme spolu dobré vztahy. Považuji za nespravedlivé trestně stíhat jednotlivé lékaře, snažíme se to vymluvit i klientům (výjimkou byl jeden soudní znalec, který si vysloužil trestní oznámení pro křivý posudek, zjevnou podjatost a ignorování vědeckých metod). Nestylizuji se do role obhájce „chudáků pacientů“ proti „grázlům lékařským“. Naším nástrojem jsou občanskoprávní žaloby, které směřují proti zdravotnické instituci, ne zdravotníkovi, a kterými lze snáze reagovat na systémové problémy, v jejichž důsledku vznikají škody.

Dokonce i v případech, kdy jsme po zdravotnickém zařízení „šli“, jsme u některých zdravotníků cítili, že žalobu nevnímají jen negativně. Žaloba totiž může znamenat, že se přišlo na chybu v organizaci práce, která by se jinak neodstranila.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

Tenhle případ byl zajímavý - pokud vím, vyjmutí špatné ledviny bylo vyhodnoceno jako pochybení operatéra, tedy toho posledního, kdo měl s pacientem před kritickým okamžikem co do činění. Ale informace o operovaném si mezi sebou předávalo více zdravotníků, chyba se mohla stát už před ulehnutím nemocného na operační stůl. To je právě úkol pro manažery zdravotnického zařízení, aby odhalili slabá místa v organizaci práce a posílili je. Nelze házet vinu za všechny chyby na posledního, kdo byl s pacientem v kontaktu.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

Jakmile se některý zdravotník „zblázní“, což nelze předvídat, spočívá úloha systému v co nejrychlejším odhalení a eliminaci takového jedince. Jenže zase - jak takového člověka odhalit? Někdo si možná všimne, že na pracovišti se děje něco hodně neobvyklého, ale nemá aparát na vyšetřování. Takže řeší, jestli má neprávem ukázat prstem na nevinného, oznámit to třeba vedení nemocnice (tím se společensky znemožnit a mít problémy v pracovněprávních vztazích), nebo mlčet. Právo by mělo zdravotníky více motivovat, aby ihned jednali, pokud se dozví o něčem potenciálně škodlivém. Tím může být nespolehlivé vybavení, nedostatek kolega-alkoholik nebo třeba „malá domů“ při nákupu drahého přístroje - i to v důsledku poškozuje zájmy pacienta.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

Táta je kardiolog a primář interny, máma soukromá gynekoložka. Myslím, že je pro mne velkou výhodou mít možnost konzultovat s lidmi z praxe.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

Zabývám se zákonem, který má řešit práva lidí s duševní poruchou a jejich rodin. Jde o iniciativu Občanského sdružení pomoci duševně nemocným ČR ve spolupráci s dalšími organizacemi. Domnívám se, že na takový zákon je nejvyšší čas.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

Občas si zahraji na klavír, s přítelkyní hrajeme plážový volejbal, s kolegy často chodím na squash. Jakmile se naskytne jakákoli možnost sportovní relaxace, jdu do toho. Když celé dny sedíte a pracujete hlavou, potřebujete zásadní změnu, hýbat se a vyčistit si mozek. Jak říká zákon číslo 20/1966 Sb., péči společnosti o zdraví lidu musí odpovídat snaha každého jednotlivce žít zdravě a vyvarovat se vlivů škodlivě působících na jeho zdraví. Tak se jako dobrý pojištěnec veřejného systému snažím ty přednášky, rauty a noci u počítače trochu vykompenzovat.

13.10.2009 21:33:48

JUDr. Ondřej Dostál, Ph. D., LL. M.

(smích) Dokud mám rodiče, jsem z hlediska zdravotní péče zcela saturován

13.10.2009 22:01:30