Na jakém etickém základě činí lékaři v nemocnicích svá každodenní, často
nesmírně obtížná rozhodnutí? V Británii vznikají pokusy spoléhat se při
těchto rozhodnutích na profesionální etické komise. Jak rozhoduje v
nemocnici v ČR lékař o tom, zda léčit toho či onoho pacienta (je třeba
někdo už „moc starý“ na to, aby se na něho „plýtvalo operací“) a podle
jakých měřítek se rozhoduje, kdy se u pacienta mají vypnout podpůrné
systémy? Takovýmito otázkami se ve středu v britském rozhlase zabýval
pořad Case Notes, z něhož shrnujeme úvodní část.
Moderátor: Když se dostane do zpravodajství lékařská etika, většinou jde o
případy s velkou publicitou, jimiž se zabýval Nejvyšší soud. V poslední
době pozornost (i v ČR, pozn. JČ) vyvolal případ smrtelně nemocné britské
pacientky, která si přála zemřít, ale Nejvyšší soud to odmítl.
Avšak s většinou etických dilemat ve zdravotnictví si musejí poradit
obyčejní lékaři a zdravotní sestry a někdy i pacienti. Často jde také o
otázky života a smrti a málokdy se o nich dovídáme z televize nebo v
novinách. Jak se tedy dospívá k těmto každodenním etickým rozhodnutím ve
zdravotnictví? Jak rozhoduje lékař na pohotovosti - během pouhých několika
vteřin - zda ukončit u určitého pacienta resuscitaci. Kdo jsou ti moudří
lidé, kteří zasedají v etických výborech v nemocnicích?
Dr. Bobby Farsedes, Senior Lecturer ve Středisku pro lékařské právo a
etiku na King's College, Londýn: Mou kvalifikací je filozofie. Nemám
klinické zázemí, to se ale mění. V budoucnosti budou mít lidé jako já
dvojí kvalifikaci, filozofické vzdělání i lékařské vzdělání. Etičtí
odborníci pro otázky lékařství působí profesionálně v britském
zdravotnictví během posledních patnácti let. SIlně se totiž rozvinul obor
aplikované etiky jako odvětví filozofie a lékařská profese si uvědomila,
že potřebuje vyřešit za pomoci filozofů určité základní problémy. Trávím
při své práci hodně času s lidmi, kteří pracují s pacienty.
Moderátor: Většina lékařů však nemá k dispozici odborníka na etiku, a i
kdyby měli, nebyl by čas na to si s nimi prodebatovat etické otázky
lékařského zásahu v situaci, kdy pacient za zástěnou silně krvácí. Jeremy
Booth je specialistou-lékařem na pohotovosti v nemocnici v západním
Londýně. Musí řešit etické otázky rovnou v terénu.
Dr. Jeremy Booth: Příkladem je třeba pacient, který se úmyslně zraní, chce
spáchat sebevraždu. Jde o lidi, kteří se zraní bodnou zbraní, pořežou se,
vezmou si prášky. Ne všichni pacienti, kteří se úmyslně zraní, jsou
mentálně nemocní. Učinili něco, co z jejich hlediska je rozumné. Měli by
tedy být léčeni? Neměli by být necháni na pokoji? Na nemocniční
pohotovosti to řešíme tak, je, že usuzujeme, že musíme jednat v nejlepším
zájmu pacienta - podle našeho názoru. Není prostě čas získat kompletní
informace o zázemí pacienta, ohledně toho, proč se pokusil usmrtit se. Tak
je samozřejmě léčíme. Rozhodujeme se, že máme implicitní souhlas pacienta,
vzhledem k tomu, že se pacient na pohotovost dostavil.
Moderátor: A co resuscitace? Ti lidé jsou v podstatě mrtví a vy se je
pořád snažíte resuscitovat a nikam to nevede. To musí vyvolávat etické
problémy?
Dr. Jeremy Booth: Vzhledem k tomu, že - zase - nemáme k dispozici
pacientovu historii, jednáme podle toho, o čem se domníváme, že je to v
pacientově nejlepším zájmu. Snažíme se pacientovi zachránit život. Teprve,
kdy začne být jasné, celému resiscitačnímu týmu, že další resuscitační
úsilí už nebude úspěšné, s tím končíme.
(Zdravotní sestra): Vetšina resuscitačních případů pochází zvnějšku a
bohužel většinou pacient umírá. Šéf týmu dává jasně najevo, že pacient asi
nepřežije a poskytuje pracovnímu týmu čas na to, rozhodnout se, zda má
někdo námitky proti ukončení resuscitace. Pracuju v této oblasti 11 let a
dosud nikdo proti ukončení resusciace neprotestoval. Možná, že bychom o
tom měli hovořit, jestli to není důsledkem konformnosti v pracovním týmu.
Moderátor: Máte tam při té resuscitaci příbuzné? Možná ti budou požadovat,
aby se s resuscitací pokračovalo.
(Zdravotní sestra): Ano, někdy se příbuzní podílejí na rozhodování. Mně
osobně se nestalo, že by příbuzný trval na tom, aby se s resuscitací
pokračovalo, to je v důsledku toho, že pracovní tým příbuzné pečlivě
informuje o tom, co se s pacientem děje.
Moderátor: Jak v těchto otázkách rozhodujete? Na čem to zakládáte?
Dr. Jeremy Booth: Já jsem studoval lékařství začátkem osmdesátých let.
Tehdy se na lékařské fakultě nic o lékařské etice nevyučovalo. Teď se učí
jen velmi málo. V těchto velmi složitých etických situacích velmi pomáhá
součinnost zdravého rozumu a lékařské kvalifikace. Pomůže vám to vyřešit
většinu situací. Nemusíte znát mnoho lékařského práva. Musíte zaprvé se
přidržovat principu: Neudělej nikomu nic špatného. Prvotní lékařskou
zásadou je: jednej tak, jak chceš, aby zacházeli s tebou.
Dr. Bobby Farsedes: My vyučujeme etiku jako praktickou kvalifikaci,
neděláme z toho příliš akademický předmět. Naši studenti studují hodně
lékařské etiky, a to v součinnosti s jinými předměty, jako je schopnost
komunikovat s pacienty a identifikovat, co je v pacientově nejlepším
zájmu.
Moderátor: Měli by lékaři vždycky rozhodovat eticky stejně? Je to pro
pacienty dobré?
Dr. Bobby Farsedes: V obdobných situacích by lékaři měli rozhodovat v
podstatě stejně. Avšak etika je neocenitelná v tom smyslu, že v důsledku
ní vzniká lékařská péče, skutečně soustředěná na pacienta. Lékař si
uvědomí, kdo je pacient, odkud pochází, jaké má hodnoty, co je pro něho
důležité. Všechny tyto skutečnosti musejí ovlivňovat vaše rozhodování.
Takže způsob, jakým jednat v nejlepším zájmu paní B, se může silně
odlišovat od způsobu, jak jednat v nejlepším zájmu paní A.
Moderátor: Velmi složitá je otázka, jak rozdělovat ve zdravotnictví
omezené lékařské zdroje. Je tohle také součástí etického rozhodování
lékařů?
Dr. Bobby Farsedes: Musíme být realisty a přiznat, že omezené zdravotnické
zdroje skutečně ovlivňují rozhodování lékařů v dané situaci. Pro
zdravotníky je to často velmi obtížné, protože jsou v určitém smyslu
„dveřníky“, rozhodují o tom, zda se pacientovi dostane či nedostane určité
péče podle toho, zda jsou příslušné zdravotnické zdroje k dispozici. A pro
některé lidi je tohle nesmírně obtížné. Zastávají názor, že je to v
rozporu s jejich lékařským posláním. Ale to je realita, jíž lékaři musejí
čelit.
Moderátor: Možná, že by ale mělo být jasněji známo, podle jakých principů
v takových situacích lékaři rozhodují. - Ovlivňují významné etické
případy, které se dostanou k soudu a do sdělovacích prostředků, pak
rozhodování v nemocnicích? Například když paní, která byla paralyzována od
krku dolů, požadovala právo zemřít?
Dr. Bobby Farsedes: Tento případ byl zajímavý. Tato paní, jak se zdá, měla
z právního hlediska právo zemřít. Potíž byla, že pro zdravotníky bylo
nepřijatelné, aby to právo využila. Takže z toho vznikl problém.
Moderátor: Poslední dobou založily v Británii nemocnice klinickoetické
komise. Zde je jeden případ z Brightonu:
„Jde o dítě, které se má podrobit testům na polycystickou ledvinu. Dítě
pochází z rodiny, kde tato nemoc existuje. Dítěti jsou čtyři roky. Etickým
dilematem jsou práva rodičů oproti právu dítěte ve vztahu k nemoci, která
je genetická. Otázkou je, jestliže má lékař udělat ultrazvukový test u
čtyřletého dítěte. Tím by se rodina dověděla, zda je dítě postiženo nebo
ne. Otázkou je, zda by se nemělo počkat až na věk, kdy se dítě může
rozhodnout samo, zda se chce tomu testu podrobit. Identifikace této
choroby ve věku čtyř let by totiž nevedla k žádné léčbě, protože v
současnosti je to nevyléčitelná choroba. “
„Rizikem je, že když budete tento test dělat u čtyřletého dítěte,
dostanete falešný negativní výsledek. Lékaři usoudí, že je dítě zdravé, a
pak se zamešká možnost učinit spolehlivou diagnózu ve věku, kdy je to
důležité…“
Nefrolog vysvětluje: Stal jsem se členem tohoto etického výboru proto,
abych si sám vypracoval rámec etického rozhodování. V našem oboru čelíme
množství složitých etických otázek. Jde o otázky, jakou zdravotní péči
můžeme poskytovat komu, vzhledem k tomu, že jsou zdravotnické zdroje
omezené a o otázky týkající se dlouhodobé péče o pacienty, kteří, jakmile
je začneme léčit, budou součástí naší praxe po celý svůj život a mohou se
dostat do etapy, kdy nebudou sami moci dělat za sebe rozhodnutí.
(…)
Britské listy, 20.6.2002