Na dotaz ČTK to uvedl mluvčí největší Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) Jiří Rod. Revize odhalují také výdej léků v ordinacích lékařů, což zákon nedovoluje.
„Odhalujeme také sociální hospitalizace v zařízeních dlouhodobé lůžkové péče, často i proto, že nejsou lůžka v ústavech sociální péče, popřípadě je zde pobyt limitován vysokou spoluúčastí pacienta,“ doplnil Rod.
Třetí největší pojišťovna, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP), jako nejčastěji zjištěnou chybu uvádí také nedostatečnou zdravotní dokumentaci. „Při kontrole se setkáváme rovněž s duplicitním vykazováním zdravotní péče nebo s překračováním povolených frekvencí,“ sdělil ČTK vedoucí odboru metodiky a kontroly zdravotní péče Petr Schindler.
Zdravotnictví spotřebuje ročně kolem 280 miliard, tři čtvrtiny hradí zdravotní pojišťovny. Zbytek tvoří příspěvky dalších resortů, krajů a měst a také platby pacientů.
Pojišťovny dělají kontroly automatické nebo fyzické. Automatický systém prověří dodržování daného počtu výkonů, hlídá výkony vázané na pohlaví nebo věk, kontroluje odbornost předepisujícího lékaře a předpisy pomůcek nebo léků vázaných na určitou lékařskou odbornost.
Fyzické kontroly spočívají v porovnání vyúčtované péče se záznamy ve zdravotnické dokumentaci. To dělají revizní lékaři, často kontrolují i přímo ve zdravotnickém zařízení nebo jednají s pojištěncem. Za pacienty se revizní lékaři nevydávají.
„Kontrolní návštěvy, které ve zdravotnických zařízeních uskutečňují revizní lékaři zdravotních pojišťoven, přinášejí hmatatelné výsledky. Jen v prvním pololetí letošního roku se tak ČPZP vrátilo 49,8 milionu korun za neoprávněně vykázanou péči,“ upřesnil Schindler.
Zvláštní položkou jsou náhrady nákladů na péči hrazenou ze zdravotního pojištění, které byly vynaloženy v důsledku protiprávního jednání jiné osoby vůči pojištěnci. Za první pololetí to bylo 30,9 milionu korun, půjdou na úhradu zdravotní péče pojištěnců ČPZP.
Rozsah revizí se liší podle toho, zda jde o kontrolu namátkovou, nebo má pojišťovna informace o „nestandardním“ chování zdravotnického zařízení. Pokud mají kontroloři doklady o chybách ve vykazování péče, následuje hloubková revize, kdy se zkontroluje veškerá zdravotní dokumentace u velkého okruhu pojištěnců ČPZP. Taková revize může trvat i několik dní.
Podle Roda se účelovost nesprávného postupu velmi obtížně lékařům prokazuje. „Nicméně odhalujeme i případy podvodných jednání, které předáváme orgánům činným v trestním řízení. S takovými poskytovateli smlouvy rozvazujeme,“ shrnul mluvčí.