Některé nemocnice ve světě se snaží vypracovat pravidla toho, jak lékaře motivovat k anonymnímu a beztrestnému hlášení chyb. Jedná se i o úkony, které nemusí nutně ohrožovat pacienta, ale mohou být potenciálně nebezpečné - ať už jde o špatné podání léku, chybnou diagnózu nebo prohřešky v hygieně.
Pokud jsou odhaleny a analyzovány, lze předcházet jejich opakování nebo výskytu vážnějších chyb ve zdravotní péči.
Většina lékařů viděla chybu
Některé výzkumy však ukazují, že lékaři k současným systémům hlášení chyb nemají příliš velkou důvěru. Internetový server BBC uvedl, že 80 procent britských lékařů bylo svědkem pochybení svého kolegy.
Drtivá většina případů však nebyla ohlášena. Podle serveru Doctors.net.uk
bylo hlášeno pouze 15 procent pochybení, které mohou vést k úmrtí či vážnému poškození pacienta.
Přes 80 procent dotázaných britských zdravotníků přitom nedůvěřuje systémům anonymnímu hlášení chyb, který je organizovány Národní zdravotní službou (NHS) nebo ministerstvem zdravotnictví.
„Lékaři těmto systémům nevěří,“ uvedl Neil Bacon, zakladatel serveru Doctors.net.uk. „Atmosféra beztrestnosti chyb v NHS zažitá není. Spíše to připomíná hon na čarodějnice.“ Jedinou možností je podle Bacona zavést podobný systém anonymního hlášení, jaký používají piloti aerolinií.
| Byl byste ochoten nahlásitsvé pochybení, pokud byfungoval anonymní systémhlášení chyb?HLASUJTE V ANKETĚ!(V pravém horním rohu stránky) |
Michael Wilks, předseda lékařsko-právního výboru organizace British Medical Association (BMA) uvedl:
„Asociace by přivítala vznik takového systému hlášení chyb, který by umožňoval, aby klinická pochybení byla otevřeně diskutována a analyzována. Řada chyb ve zdravotnictví je totiž spíše důsledkem nesprávně nastaveného systému, než nedbalostí jednotlivců,“ řekl Wilks.
Problém řeší i česká zařízení
V České republice se tímto problém zabývají nemocnice, které usilují o akreditace kvality. Jedním z obtížně splnitelných požadavků akreditačních standardů je právě systém hlášení chybných výkonů na pracovišti.
Při nedávném auditu v Nemocnici Na Homolce tato otázka zajímala také komisaře akreditační organizace JCI Thomase Schwarka. Chtěl vědět, zda se zvyšuje počet hlášených nehod na odděleních. Počet hlášených pochybení se ale podle výpovědi lékařů v nemocnici nezvyšuje.
„To je chyba. Naopak nárůst těchto případů je známkou toho, že se systém zlepšuje, že je personál ochoten své chyby dokumentovat. Americké nemocnice se snaží svůj personál motivovat k hlášení chyb různými způsoby. V některých zařízeních dostávají lékaři či sestry za nahlášenou chybu odměnu, třeba zmrzlinu,“ říká Schwark.
| SOUVISEJÍCÍ ODKAZY: |
|---|
|
Zpravodajský server BBC Doctors.net.uk |
Za chybu odměnu
Náměstek ředitele pro léčebnou péči Milan Ročeň souhlasí s tím, že systém hlášení chyb bude muset nemocnice teprve vytvořit.
„Určitě bychom chtěli, aby se lékaři nebáli pochybení oznámit. Nikdo je za to trestat nebude. Nejde ale o hlášení chyb jeden na druhého, jde o celý systém kontroly chybovosti,“ říká M. Ročeň.
(ivb), www.Zdravi.Euro.cz