Na dotaz čtenáře Zdravotnictví a medicína odpovídá Mgr. Lucie Neubertová
Některým léčivým přípravkům jsou v rámci stanovení úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění stanoveny takzvané podmínky úhrady. Ty vyjadřují, že úhrada daného léčiva ze zdravotního pojištění je v některých případech omezena.
Podle § 39b odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění mohou být i bez návrhu stanoveny následující podmínky úhrady:
- Vyžadují to odborná hlediska nebo hlediska bezpečnosti spojená s léčbou takovým léčivým přípravkem.
- Z dosaženého poznání v rámci výzkumu nebo použití léčivého přípravku v praxi vyplývá, že daný přípravek má významnou terapeutickou hodnotu právě pro určité skupiny pacientů, určité indikace nebo za určitých podmínek klinické praxe.
- Jestliže to je nezbytné k zajištění účelného a hospodárného používání léčivého přípravku.
- Jde o vysoce nákladnou léčbu, jejíž náklady (počítáno za rok) představují alespoň jednu desetinu hrubého domácího produktu (HDP) připadajícího na 1 osobu v ČR za uplynulý kalendářní rok.
- Příslušné omezení existuje a je uplatňováno v Evropské unii.
Zkratka STO
Podmínky úhrady jsou stanovovány například pomocí indikačních omezení nebo prostřednictvím vykazovacího limitu. Vykazovací limit vyjadřuje informaci o úhradě ze zdravotního pojištění, která je vázána na způsob poskytnutého ošetření – ambulantní, za hospitalizace nebo na případné předchozí schválení revizním lékařem.
Další podmínkou pro úhradu léčiva ze zdravotního pojištění je právě specializace předepisujícího lékaře nebo pracoviště. Léčivé přípravky označené zkratkou STO mohou být předepsány pouze lékaři se specializací v oboru zubní lékařství, orální a maxilofaciální chirurgie.
Podmínky úhrady tedy již nejsou dále podrobněji rozváděny.
Informaci o podmínkách úhrady pro konkrétní přípravky lze získat z pravidelně aktualizovaného seznamu hrazených léčivých přípravků, který je uveřejněn na internetové stránce Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Nezbývá než dodat, že pokud nejsou dodrženy požadavky omezení – podmínky úhrady, není přípravek v daném případě hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.