Odbornými garanty byli přednostka Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU a FN Brno prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc., a doc. MUDr. Tomáš Skřička, CSc., z NCA – Kephas, Brno. Akci uspořádaly Petřivalského nadace, Nemocnice milosrdných bratří Letovice, Koloproktologická sekce ČCHS a Česká asociace sester. Kongres, nad nímž převzal záštitu hejtman Jihomoravského kraje Michal Hašek, oficiálně zahájili radní pro zdravotnictví Mgr. Marek Šlapal, ředitelka NMB MUDr. Drahoslava Královcová zastupující nechirurgické obory a doc. MUDr. Tomáš Skřička, CSc.
Starosta Letovic Vladimír Stejskal v úvodním slově připomněl, že Letovice letos slaví 80 let od povýšení na město. Kongresu se zúčastnili také významní přednášející ze zahraničí, profesor Goran Barišič z První chirurgické kliniky Srbského klinického centra v Bělehradu či profesor Alexej Moskalev ze Státního vědeckého centra pro koloproktologii v Moskvě.
Syndrom geriatrické křehkosti není zaklínadlo
Syndromu geriatrické křehkosti se věnovala prof. Matějovská Kubešová. V úvodu zmínila, že v posledních 10 letech se s tímto termínem setkáváme stále více a zdůraznila, že je v moci zdravotníků činit opatření, aby k této křehkosti nedošlo. Syndrom geriatrické křehkosti charakterizovala jako stav snížené funkční rezervy a minimální odolnosti vůči zátěži jakéhokoli typu.
„Vzniká u lidí vyššího věku v důsledku poklesu výkonnosti více orgánových soustav. Je pro něj typická nezáměrná ztráta hmotnosti vyšší než 4,5 kilogramu za poslední rok, dále únava, vyčerpanost, pomalá chůze, nízká fyzická aktivita a svalová slabost, která se zjišťuje metodou tzv. handgripu
neboli stiskem ruky,“ řekla autorka sdělení a dále se zabývala prevencí. „Hlavním směrem prevence syndromu geriatrické fragility jsou podpora nutrice, zejména dodáním proteinů, úprava vodního a minerálového hospodářství, komplexní léčba infektů a důsledné tlumení bolesti. Nejde jen o křehkost fyzickou, ale o celkovou zranitelnost, hromadění infekčních komplikací, přispívá i psychika, jde tedy o celkově velmi zranitelného člověka. Většinou se takový člověk léčí pro více chorob a užívá spoustu léků. K polypragmazii u našich seniorů částečně přispívá i fakt, že ne vždy medikaci řídí jeden lékař. Ideální by bylo, kdyby ji řídil praktický lékař,“ řekla přednášející.
Za další problém označila malnutrici a upozornila na častý omyl, jímž je takzvaná malnutriční obezita. „Starší pacienti určitého věku dávají přednost sladkým jídlům, a pokud se takto stravují systematicky několik let, dostávají se do stavu, kdy mohou mít nadváhu, ale jsou těžce hypoproteinemičtí,“ vysvětlila autorka sdělení a dodala, že v péči o křehké seniory je třeba počítat také s recidivujícími infekty a s hrozícím rizikem pádů.
Nebezpečí malnutrice
Dalším příznakem geriatrické křehkosti je podle prof. Matějovské Kubešové úbytek svalové hmoty a svalové síly. Tento stav se musí prověřit laboratorně. Dále přednášející vysvětlila, co se za tohoto stavu děje uvnitř organismu. „Nastává situace, kterou nazýváme intracelulárním katabolismem. Je to soubor rozkladných procesů, při nichž z látek složitějších vznikají látky jednodušší (katabolity). Buňka odbourává vlastní zásoby, není schopna vytvářet zásoby nové a po čase se vyčerpává,“ popsala. Dalším projevem křehkosti jsou minerálová dysbalance (hlavně nedostatek fosforu a magnézia) a vitaminové deficity. „Malnutrice je doprovázena hypoproteinemií a hypalbuminemií s následným snížením intravaskulárního onkotického tlaku a únikem tekutiny mimo cévy. Snížením intravaskulárního objemu se postupně snižuje krevní tlak, což zvyšuje tendenci k hypotenzi a pádům, pokud nedojde k včasné redukci dávek antihypertenziv. Hypovolemie způsobuje snížení přítoku krve do glomerulu s tendencí k prerenálnímu selhání. To má vliv na schopnost eliminovat ve vodě rozpustné látky z těla. Samotná hypalbuminemie má ještě jeden velmi důležitý efekt a tím je vzájemný poměr efektivní a neefektivní hladiny léků. Většina podávaných medikamentů funguje tak, že část se jich naváže na albumin. Čím nižší hladina albuminu, tím menší frakce léku se vyváže a tím vyšší část zůstává pro vlastní terapeutický efekt. To je další jev, který může způsobit významnější lékové interakce právě kvůli nízké hladině albuminu, případně bílkovin,“ vysvětlila přednášející a dodala, že je třeba počítat s tím, že jak obecně ubývá bílkovin a schopnosti produkovat své vlastní, tím ubývá i schopnost reagovat humorální imunitou na případné infekce.
Minerálové a vitaminové deficity
„Většina minerálových dysbalancí má vliv na udržení krevního tlaku, na elektrostabilitu srdeční činnosti, arytmie, hypokalemie, svalové křeče. Nízká hladina magnézia může způsobit křeče, arytmie či zhoršení ischemické choroby srdeční,“ uvedla dále profesorka Matějovská Kubešová a připomněla, že nesmíme opomenout ani důležitost fosforu, protože jeho hladina je velice důležitá, aby byl pacient schopen zužitkovat výživu, kterou se do něho snažíme dostat.
Dále se věnovala vitaminovým deficitům. Vysvětlila, že hypovitaminóza A bývá spojena se sníženou odolností sliznic, což usnadňuje vznik defektů způsobených zubní protézou, katétry a podobně. Nedostatek vitaminu C vyvolává krvácení z dásní a petechie na kůži, známé kurděje. Deficit vitaminů skupiny B obvykle způsobuje neuropatie a také poruchy sliznic, navíc B6 může způsobit, že anemický pacient není schopen uchovat železo. Častý je také nedostatek B12, zejména proto, že chronická gastritida, kterou senioři někdy trpí, zabraňuje vstřebávání B12 z potravy. Přednášející ukázala typický obraz vyhlazeného bolavého jazyka u pacientů s hypovitaminózou B12 a zmínila, že podobný stav může vyvolat i nedostatek kyseliny listové. Její deficit může být způsoben i podáváním vyšších dávek Biseptolu či jeho dlouhodobým užíváním. Pro suplementaci nedostatku vitaminu D je důležitý pohyb venku s určitou mírou slunečního záření, které nejúčinněji aktivizuje vitamin D v kůži.
Úprava vodního hospodářství
Jak křehkého seniora intervenovat, abychom ho vrátili do stavu vyšší odolnosti a menší zranitelnosti obecně? Podle profesorky Matějovské Kubešové je především třeba dbát o výživu a hydrataci.
„Například při léčbě dekubitů je doporučeno 1,2 gramů proteinů na kilogram denně. Denní stravou je tato dávka nenaplnitelná, je tedy třeba přistoupit k podávání modifikovaných podpůrných preparátů, jakým je kupříkladu Dekubitan a podobně. Je nutno počítat s tím, že každý starší člověk je dlouhodobě subhydratován. Čím méně člověk pije, tím více ledviny koncentrují moč, koncentrovaná moč je agresivnější vůči výstelce močového měchýře a častěji nutí na močení. Je třeba také myslet na infekci. Zavodněním organismu pak docílíme toho, že frekvence močení je nižší a po vyšších objemech,“ vysvětlila autorka sdělení. Někdy se do vodního hospodářství vstupuje iatrogenně, protože pa cient je léčen kombinacemi ACE inhibitorů a kalium šetřících diuretik, což může hladinu kalia zvýšit, nebo naopak – některé léky mohou snižovat hladinu natria, což může způsobit hypotenzi. Připomněla, že je třeba na tyto kombinace myslet a také na to, že ve vyšším věku je větší nebezpečí klostridiové superinfekce, což je třeba mít na paměti při výběru antibiotik. Závěrem profesorka Matějovská Kubešová uvedla, že u seniorů je třeba dbát na odvrácení imobilizace, a to především časnou rehabilitací a cvičením na lůžku. Zdůraznila, že nic nenahradí časnou vertikalizaci a nácvik stoje a chůze. Důležitá je také péče o psychický stav nemocného, aby se dalo předejít deprivaci či depresím.
Dyspepsie u pacientů ve vyšším věku
„Dyspepsie je charakterizovaná jako rekurentní nebo chronická bolest či dyskomfort v horní části břicha, často spojená s říháním, nadýmáním, pálením žáhy, nevolností nebo zvracením. Jedná se o velmi rozšířený soubor příznaků, který může mít mnoho příčin,“ uvedla MUDr. Monika Vladařová z Interní gastroenterologické kliniky LF MU a FN Brno v úvodu svého sdělení. Dyspepsie dále rozdělila na organické, tedy podmíněné organickým postižením trávicího traktu, jako jsou nádory gastrointestinálního traktu (GIT), onemocnění žlučových cest či gastroezofageální reflux, a funkční, kde organickou příčinu neznáme.
„I když přibližně u 50 procent dyspepsií se organickou příčinu nalézt nepodaří, je třeba ji vyloučit, zejména pak u pacientů, kteří nereagují na symptomatickou terapii. Zvláštní skupinu pak tvoří pacienti vyššího věku, kde symptomatologie i závažných onemocnění může být velmi chudá, nezřídka může být prvním projevem onemocnění GIT až meléna. Navíc jsou starší pacienti často ohroženi nežádoucími účinky dlouhodobě podávané medikace (antiagregační či antikoagulační léčba, nesteroidní antiflogistika, glukokortikoidy a další). U pacientů starších 45 let by se měla okamžitě provést endoskopie,“ řekla MUDr. Vladařová. U pacientů užívajících nesteroidní antiflogistika by se nejprve měly redukovat jejich dávky, případně jejich užívání z medikace zcela odstranit. I lehké dyspeptické potíže mohou značit přítomnost vředů. Zvláště alarmující příznaky, které by jistě měly vést k časnému řádnému došetření (zobrazovací metody, endoskopie), jsou dysfagie, váhový úbytek, nechutenství či laboratorně prokázaná anemie bez jiné vysvětlující příčiny. Autorka přednášky dále zmínila nejčastější příčiny dysfagie a zaměřila se na problematiku u starších pacientů. Okrajově se věnovala diagnostickým a terapeutickým možnostem u jednotlivých diagnóz.
Quo vadis, traumatologie Jednatel nemocnice Boskovice prof. MUDr. Miloslav Janeček, DrSc., se ve své prezentaci věnoval úrazové chirurgii. Jak uvedl, úrazová chirurgie je nejstarší a nejstabilnější obor chirurgie. Je to obor odolný vůči všem krizím, přírodním katastrofám i těm, které způsobuje člověk. I v Evropě dnes dochází k teroristickým útokům, občanským válkám nebo k zemětřesení. V traumatologii se objevují nové poznatky v oblasti výzkumu šoku a orgánového selhání. Jsou k dispozici nové nástroje, nové operační techniky i moderní přístroje. Traumatolog dneška už tedy nemůže být specialista na vše, naopak dochází k explozi super specializací. Specializace někdy dochází až do extrémů, ale je jisté, že traumatolog nemůže být virtuóz na jednu operaci a ničím dalším se nezabývat.
„Otázka budoucnosti traumatologie tedy není zda, ale jak přežije,“ řekl profesor Janeček. „Definice traumatologie se na rozdíl od jiných specializací nezměnila. Je stále atraktivní, stále se něco děje, přicházejí nová překvapení, výhry a prohry. A to vše v sehraném kolektivu. Traumatologie člověka provází od dětství. Je jasné, že plánovaná chirurgie je vděčnější. Skeletální trauma je stále častější, proto jsou u nás ortopedie a traumatologie pohybového aparátu atestačním oborem. V traumatologii to není tak jednoduché, stojíme vždy před otázkou: skeletální trauma versus dutinové poranění. Je zde mnoho subspecializací, které vedou ke vzniku center, kde je vyšší počet specialistů a také pacientů. Traumacentra potřebujeme,“ vysvětlil přednášející.
Jak uvedl dále, struktura obyvatel se mění. Předpokládá se, že v roce 2055 bude více než třetina populace starší 65 let. Zmínil také, že je třeba zabývat se rovněž významem ekonomiky traumatologie, kdy 37 % starších 65 let upadne průměrně 1,7× ročně a z toho 6 % se závažnými následky. Již v roce 2010 byla světová incidence zlomenin krčku kosti stehenní 4,5 milionu. K tomu přistupuje geriatrické trauma, kde úmrtnost dosahuje až 45 % (13× více než u mladých). „Mechanismus úrazu je stejný, protože i senioři dnes sportují či jezdí na kole,“ připomněl autor sdělení. Dále uvedl, že je nutné stanovit strategii kompetence v léčení polytraumat. Zatím neexistují zcela standardní postupy úrazové chirurgie. Samostatnou kapitolu tvoří poměr mezi plánovanými ortopedickými výkony a traumatologií. „Celospolečenský úrazový program se musí starat o prevenci úrazů, je třeba zkvalitnit první pomoc a snažit se o maximální snížení následků úrazu. Realizace programu vede ke snížení mortality, k dřívějšímu návratu pacientů do zaměstnání, k rychlejší rehabilitaci a resocializaci, což přináší pozitivní ekonomický efekt,“ uzavřel profesor Janeček.
Diferenciální diagnostika obstipace
MUDr. Markéta Evjáková z Interní gastroenterologické kliniky LF MU a FN Brno v úvodu vysvětlila pojem obstipace. Obstipaci definovala jako tuhou hrudkovitou stolici s frekvencí méně než 3× týdně, která může být doprovázena pocitem neúplného vyprázdnění, nutností vyvinout při defekaci silný tlak či nezbytností manuálního vybavení stolice.
„Obstipace je symptom a je nutno vždy pátrat po vyvolávajícím onemocnění. V diferenciální diagnostice je nejdůležitější rozlišení primární, tedy funkční, a sekundární zácpy, která může mít řadu závažných příčin. Je nutné si všímat takzvaných alarmujících příznaků, jako jsou váhový úbytek, anemie, náhlý vznik potíží, jako jsou střídání zácpy a průjmu, pozitivní test na okultní krvácení či viditelná patologická příměs krve ve stolici. Kromě gastrointestinální příčiny, jako jsou tumory colon, zánětlivé stenózy, nitrobřišní adheze, fisura či stenóza anu, musíme myslet i na další možné příčiny. Zvláště ve starším věku nelze opomenout dehydrataci a minerálovou dysbalanci, častý je také vliv medikace. Je nutno vzít v úvahu též neurologickou příčinu včetně demence a Parkinsonovy choroby a také endokrinopatie a metabolické choroby,“ uvedla MUDr. Evjáková. Autorka přednášky dále poskytla výčet obvyklých vyšetření užívaných k diagnostice tohoto problému. Z prováděných vyšetření jsou kromě základní anamnézy a fyzikálního vyšetření k dispozici také kolonoskopie či rektoskopie, dále anorektální manometrie, endosonografie a defekografie či transit time. Terapie závisí na typu základního onemocnění. V případě primární obstipace je nutné dodržovat režimová opatření, nacvičovat gastrokolický reflex a zavést symptomatickou léčbu. Jde-li o anorektální dysfunkci, nabízí se rehabilitace, a je-li potřeba, i chirurgická léčba.
Otužování vůči chladu jako podpora zdraví
MUDr. Jiří Šatník z chirurgického oddělení Nemocnice Hranice přítomné seznámil s praktickými poznámkami k otužování. Vysvětlil, že výsledkem otužování má být schopnost organismu správně a pohotově reagovat na klimatické výkyvy zevního prostředí. S problematikou extrémního chladu se setkávají některá sportovní odvětví – horolezci, závodníci v triatlonu, maratonští plavci, vodáci, lyžaři a především sportovní otužilci, kteří plavou v ledové vodě i v zimě. Průkopníkem u nás byl Alfréd Nikodém, který poprvé veřejně v roce 1923 plaval přes Vltavu.
Autor sdělení dále vysvětlil, že adaptace na chlad se týká i běžné nesportující populace – otužování vůči chladu je důležitým prvkem podpory zdraví v preventivní medicíně. Připomněl, že na zimní plavání navázalo plavání dálkové a naši dálkoví plavci slaví úspěchy i ve světovém měřítku, počínaje našim prvním otužilcem přemožitelem kanálu La Manche Františkem Vencovským v roce 1971. Závěrem MUDr. Šatník přidal zajímavý postřeh. Řekl, že ocitneme-li se v případě ztroskotání lodi ve vodě, jejíž teplota je pod 18 stupňů, nemá smysl plavat, ale z hlediska přežití je lepší schoulit se dohromady a čekat na pomoc.
Docent Tomáš Skřička a MUDr. Drahoslava Královcová