Lymeská borrelióza

20. 5. 2003 0:00

Lymeská borrelióza je klíštětem přenášené multisystémové infekční onemocnění, které je charakterizováno mimořádnou závažností nejen v důsledku značné variability klinických projevů, ale rovněž svými socioekonomickými důsledky...

Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, IV. interní klinika

Obr. 1 – Lymeská borrelióza

v ČR – přenos (1993–2001)

Klíčová slova

lymeská borrelióza • historie • epidemiologie • patogeneze • klinické projevy • terapie • prevence

Lymeská borrelióza (LB) je klíštětem přenášené multisystémové infekční onemocnění, které je charakterizováno mimořádnou závažností nejen v důsledku značné variability klinických projevů, ale rovněž svými socioekonomickými důsledky. Je nejrozšířenějším onemocněním přenášeným klíštětem v severní a střední Evropě, neméně jsou postiženy Spojené státy severoamerické, opakovaně byly popsány četné případy i na dalších 4 kontinentech.

Riziko lymeské borreliózy koreluje s přítomností vektoru, kterým je klíště, s prevalencí přírodního rezervoáru hostitelů Borrelia burgdorferi (Bb) a s určitými aktivitami člověka, které zvyšují riziko expozice infikovaným klíšťatům. Mezi ně patří zejména trvalý život v epidemiologicky exponované krajině (endemická oblast), profese lesníků, zemědělských dělníků, ale i některých sportovců, jako jsou orientační běžci, resp. krátkodobé, ale intenzívní rekreační pobyty či některé formy turismu. Diagnóza závisí na přesném stanovení rizika a porozumění různorodým klinickým projevům nemoci.

Historické poznámky

Patrně první zmínku o lymeské borrelióze učinil v roce 1883 dermatolog Buchwald, když publikoval popis acrodermatitis chronica atrophicans. Několik let poté byl popsán lymfocytom i erythema migrans (EM). Později se objevila sdělení, která vedle kožních změn uváděla i postižení dalších orgánů. V roce 1921 publikoval Jessner kazuistiku nemocného postiženého chronickou atrofickou dermatitidou při současných artralgiích a laryngitidě. Rok poté referovali Garin a Bujadoux o případu meningopolyneuritidy ve spojení s erytémem, který však ještě nebyl klasifikován jako erythema migrans.

Uplynulo dalších dvacet let než Bann-warth popsal řadu nemocných, kteří měli po kousnutí klíštětem radikulitidu, resp. multifokální postižení nervového systému. V roce 1966 popsal Schaltenbrand vztah mezi EM, radikuloneuritidou, resp. meningitidou, aniž však přispěl k objasnění etiopatogeneze. V následujících letech byla prezentována celá řada teorií a názorů na příčinné souvislosti tohoto multiorgánového onemocnění. Podstatný byl názor Lenhoffův, který upozornil na možnou etiologickou účast spirochet při kožních lézích typu erythema migrans a acrodermatitis chronica atrophicans. Protože však další autoři jeho názor nepotvrdili, byl opuštěn. V šedesátých a sedmdesátých letech bylo již erythema migrans popsáno jako celkové onemocnění, nicméně pátrání po jeho původci bylo neúspěšné.

K zásadnímu obratu došlo v osmdesátých letech, když Steere se spolupracovníky zaměřili svoji pozornost na epidemický výskyt zánětlivé artropatie u 39 dětí a 12 dospělých, která propukla v oblasti poblíž městečka Old Lyme (Connecticut). Padesát devět procent těchto dětí, tj. 23 z 39, splňovalo kritéria juvenilní revmatoidní artritidy, nicméně pozornosti lékařů neunikl erytém, který kloubní afekci předcházel, stejně jako okolnost, že uvedená oblast je charakterizována rozšířením klíšťat typu Ixodes dammini (Ixodes Scapularis). Tak byla popsána nová, resp. staronová nozologická jednotka, lymeská nemoc. Nedlouho poté, v roce 1982, byl objeven i původce této infekce, spirocheta zařazená mezi borrelie a podle svého původce později nazvaná Borrelia burgdorferi.

Na III. mezinárodní konferenci věnované této problematice, v New Yorku v roce 1987, bylo doporučeno její označení jako lymeská borrelióza.

Přehled významných objevů na cestě k přesnému vymezení LB jako nozologické jednotky je uveden v Tab. 1(1). Přínos popisu klinické a laboratorní zkušenosti s LB v domácím písemnictví je uveden v tabulce Tab. 2(1)

===== Původce infekce =====
Vyvolávající organismus, Borrelia burgdorferi, je bičíkatá spirocheta, která patří do řádu Spirochaetales. Je charakterizována následujícími morfologickými znaky:

– mikroaerofilní,

– gramnegativní,

– 0–30 mm délka,

– 0,2–0,3 mm průměr,

– 7–11 bičíků,

– 4–15 pravidelných závitů.

Bb je přenášena především z rezervoárových malých savců na člověka kousnutím infikovaným klíštětem. Klíšťata potřebují krev, aby mohla dozrát a snášet vajíčka a to vede ke vzniku obligatorního parazitismu na příhodných hostitelích mezi savci, plazi, obojživelníky a ptáky v různých lokalitách. Člověk se stává vhodným příležitostným hostitelem, pokud vykonává různé činnosti v zalesněných oblastech s prevalencí klíšťat druhu Ixodes.

Migrace ptáků s parazitujícími infikovanými klíšťaty může částečně přispívat k šíření LB.

Genetické variace Bb izolovaných v různých geografických oblastech mohou přispět k vysvětlení pozorovaných rozdílů v klinické manifestaci LB v Evropě a Severní Americe. Ve Spojených státech je běžnější artritida, kde všechny borrelie izolované u člověka patřily k druhu Borrelia burgdorferi bez výjimky. V některých evropských oblastech jsou chronické kožní afekce (např. acrodermatitis chronica atrophicans) často spojeny s Borrelia afzelii a některé neurologické manifestace (zejména meningopolyneuritida nebo Bannwarthův syndrom) s Borrelia garinii.

Jednou z nejpozoruhodnějších vlastností borrelií, která byla popsána teprve v roce 1997, je schopnost vytvářet cystické formy. Jde vlastně o určitou alternativní morfologickou fázi, do které transformuje borrelie v okamžiku, kdy se mění prostředí k jejímu neprospěchu (vliv antibiotické léčby, tvorba protilátek atp.). Bylo prokázáno, že v této formě mohou borrelie unikat aktivní imunitní obraně napadeného organismu(2).

Epidemiologické aspekty

Lymeská borrelióza je typická přírodní ohnisková nákaza a současně nejrozšířenější antropozoonóza v České republice. Byla prokázána ve 43 zemích všech kontinentů mimo Antarktidu.

Přenašečem v našich podmínkách je klíště (Ixodes ricinus), jehož životní cyklus trvá v průměru 2 roky (v rozsahu od 6 měsíců do 8 let).

Epidemiologická závažnost určité krajiny (endemická oblast) je vedle charakteru porostů a křovin dána především kolonizací klíšťat Bb, která značně kolísá:

východní pobřeží USA 60 %

Švédsko 20 %

Švýcarsko, Rakousko 5–35 %

Bavorsko 21 %

jižní Morava 6,8 %

Brno 0,9–18,6 %

Praha 1,9–22 %

Riziko nákazy je mj. odvislé na přisátí infikovaného klíštěte a odhaduje se na 5–10 %, přičemž pravděpodobnost klinické manifestace je 1 %.

Vlastní přenos Bb klíšťaty se uskutečňuje slinami (nejdříve za 24 h, zpravidla za 72 h po přisátí klíštěte na hostitele), ale i trusem (Obr. 1).

Nejčastějšími hostiteli u nás jsou hlodavci, ptáci, vysoká zvěř a event. domácí a hospodářská zvířata.

Odhad incidence LB v našich zemích je 30–40/100 000 obyvatel. Nejvíce nemocných je ve věkové skupině 55–64 (Obr. 2).

Rozložení počtu hlášených případů LB není v České republice rovnoměrné. Vyšší četnost této infekce hlásí téměř každoročně západní a střední Čechy a severní Morava. Mezi okresy, které trvale vykazují vysokou prevalenci infekce a několikanásobně převyšující republikový průměr, patří okres Frýdek-Místek, Příbram, Klatovy(3, 4). Podrobnější pohled na oblasti s vysokým výskytem LB ukazuje, že jde hlavně o lokality podél vodních toků a v nižší nadmořské výšce (Obr. 3).

===== Proces patogeneze =====
Zkušenost s přenosem infekce prostřednictvím klíštěte je zřejmá nejen v důsledku častého nálezu klíšťat po přisátí, ale rovněž i kvůli reakci, která může, ale nemusí být vždy projevem kožní formy LB, tzv. erythema migrans (EM). Protože borrelie byly opakovaně prokázány i v komárech, nelze vyloučit, že se rovněž přenosu účastní, ale evidentní důkaz zatím podán nebyl. Vedle tohoto „invazívního“ přenosu infekce je diskutována i možnost přenosu kůží bez porušení její integrity, např. výkaly klíšťat, resp. v průběhu laboratorní práce.

Nepochybně velmi dobré adaptační schopnosti Bb na vnitřní prostředí lidského organismu vedou k relativně pomalému rozvoji klinického obrazu, jindy až k inaparentnímu průběhu, jehož jediným dokladem je často náhodně zjištěná pozitivita borreliových protilátek. Na druhé straně nejsou dosud zcela jasné důvody chronicity LB. Vedle uvedených cystických forem, které mohou v delším časovém odstupu po předpokládaném úspěšném přeléčení vést k relapsu LB, je prokázáno, že Bb jsou schopny indukovat imunopatologické procesy, které „nastartují“ postižení některých orgánů rovněž v odstupu po léčbě antibiotikem, tedy už v jejich nepřítomnosti(5) (Obr. 4).

V místě vstupu infekce dochází k lokálnímu pomnožení Bb. Asi u 50–80 % klíštětem napadených se tato invaze manifestuje pod obrazem kožní formy, tzv. erythema migrans, a šíří se per continuitatem kůží do okolí. Za předpokladu, že Bb nebyly likvidovány účinnou antibiotickou léčbou, pokračuje jejich šíření do organismu krevními i lymfatickými cestami. Zde se uplatňuje časový faktor a s ohledem na povahu šíření se hovoří o fázi diseminace, jak je patrné ze schématu doporučeného Asbrinkovou v Tab. 3 (6)

Klinické projevy

Stadium I (stadium lokalizované infekce)

===== Postižení kůže =====
Charakteristickým příznakem časné lokalizované LB je erythema migrans (EM), šířící se erytematózní skvrna nebo prstenec, která se objevuje během 30 dnů (průměrně 9 dnů) od inokulace kůže Bbinfikovaným klíštětem, ale jsou popsány erupce až za 180 dní (Obr. 5, 6).

Zarudnutí zpravidla přesahuje 5 cm v průměru, musí se šířit a musí přetrvávat déle než 1 týden. Charakteristickými znaky kožní léze svědčícími pro infekci Bb je:

šíření rychlostí asi 1 cm/den do výsledné velikosti 10 až 30 cm v průměru,

centrální vyblednutí, perzistence po 2 až 3 týdny,

centrální bod označující místo předchozího přisátí klíštěte.

V naprosté většině případů EM jde o solitární projev, jen výjimečně jsou vícečetné. Ty lze pozorovat po diseminaci Bb i po přisátí pouze jednoho klíštěte.

Výsledky biopsií a tkáňových kultur z expandujících okrajů kožních lézí svědčí pro periferní migraci Bb mezi povrchovými a hlubokými vrstvami dermis.

Menšina pacientů s EM udává různé systémové příznaky, včetně přechodné zimnice, horečky, myalgií, artralgií, bolestí hlavy, bolesti v krku, ztuhnutí šíje a únavy během prvního měsíce po infekci Bb. I když je toto spektrum příznaků označováno jako stav obdobný chřipce, respirační symptomy (kašel a bolest v krku) typické pro chřipku jsou při LB neobvyklé. A také časná LB se vyskytuje v letních měsících, kdy je běžnější expozice klíšťatům a virové onemocnění s teplotou se vyskytuje méně často. Tyto toxické respirační symptomy jsou přičítány uvolňování cytokinů jako součásti imunitní odpovědi na infekci spirochetami. Sporadicky bývá EM doprovázeno regionální lymfadenitidou.

Ne ve všech případech LB je přítomno EM. Ve starších studiích se asi u jedné třetiny pacientů onemocnění projevilo příznaky diseminované nebo pozdní nemoci. Podle novějších odhadů je migrující erytém přítomen u 50–80 % případů. Nejdůležitějším faktorem v léčbě LB je časné rozpoznání EM a okamžité zahájení léčby(7, 8).

Dalším kožním projevem LB je borreliový lymfocytom (BL), který vzniká v místě přisátí klíštěte za 1–70 dní (Obr. 7). Zpravidla tmavě červený až lividní, lesklého povrchu, velikosti od několika mm do několika cm. Typicky postihuje ušní boltec, nos, méně často dvorec prsní bradavky či skrotum. Výskyt není příliš častý.

Nejméně frekventním, nikoliv však nevýznamným je kožní projev označovaný jako acrodermatitis chronica atrophicans (ACA), který přichází ve dvou formách: jednak ve formě akutního zánětu kůže, který se může projevit v odstupu několika týdnů až 2 let od počátku infekce, jednak ve formě atrofické, manifestující se v odstupu několika měsíců či let (Obr. 8).

Diagnostika: rozhodující je klinický obraz, který je typický u EM, BL i ACA, a pozitivita antiborreliových protilátek třídy IgG. Důležitá je rovněž znalost epidemiologické anamnézy, event. výsledek histologického vyšetření či přímý průkaz Bb v kůži.

Diferenciální diagnostika: u EM je nutno myslet na eryzipel, erysipeloid, erytrasma, tinea superficialis, morphea, event. lékový exantém, BL může imitovat histiocytom, hemangiom, incipientní lupus erythematodes a zánětlivá fáze ACA má podobu s EM, eryzipelem, cirkumskriptní sklerodermií. Atrofická fáze ACA může být snadno zaměněna se senilní atrofií kůže.

Léčba – viz Tab. 4.

Stadium II (stadium časné diseminované infekce)

Toto stadium je charakterizováno postižením kloubů, nervového ústrojí (periferního, vegetativního a centrálního nervového systému) a postižením srdce.

===== Postižení kloubů (lymeská artritida) =====
Lymeská artritida (LA) je označením poměrně rozsáhlého spektra změn v oblasti pohybového ústrojí. Běžně se setkáváme s bolestmi charakteru artralgií, které se v průběhu času mohou komplikovat zánětem, a tak vznikají artritidy. Nejčastěji jde o intermitentně probíhající a asymetrický kloubní zánět jednoho nebo více kloubů. Artritida se manifestuje zřetelným otokem a synoviální reakcí doprovázenou zhruběním nebo ztluštěním kloubního pouzdra a periartikulárních struktur.

Pojem LA však zahrnuje i další projevy onemocnění vesměs zánětlivého charakteru, kam řadíme záněty šlach, jejich pochev – tenditidy, tendovaginitidy a tendosynovitidy, úponů vazů a šlach do kostí – entezitidy, kloubních pouzder – kapsulitidy, burz – burzitidy a svalů – myozitidy.

Valešová(9) rozděluje klinické projevy LA do tří skupin:

artralgie, muskuloskeletální bolest bez objektivního nálezu na kloubu a jeho okolí,

artritida, kloubní zánět s objektivním fyzikálním nálezem zhrubění nebo zesílení synoviální membrány a/nebo kloubního výpotku,

chronické změny kloubů a kostí pod kůži s ACA.

Diagnostika: základem je klinický obraz včetně anamnézy a průkaz přítomnosti antiborreliových protilátek v séru. Zanedbatelná není znalost epidemiologické anamnézy. Cenná jsou některá vyšetření vycházející ze specificity projevů: analýza kloubního výpotku, sonografické nebo rentgenové vyšetření kloubů, kultivační vyšetření aj.

Diferenciální diagnostika: vzhledem k pestrosti projevů LA nutno uvážit řadu revmatických chorob zánětlivé i degenerativní povahy a rovněž některé kloubní projevy metabolických poruch. Vedle postižení srdce patří mezi diagnosticky nejobtížnější formu LB.

Léčba kauzální viz Tab. 5.Léčba symptomatická doplňuje léčbu kauzální a zahrnuje:

nesteroidní antirevmatika (ibuprofen, diklofenak, ketoprofen, indometacin, piroxikam, naproxen aj.),

analgetika,

kortikosteroidy k lokální aplikaci k potlačení zánětu, resp. urychlení hojení.

Postižení nervového systému (neuroborrelióza, NB)

Postižení nervového systému se frekvencí řadí za kožní a kloubní projevy. Nejzávažnější z forem postihující nervový systém je Garinův-Bujadouxův-Banwarthův syndrom manifestující se meningeálními příznaky, radikulárními bolestmi a obrnami. Poměrně běžná je obrna lícního nervu, ale rovněž i některých hlavových nervů, především nervu statoakustického, zrakového a nervů okohybných. Někdy probíhá onemocnění podobrazem rombencefalitidy nebo encefalitidy s ložiskovými projevy. Jsou pozorovány kvalitativní a kvantitativní poruchy vědomí. Sporadicky jsou popisovány epileptické paroxyzmy(10).

Diagnostika: vychází z dílčích, převážně neurčitých symptomů nemocných s EM, které zahrnují např. bolesti hlavy, meningismus, dysestézie, parestézie, závratě atp.

Cílené neurologické vyšetření vede zpravidla k provedení lumbální punkce, která patří u NB k vyšetřením s nejvyšší vypovídací hodnotou. Přínos má především průkaz pleiocytózy, zvýšená hladina bílkovin, event. snížená hladina glukózy. K průkazu NB se používá určení plazmocytů a imunohistochemické ověření tvorby protilátek ve třídě IgM a IgG v jejich cytoplazmě. Bb je možné stanovit v moku elektronopticky nebo kultivačně. Zásadní je průkaz metodou PCR jak v likvoru, tak v krvi. Běžná laboratorní vyšetření, jako např. sedimentace erytrocytů, hemogramu včetně diferenciálního obrazu, jaterních funkcí a dalších, mají jen podpůrný význam. Cenné jsou naopak některé zobrazovací metody, především MRI. U některých poruch v rámci NB se využívá elektromyografie a elektronystagmografie.

Diferenciální diagnostika: v popředí diagnostické rozvahy jsou nemoci infekční povahy, především klíšťová meningoencefalitida, ale i jiná virová, resp. parainfekční onemocnění. U hraničních stavů má zásadní význam konfirmační metoda western blot, resp. metoda PCR.

Léčba viz Tab. 6.

U nemocných s účastí autoimunitních poruch je vhodné podávat současně s antibiotiky kortikosteroidy.

V rámci komplexní péče je třeba zajistit i přiměřenou fyzioterapeutickou a rehabilitační léčbu, a to jak v iniciální fázi (paréza n. VII), tak po ukončení kauzální léčby u reziduálních poruch pohybového ústrojí, nejlépe ve formě lázeňské léčby.

U části nemocných s NB je vhodná psychoterapie, event. anxiolytika a antidepresíva.

Postižení srdce (lymeská karditida)

Symptomy lymeské karditidy (LK) jsou totožné s jinými chorobami oběhového ústrojí, dominují mezi nimi palpitace, synkopy, bolesti na hrudníku a dušnost.

Pro přehlednost lze klinickou manifestaci LK vymezit následně:

poruchy srdečního rytmu,

perikarditida (s výpotkem nebo bez něj),

myokarditida (s recentním srdečním selháním nebo bez něj),

dilatačníkardiomyopatie (pozdní projev manifestace).

Typickým projevem LK je rychle se měnící stupeň síňokomorové blokády, resp. rychlá změna blokády levého a pravého raménka Tawarova.

U části nemocných s perikarditidou jsou prokazovány supraventrikulární arytmie včetně fibrilace, resp. flutteru síní, nebo supraventrikulární tachykardie. Často jsou zachyceny frekventní, často komplexní formy komorových arytmií, méně často nesetrvalá a vzácně setrvalá komorová tachykardie.

Postižení endokardu, resp. fatální komplikace jsou zkušeností zcela ojedinělou.

Někteří nemocní udávají retrosternální bolesti, jejichž odlišení od stenokardie je obtížné a původ, pomineme-li bolesti indukované perikarditidou, nejasný. Podobně nebyly uspokojivě vysvětleny ani prchavé, několik sekund trvající bodavé bolesti na hrudníku, které byly popsány u některých nemocných v prvém stadiu onemocnění, tedy ještě před předpokládaným vznikem LK.

Symptomatologie síňo-komorových blokád je obvyklá – od únavy, závratí, presynkopálních stavů až k synkopám charakteru Adamsova-Stokesova paroxyzmu.

Perikarditida a myokarditida mohou být příčinou všech stupňů srdeční nedostatečnosti, nicméně ve většině případů pozorujeme dušnost. Není však výjimkou, že některé formy LK jsou klinicky němé a její diagnóza je náhodným nálezem při vyšetření prováděném z jiných důvodů(12, 13).

Diagnostika: k objasňování původu LK přispívá:

sérologický průkaz antiborreliových protilátek,

přímý průkaz Bb v myokardu,

kompletní kardiologické vyšetření,

pomocná laboratorní vyšetření,

vyšetření vylučující jiný původ postižení srdce.

Pro vlastní diagnostický postup jsou významná následující kritéria, resp. jejich kombinace:

1. recentní anamnéza nebo výskyt typické manifestace LB,

2. pozitivní sérologie,

3. EKG změny (poruchy tvorby a/nebo vedení vzruchu, inverze vlny T nebo změny ST úseku),

4. patologická scintigrafie myokardu,

5. histologické známky endomyokarditidy s průkazem nebo bez průkazu Bb,

6. nálezy EKG, které nemohou být vysvětleny jinak.

Diagnóza: Kritéria:

Jistá 1, 2, 5 (3, event. 4)

Pravděpodobná 1, 3, 4, (3) nebo 1, 2, 6 (3), event. 2, 3 (6) a 5

Možná 2, (3), 4, resp. 4 a 6

Poznámka: diagnostickým problémem ve vyšších věkových skupinách je průkaz LK při častém výskytu ICHS. Podobně je obtížná interpretace poruch rytmu při znalosti s věkem stoupající prevalence komorových arytmií(14).

Zásada: diagnóza LK může být i při vysokém titru protilátek stanovena jen v případě typického klinického obrazu a vyloučení jiné etiologie.

Léčba kauzální viz Tab. 7.

Léčba symptomatická: je odvislá od charakteru nebo stupně postižení srdce.

Při asymptomatických AV blokádách kontinuální monitorování EKG, při sympto-matických blokádách nebo úplné AV blokádě dočasná zevní kardiostimulace. Monitorování a antiarytmickou léčbu vyžadují tachyarytmie. Při srdeční nedostatečnosti na podkladě borreliové perimyokarditidy klid na lůžku, vazodilatancia, diuretika a oxygenoterapie.

===== Možnosti průkazu Bb =====
Pestrá variabilita klinického obrazu spolu s obtížnou identifikací příznaků kompatibilních s orgánovým postižením v rámci LB je navíc komplikována nejednoznačností laboratorního průkazu(15). V její diagnostice využíváme přímých a nepřímých metod.

Metody přímé

Kultivace: kultivace borrelií z klinických vzorků je jediná metoda prokazující živé borrelie v organismu. Přímý průkaz je možný v kůži, synoviální tekutině, synovii a myokardu(5, 23, 25). Kultivací lze prokázat perzistenci infekce v časné fázi v kožních lézích typu erythema migrans i několik týdnů až let po infekci ve fázi orgánové diseminace(16).Podobně časově a ekonomicky náročná je izolace Borrelie burgdorferi (Bb) z krve, přičemž výtěžnost a pozitivita kultivace je < 5 %.

Histologický průkaz: se provádí na histologických řezech tkáně zalitých do parafínu nebo pryskyřice v roztěrech s různými typy barvení. Tento průkaz je však specifický pouze při použití monoklonálních protilátek.

Elektronoptický průkaz: provádí se zhodnocením morfologie Bb (rozměry, počet bičíků) a imunocytochemickou reakcí antigenu s monoklonální protilátkou.

Jednoznačným průkazem infekce u séronegativních pacientů je metoda imunosorbentní elektronové mikroskopie založená na reakci antigenu se specifickou protilátkou na pevném sorbentu a následné konjugaci adsorbovaného antigenu s monoklonální protilátkou označenou zlatem.

Technika DNA hybridizace: vychází z přímého průkazu nukleových kyselin Bb. Podkladem je vazba uměle zhotovené, většinou klonované DNA Bb značené radionuklidem na známou sekvenci DNA Bb, která je fixovaná na membránovém nosiči.

Polymerázová řetězová reakce (PCR): vysoce specifický test prokazující i malé množství DNA Bb. Metoda je založena na cyklickém zmnožení DNA sekvence Bb. Její nevýhodou je snadná kontaminace vzorků jinou DNA a značná finanční i manuální náročnost, která je limitem využití v rutinní klinické diagnostice(17).

Metody nepřímé

Nepřímá imunofluorescence: metoda je založena na reakci protilátky ve třídě IgM a IgG se substrátem naneseným na sklíčka. Substrátem mohou být buď buňky infikované borreliemi, nebo borrelie samotné. Následným ředěním séra lze identifikovat titr přítomných sérových protilátek. Reakce protilátek s antigenem je variabilní, závislá na reakci typu borrelie, který infekci vyvolal.

ELISA (enzymová imunoesej): jednoznačně nejčastěji používaná metoda průkazu LB. Její výhodou proti nepřímé imunofluorescenci je nejen vyšší senzitivita a specificita, ale i lepší reprodukovatelnost. Jednoznačným výstupem je hodnocení ve škále: pozitivní – hraniční – negativní. Kvantitativní určení obsahu protilátek považujeme za orientační. Výsledky ELISA testu jsou interpretovány ve vztahu k velké skupině normálních sér a stupeň reaktivity u těchto normálních kontrol definuje „normální hodnoty“.

Považujeme za nezbytné upozornit na limity objektivizujících vyšetřovacích metod a postupů, neboť v případech, kdy nejsou doceněny, mohou být dalším zdrojem interpretačních omylů:

nedílnou součástí komplexní diagnostiky LB je i vědomí skutečnosti, že riziko infekce osob, u nichž bylo odstraněno klíště kolonizované Bb, hodnocené podle vzestupu titrů specifických protilátek, se odhaduje na přibližně 30 %. U stejného vzorku vyšetřovaných však došlo k symptomatické LB pouze u 2 % z nich;

sérologický test může být negativní, byla-li krev odebrána příliš brzy, resp. před vytvořením protilátek;

negativní výsledek sérologie nemocného s klinickou diagnózou LB může být způsoben podáním antibiotika na počátku onemocnění, a to i v případech, kdy je podáno z jiné indikace;

negativní výsledek sérologického vyšetření nevylučuje onemocnění LB;

druhý odběr krevního vzorku by neměl následovat dříve než 4–6 týdnů po prvém;

při konvenčním diagnostickém postupu by měl sérologický nález:

– vykazovat vyšší titr protilátek,

– vykazovat vyšší titr těchto protilátek ve dvou oddělených vzorcích krve získaných v odstupu několika týdnů a analyzovaných ve stejné laboratoři;

pozitivní průkaz antiborreliových protilátek nemůže být hodnocen izolovaně, bez znalosti epidemiologické anamnézy, klinických projevů suspektních z LB a po vyloučení jejich jiné etiologie;

monitorování hladiny protilátek typu IgG má jen malou výpovědní hodnotu při posuzování efektivity antibiotické léčby a není spolehlivým ukazatelem perzistence nebo recidivy infekce(18).

S ohledem na obtížnost stanovení diagnózy LB byla vypracována řada schémat vymezujících míru pravděpodobnosti onemocnění, která mohou usnadnit rozhodování lékaře. Patří sem Van der Lindenovy a Ballmerovy zásady diagnostických a léčebných postupů z roku 1993, které byly později překonány v Evropě rozšířenými „Evropskými diagnostickými kritérii“ z roku 1996 – viz Tab. 8(19), a konečně schéma Burrascanovo z r. 1998 – viz Tab. 9, které je rozšířeno především v USA(20).

Zásady prevence

V roce 1998 byly publikovány první zkušenosti s očkováním proti LB v USA. Vysoká úspěšnost vakcinace v prvém, ale především v druhém roce opravňovala k předpokladu, že jde o účinnou metodu, která povede k redukci především chronických, často závažných forem této polymorfní nemoci. Navzdory přesvědčivým výsledkům u 20 000 probandů, u nichž byla očkovací látka Lymerix společnosti SmithKline Beecham Pharmaceutical testována, byla však v únoru 2002 zastavena její výroba. Důvodem byla kampaň Lyme Disease Foundation, která na základě několik málo případů komplikací, podle CDC zanedbatelných, vedla k poklesu důvěry mezi obyvatelstvem a následně k dramatickému poklesu prodeje očkovací látky. Vzhledem k tomu, že v Evropě dosud není očkovací látka k dispozici, je jedinou formou omezení rizika borreliové infekce pouze pečlivá ochrana před klíšťaty. Ta je pak zvláště důležitá v endemických oblastech. Ty jsou chápány jako „oblasti s rizikem LB podporovaným buď přítomností ustáleného vektoru (přenašeče Bb), nebo výskytem minimálně 3 případů onemocnění lidí“. Míra rizikovosti v tomto kontextu je závislá na délce expozice. Je výrazně vyšší při trvalém pobytu v přírodě, jak je tomu u lesních dělníků, myslivců, zemědělců, než u příležitostných návštěv v rámci turistiky, dovolené, letních stanových táborů atp.

V endemické oblasti je pak třeba zachovávat určitý režim, který omezuje pohyb ve zvláště exponovaných oblastech. V praxi to znamená vyhýbat se porostům na okraji zvláště listnatých lesů, křovinám, být pečlivě chráněn vhodným oblečením (optimální jsou světlé barvy oděvů, jakkoli se to jeví pro tento účel nepraktické) s omezením nekrytých částí těla. Zanedbatelné není ani použití repelencií, jimiž je vhodné napustit především ponožky, kalhoty a další části oděvu. Samozřejmou součástí této ochrany je i pečlivá prohlídka těla po návratu z takového výletu, a to nejlépe při mytí.

Pokud nalezneme přisáté klíště, je nutné ho odstranit co nejdříve. Nejprve je vhodné postižené místo potřít některým z běžných dezinfekčních prostředků typu Jodisolu, Septonexu nebo 3% jodové tinktury (od užívání tuku, u nějž se předpokládal asfyktický efekt na klíště, se postupně pro nespolehlivost upustilo). Poté pomocí pinzety tahem nebo lépe krouživým pohybem dosáhneme odstranění klíštěte. Přitom je nutné vyvarovat se jeho přetržení nebo rozdrcení. Následuje běžné ošetření takto vzniklé ranky opět dezinfekčním prostředkem. Postižené místo je nutné několik týdnů sledovat a v případě, že dojde k zarudnutí, je vhodná konzultace s lékařem.

Literatura

1. BARTŮNĚK, P. Historie. In BARTŮNĚK, P., et al Lymeská borrelióza. 2. doplněné vydání. Praha : Grada Publishing, 2001, s. 11–12.

2. HULÍNSKÁ, D. Mikrobiologie. In BARTŮNĚK, P., et al. Lymeská borrelióza. 2. doplněné vydání. Praha : Grada Publishing, 2001, s. 13–18.

3. JANOVSKÁ, D. Epidemiologická situace v České republice. In BARTŮNĚK, P., et al. Lymeská borrelióza. 2. doplněné vydání. Praha : Grada Publishing, 2001, s. 19–27.

4. BAŠTA, J., JANOVSKÁ, D., DANIEL, M. Contact with ticks and awareness of tick-borne diseases among the Czech population – A pilot study. Zentralbl Bakteriol, 1998, 288, no. 4, p. 553–557

5. PÍCHA, D. Patogeneze. In BARTŮNĚK, P., et al. Lymeská borrelióza. 2. doplněné vydání Praha : Grada Publishing, 2001, s. 33–38.

6. ASBRINK, E. Successful cultivation of spirochetes from skin lesions of patients with Erythema chronicum migrans Afzelius and acrodermatitis chronica atrophicans. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand B, 1985, 93, p. 161–163.

7. HERCOGOVÁ, J. Postižení kůže. In BARTŮNĚK, P., et al. Lymeská borrelióza. 2. doplněné vydání. Praha : Grada Publishing, 2001, s. 51–57.

8. ABERER, E. The dermatologic spectrum of Lyme borreliosis. Wien Med Wschr, 1995, 145 (7-8), p. 165–170. 9. VALEŠOVÁ, M. Lymeská artritida. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 1999.

10. BOJAR, M. Lymeská borrelióza. 1. vydání. Praha : Maxdorf, 1996.

11. BOJAR, M. Postižení nervového systému. In BARTŮNĚK, P., et al. Lymeská borrelióza. 2. doplněné vydání. Praha : Grada Publishing, 2001, s. 66–70.

12. BARTŮNĚK, P., MRÁZEK, V., VAŘEJKA, P. Borrelia burgdorferi as a cause of Morgagni-Adams-Stokes syndrome (Long time follow-up study). Wien Klin Wochenschr, 1999, 111, no. 22–23, p. 964–969.

13. BARTŮNĚK, P., MRÁZEK, V., GORIČAN, R., et al. Borrelia infection as a cause of carditis (A long-term study). Wien Klin Wochenschr, 2001, 113, no. 1–2, p. 38–44.

14. BARTŮNĚK, P. Postižení srdce. In BARTŮNĚK, P., et al. Lymeská borrelióza. 2. doplněné vydání. Praha : Grada Publishing, 2001, s. 71–75.

15. BARTŮNĚK, P., MRÁZEK, V.,VAŘEJKA, P., et al. Lymeská borrelióza: možnosti a meze interpretace sérologických nálezů. Prakt Lek, 1998, 78, č. 11, s. 611–614.

16. HERCOGOVÁ, J., VALEŠOVÁ, M., TOMÁNKOVÁ, M., et al. Acrodermatitis chronica atrophicans and Lyme arthritis: Study of Czech Lyme Borreliosis patients having both syndroms. In AXFORD, JS., REES, DH., (Eds), Lyme Borreliosis. New York : Plenum Press 1994, p. 33–37.

17. HULÍNSKÁ, D. Poznatky o lymeské borrelióze vyšetřené pomocí Western blotu. Epidemiol Mikrobiol Imunol, 1997, 46, 1, s. 3–8.

18. FEDER, H., et al. Persistence of serum antibodies to Borrelia burgdorferi in patients treated for Lyme disease. Clin Inf Dis, 1992, 15, p. 780–793.

19. STANEK, G., O´CONNELL, S., CIMMINO, M., et al. European Union concerned action on risk assessement in Lyme borreliosis: clinical case definition for Lyme disease. Wien Klin Wochenschr, 1996, 108, no. 23, p. 741–747.

20. BURRASCANO, JJ. Jn. Diagnostic Hints and Treatment Guidelines for Tick Borne Illnesses, 1998 (http://www.lyme.org/index2.html)

Fotodokumentace kožních forem lymeské borreliózy byla zapůjčena z archívu doc. MUDr. Jany Hercogové, CSc., Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a FN Motol, podklady pro zpracování epidemiologických údajů poskytla doc. MUDr. Daniela Janovská, CSc., SZÚ Praha.

e-mail: petr.bartunek@lf1.cuni.cz