Můžeme také říci, že lymfedém je vysokomolekulární proteinový otok lymfatického původu, postihující končetiny, vzácněji oblasti genitálu obličeje, břicha a další partie. Jedná se o onemocnění chronické, významně ovlivňující kvalitu života poruchami hybnosti, bolestivosti, narušením aktivit běžného života (výběr obuvi a šatstva) a negativním ovlivněním sociálního a pracovního zařazení.
Lymfedém dělíme na primární (vrozený) a sekundární, vznikající například po operaci. Průběh sekundárního lymfedému má 4 fáze: latentní, reverzibilní, ireverzibilní lymfedém a elefantiáza. Diagnostika lymfedému se provádí z anamnézy, klinického, interního a fl ebologického vyšetření (Doppler), z laboratorních vyšetření a ze speciální diagnostiky (lymfoscintigrafi e, magnetická rezonance a pozitronová emisní tomografi e. K nejzávažnějším komplikacím lymfedému patří mycosis a erysipel.
Léčba
Léčba lymfedému vychází z těchto zásad: na základě včasné diagnostiky zahájit včas komplexní terapii pod dohledem lymfologa, předcházet infekčním komplikacím, získat pacientovu důvěru a pokud je to nutné, spoupracovat s onkologem.
Kontraindikace lymfodrenáže: otoky renální, kardiální, hepatální (nízkomolekulární), hluboká žilní trombóza (jedině 2 - 3 roky stará), akutní trombofl ebitida, dosud nedoléčené maligní onemocnění nebo relaps, akutní bakteriální nebo virové onemocnění, dekompenzovaná ICHS, aktivní asthma bronchiale, chronická bronchitida, hypotyreóza, hypotonie a svalové dystrofi e, špatně kompenzovaná hypertenze. Pozor u glaukomu -lymfodrenáž v oblasti víčka může vyvolat záchvat.
Léčba lymfedému má dvě fáze:
1. Fáze odvodňovací - zrušení městnání (redukce otoku). Je možno provádět i za hospitalizace, ideální je ambulantní léčba (5 dní v týdnu). Důležitá je hygiena kůže.
Fyzikální terapie: manuální mízní drenáž je hmatová technika orientovaná na mízní systém. Velkoplošnými jemnými, kruhovitými a spirálovitými hmaty ovlivňujeme kůži a podkoží za tlaku 25 - 55 mmHg (Torrů) = 3 - 7,5 kPa. Více než 55 mmHg používáme u těžkých fibrotizací. Lymfoterapeut může použít jen protektivní nemastný krém, eventuálně zásyp při pocení. Nesmí být bolestivá - nejpříjemnější jsou antifi brotické hmaty, které provádí lékař. Je nutná znalost anatomie lymfatického systému. Čtyři základní hmaty jsou: stojící kruhy, pumpování, vypuzovací a otáčivý hmat a jejich kombinace. Provádí se směrem od centra kvůli uvolnění lymfatických uzlin) na periferii. Frekvence tahů je 6 - 12/minutu, trvání hmatu 3 sekundy, na jedno místo 3 - 5 opakování.
Přístrojová lymfodrenáž simuluje manuální lymfodrenáž, na kterou navazuje. Pozor - otok se redukuje přemístěním, pokud nepředchází minimálně uvolnění uzlin, hrozí přesunutí otoku do sousedního kvadrantu lymfatického rozvodí. Směr vlny z centra do periferie. Pacient často usíná a po lymfodrenáži pociťuje nutkání na močení. Provádíme vícevrstevné bandážování krátkotažnými obinadly Idealtex a Idealfl ex, tlak pod bandáží musí klesat směrem nahoru. Bandážujeme od prstu přes patu alespoň 1 otáčku nad poslední viditelný varix, otáčky se překrývají o 1/2 až 1/3, bandážujeme ve stoje, ne do klasu, ale kruhovitě. Pro nízký klidový tlak na noc obvaz nesundáváme. Cvičení se provádí 2krát denně a zásadně s kompresí bandáže.
2. Fáze udržovací - u primárního lymfedému může trvat celoživotně, u sekundárního lymfedému měsíce až celoživotně. Záleží na etiologii, včasnosti diagnózy a rozsahu otoku. Manuální a přístrojová lymfodrenáž se provádí 1krát za 14 dní nebo 1krát za týden. Má-li nemocný přístroj doma, je potřeba hlídat lymfedém regionálních uzlin. Při používání kompresívních elastických návleků je třeba dbát na správné navlékání, protože máme 4 kompresní třídy. Jsou také nutné kontroly na ambulanci. Perorální léčba lymfedému v kombinaci s komplexní terapií fyzikální může urychlit ústup otoku a preventivně působit proti rozvoji sekundárního lymfedému.
Cílem je zvýšení transportní kapacity lymfatického systému, stimulace endogenní fibrinolýzy, snížení kapilární filtrace a ovlivnění žilního návratu, terapie infekcí podkoží. U primárního lymfedému perorální terapie není. U sekundárního lymfedému se podávají venofarmaka (Detralex minimálně 2 - 3 měsíce), systémová enzymoterapie (Wobenzymzlepšuje průnik jiných léků do tkání a má preventivní efekt). Diuretika nejsou řešením lymfedému, protože odstraní vodu, ale bílkoviny, které vodu vážou, zůstávají, a může dojít k poškození ledvin.
Doplňující terapie
Laserterapie, magnetická a ozonová terapie, kompresívní bandáže s výplněmi (inlay), gymnastika, plavání, chůze v bazénu, podvodní masáže, terapeutický tanec s bandáží, redukční dieta (2 l tekutin denně, nízkokalorická strava, omezit soli - včetně minerálek), ultrazvuk, infračervené záření (není horké, rozpouští fibrózu).
Režimová opatření
V době odpočinku zvýšená poloha končetin, nepřetěžovat končetiny, zabránit drobným poraněním, nevystavovat postiženou končetinu nadměrné teplotě ani prochlazení, udržovat přiměřenou hmotnost, nenosit těsný oděv ani šperky, při zhoršení vyhledat lékaře. Zjištění kvalitní péče pomocí fotodokumentace, měřením obvodu končetin, ponořením končetiny do vody a perometrem - napojen na programy pro předpis punčoch. Prognóza závisí na včasné diagnostice, včasném zahájení terapie: nejlépe do 1/2 roku od vzniku, dokud nedojde k fibróze, stupni poškození lymfatického systému a v neposlední řadě na spolupráce pacientya se zdravotnickým týmem.
Kazuistika
Pacient K. Z. ,1948 V rodině žádné otoky, do 50 let házená, hokej, fotbal, potom bolesti kolen, artróza, hypertonik, vertebrogenni syndrom. Zima 2001 - erysipel LDK, obvodní lékař léčil antibiotiky. Zima 2003 - 2x erysipel, obvodní lékař odesílá na kožní ambulanci, tam terapie Augmentin, Polysan. 18. 4. 2003 - již diagnóza lymfedém, terapie: Dalacin, Plysan, Flucinar, Kuterit aquasorb, Glyvenol, bandáže. Září 2003 - Doppler -lub.žilní systém průch. 5. 11. 2003 - zahájení manuální a přístrojové lymfodrenáže, kompresivní bandáž. Měření prováděna vždy po 10 lymfodrenážích. K 21. 6. 2004 absolvoval 80 lymfodrenáží.
O autorovi: Martina Havlíčková, ambulance pro léčbu otoků, Kožní oddělení, Městská nemocnice, Ostrava