patogeneze, diagnostika, léčba
MUDr. Petr Fixa, CSc., MUDr. Vladimír Herout, PhD., MUDr. Jiří Zahradník, MUDr. Roman Štilec, PhD., MUDr. Božena Hájková, CSc., MUDr. Josef Štefánek
Univerzita Karlova v Praze, LF a FN Hradec Králové, Klinika gerontologická a metabolická
Klíčová slova
chronické selhání ledvin • malnutrice • hemodialýza • vyšetření nutričního stavu • příjem energie • příjem bílkovin • dietní doplňky • dietní porada
Úvod
Podmínkou úspěšné léčby nemocných s chronickým selháním ledvin (CHSL) je správná dieta, která je adekvátní nutričním potřebám těchto nemocných. Proteinová a energetická malnutrice spojená s hmotnostním úbytkem je u nemocných s CHSL velmi častá a obvykle je zároveň komplikována dalšími faktory, jako jsou poruchy metabolismu živin, abnormalitami hormonálními, infekčními onemocněními nebo dalšími onemocněními podporujícími katabolismus.
Dietní opatření se mění podle fáze CHSL a zůstávají jedním z nejdůležitějších, i když stále ještě kontraverzních problémů nefrologie. V dobách, kdy ještě dialyzační léčba nebyla všeobecně dostupná, byla nízkoproteinová dieta jediným prostředkem, jak oddálit nástup uremických symptomů(1).
V následujících desetiletích rozvíjející se dialyzační éry byla nemocným s CHSL doporučována nízkoproteinová dieta s příjmem bílkovin kolísajícím od 0,3 g/kg/den po 0,85 g/kg/den, později s doplněním této diety esenciálními aminokyselinami, nebo ještě později i jejich ketoanalogy. Úmyslem bylo především zpomalit progresi CHSL, v dalším období i ovlivnit stav nutrice hemodialyzovaných (HD) nemocných.
Přístup k nízkoproteinovým dietám a jejich používání byly ovlivněny v začátcích devadesátých let, kdy byly publikovány dvě velké prospektivní randomizované studie(2, 3), jedna italská a jedna americká, které ukázaly, že restrikce proteinů v dietě měla malý vliv na rychlost progrese CHSL. Americká studie dokonce ukazovala, že důsledkem takové diety může být malnutrice. Metaanalýzy randomizovaných studií publikované v současné době však ukazují, že nízkoproteinová dieta může být efektivní v ovlivnění progrese CHSL směrem k zániku funkce ledvin. Ta byla definována jako nutnost zahájit HD léčení, smrt nemocného nebo transplantace ledviny v průběhu studie(4).
Jak malnutrice s nedostatečným příjmem bílkovin, tak kachexie s defektním trávením, vstřebáváním i využitím potravy, přítomností hyperkatabolismu a markerů systémového zánětu, jsou u HD nemocných velmi časté a objevují se již záhy po zahájení HD léčby. Na jejich vzniku se spolupodílejí urémie (např. s nechutenstvím), samotná dialyzační léčba (např. ztrátami aminokyselin a bílkovin, bioinkompatibilitou, kvalitou dialyzátu), a rovněž předčasné stárnutí dialyzovaných nemocných a zvyšující se počet komorbidních faktorů s následující invaliditou nemocných(5).
I když došlo v posledních letech k velkému pokroku v poznávání vztahů mezi malnutricí, zánětem, srdečními chorobami a zvýšenou mortalitou(6), nebylo dosud dosaženo konsenzu, jak nejlépe sledovat stav nutrice HD nemocných, ani jak jej správně ovlivňovat.
===== Patogeneze malnutrice u HD nemocných =====
U HD nemocných s projevy malnutrice je možno často detekovat i laboratorní známky zánětu, charakterizované zvýšením C-reaktivního proteinu (CRP) a nerovnováhou mezi prozánětlivými a protizánětlivými cytokiny. Markery jak malnutrice, tak zánětu jsou prediktivními faktory mortality HD nemocných, většinou mortality kardiovaskulární. U HD nemocných existuje úzký vztah mezi malnutricí, zánětem a aterosklerózou (MIA syndrom) a v současné době se předpokládá, že tento vztah je zprostředkován aktivací prozánětlivých cytokinů(7).
Zdá se tedy, že u nemocných s CHSL existují dva zásadně odlišné typy malnutrice(8).
První typ je způsoben nízkým příjmem bílkovin a energie. Přidružená komplikující onemocnění nejsou u těchto nemocných častá a sérový albumin může být normální nebo jen mírně snížený. Tento typ je možno příznivě ovlivnit adekvátní nutriční a dialyzační podporou.
Naproti tomu druhý typ malnutrice je spojen se známkami zánětu a aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním (MIA syndrom). Komplikující přidružená onemocnění jsou častá a sérové hladiny albuminu jsou obvykle snížené. Tento typ malnutrice je mnohem obtížnější ovlivnit nutriční podporou a dialyzační léčbou, zvláště pokud nejsou adekvátně léčena komplikující onemocnění nebo zánět. Oba typy malnutrice se v klinických podmínkách často kombinují.
U nemocných s CHSL lze nalézt četné příčiny jak malnutrice, tak zánětu se zvýšením sérových hladin CRP a prozánětlivých cytokinů.
Mnoho HD nemocných nepřijímá dostatečné množství stravy pro ztrátu chuti k jídlu. Anorexie může být způsobena řadou faktorů, jako jsou retence uremických toxinů a chronická metabolická acidóza, které jsou navíc důležitým katabolizujícím faktorem. Z tohoto pohledu může být nedostatečná dialýza důležitou příčinou malnutrice.
Dialýza sama o sobě však na druhé straně způsobuje ztráty živin. V průběhu každé HD dochází ke ztrátě značného množství aminokyselin (4–9 g nalačno, 8–12 g po jídle). Ztráty bílkovin při HD jsou zanedbatelné, pokud není používán vícenásobný reuse dialyzátoru.
Při HD je většinou používán bezglukózový dialyzát. V průběhu HD tedy dochází dialyzátem ke ztrátě asi 30 g glukózy, což u některých nemocných stimuluje ketogenezi a glukoneogenezi(9). Takové změny intermediárního metabolismu mohou poškozovat zvláště nemocné s komplikujícími akutními či chronickými onemocněními.
HD dále způsobuje ztráty vitamínů, zvláště vitamínů rozpustných ve vodě.
Endokrinní a metabolické poruchy doprovázející urémii, zvláště inzulínová rezistence, mohou snižovat bílkovinný anabolismus a podporovat katabolismus.
Neměla by být opomíjena ani role psychologických faktorů (deprese) a faktorů sociálních a ekonomických (např. samota, invalidita, nedostatek peněz), zvláště vzhledem k tomu, že většina dialyzovaných nemocných patří v současnosti mezi seniory.
Na vzniku a rozvoji malnutrice se mohou také spolupodílet akutní komplikující onemocnění.
Ke zhoršení malnutrice může přispívat i doporučení neadekvátní diety lékařem, zvláště takovým, který tradičně preferuje nutriční restrikci před nutriční poradou a eventuálně podporou.
Patogeneze chronického systémového zánětu u HD nemocných, která je spojena s hyperkatabolismem a ztrátou tělesné hmotnosti, je komplexní a není stále ještě dostatečně objasněna. Hladiny sérových hladin interleukinu-1 (IL-1), interleukinu-6 (IL-6) a nádory nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-a) jsou u nemocných s CHSL zvýšené již před zahájením HD léčby, jsou tedy pravděpodobně ovlivněny již samotnou urémií. Všechny tyto cytokiny zároveň stimulují produkci CRP.
Mezi jiné, na dialýze nezávislé příčiny zvýšení CRP lze zahrnout komplikující choroby jako chronické srdeční selhávání s edémy a proces aterosklerózy(10).
Spoluúčastnit se mohou navíc různé chronické infekce jako infekce Chlamydia pneumoniae, infekce odontogenní nebo gingivální. Nelze opominout ani systémové infekce komplikující HD léčbu, včetně septických stavů.
Na udržování chronického prozánětlivého stavu se může podílet i samotné HD léčení, např. prostřednictvím bioinkompatibility dialyzačních membrán(11, 12, 13, 14,15), používáním nesterilního dialyzátu či zpětnou filtrací(10). Nicméně přestože HD s velmi čistým dialyzátem a biokompatibilními dialyzátory je schopna snížit sérový CRP, nenormalizuje jej, což ukazuje i na další „nedialyzační faktory“ podílející se na zánětlivé reakci HD nemocných(10). Souhrnně jsou faktory ovlivňující nutriční stav hemodialyzovaných nemocných v Tab. 1(16)).
Metody vyšetřování nutričního stavu HD nemocných
Abychom byli schopni malnutrici HD nemocných předcházet a včas ji léčit, je třeba nutriční stav těchto nemocných správně vyšetřovat a aktivně vyhledávat rizikové nemocné.
Neexistuje jednotlivý nejlepší marker stavu nutrice nemocných s CHSL, proto je třeba vždy vyšetřovat společně několik testů. Vyšetření by mělo být založeno na kombinaci klinických údajů a parametrů biofyzikálních a biochemických.
===== Antropometrická vyšetření =====
Nedostatečně živení HD nemocní mají většinou kombinaci proteinové i energetické malnutrice se snížením jak množství tělesného tuku, tak svalové hmoty. Důležitou součástí rutinního posuzování stavu nutrice HD nemocných jsou tedy antropometrická vyšetření, jako jsou vyšetření podkožního tuku (např. vyšetřením kožní tukové řasy), svalové hmoty (např. vyšetřením obvodu či plochy svalstva paže) či zjišťování váhového úbytku(16). Důležité a snadno stanovitelné je i procento standardní hmotnosti nebo index tělesné hmotnosti (BMI), i když BMI je vhodnější spíše pro posuzování obezity než malnutrice.
Vzhledem k tomu, že většina HD nemocných s malnutricí má zároveň komplikující onemocnění, především kardiovaskulární nebo zánětlivá, mělo by být pátrání po těchto komplikujících chorobách součástí posuzování stavu nutrice(8).
Biochemická vyšetření
Nejčastěji používanými laboratorními parametry pro rutinní posuzování nutričního stavu HD nemocných jsou plazmatické koncentrace albuminu, prealbuminu, transferinu, sérové cholinesterázy, retinol vázajícího proteinu (RBP), event. dalších játry produkovaných proteinů. Nejcitlivějším ukazatelem jsou asi koncentrace aminokyselin(16).
Hladina sérového albuminu je stále nejčastěji používaným parametrem nutrice u HD nemocných. Poločas albuminu je 19 dní, jeho stanovení je tedy výhodné především pro dlouhodobé sledování(16). Cena vyšetření albuminémie je však někdy zpochybňována, poněvadž nízké hladiny albuminu neodrážejí jenom stav nutrice, ale také ztráty albuminu močí (eventuálně dialyzátem) a jako negativní protein akutní fáze zánětu reaguje hladina albuminu i na přítomnost jakékoli zánětlivé reakce(10).
Proto jsou k posuzování stavu nutrice HD nemocných vyšetřovány i další bílkoviny, jako jsou prealbumin, transferin a retinol vázající protein (RBP). U těchto bílkovin se však významně překrývají hladiny u dobře živených osob a nemocných v malnutrici(10).
Prealbumin má kratší poločas než albumin (1,9 dne), má bližší vztah ke stavu nutrice a je dobrým prediktorem klinického průběhu(10). Každý stav doprovázený poruchou syntézy bílkovin (např. infekce) vede k rychlému poklesu jeho hladiny(16). Vyšetřování hladiny prealbuminu by mělo být zařazeno mezi rutinní parametry vyšetřované při posuzování stavu nutrice HD nemocných. Je však třeba říci, že rovněž prealbumin je negativním proteinem akutní fáze zánětu(10).
Transferin, obstarávající transport železa v plazmě, má poločas 8–9 dnů a malou tělesnou zásobu. Je považován za dobrý časný ukazatel stavu viscerálních bílkovin(16).
Vyšetření hladiny CRP je důležité pro zjišťování zánětu, stejně jako pro interpretaci hladin albuminu a prealbuminu.
Dalšími biochemickými markery nutrice, jejichž nízké hladiny ukazují na nedostatečný stav výživy a zároveň i na špatnou prognózu HD nemocných, jsou sérová hladina kreatininu a celkového cholesterolu(10). Nízké předdialyzační hladiny kreatininu jsou odrazem nízké svalové hmoty a předpovídají špatnou prognózu HD nemocných. Sérová hladina celkového cholesterolu je méně citlivou známkou stavu výživy, ale jde o vyšetření levné a snadno dostupné.
Acidóza v urémii je silným katabolizujícím faktorem, proto je u HD nemocných doporučováno sledování sérové hladiny bikarbonátu.
===== Imunologická vyšetření =====
Imunologická reaktivita je jistě ovlivněna malnutricí energetickou i bílkovinnou. Je známo, že více než odpovědi humorální jsou ovlivněny odpovědi buněčné. Změny lze nalézt v zastoupení jednotlivých subpopulací lymfocytů, ale i v jejich odpovědích, zvláště v odpovědích T-lymfocytů. Všechny uvedené změny však pravděpodobně může vyvolat i samotná urémie, takže je v současné době nelze dobře využít k posouzení stavu nutrice HD nemocných. Sami jsme se pokusili nalézt vztahy mezi faktory kompenzace HD nemocných a jejich imunitními odpověďmi, nebyli jsme však úspěšní vzhledem k velkým i intraindividuálním rozdílům při sledování (Fixa, nepublikovaná data).
Vyšetření svalové hmoty (lean body mass – LBM)
Obzvlášť častá je u HD nemocných proteinová malnutrice vedoucí ke ztrátě svalové hmoty. Proto je snahou LBM u nemocných v PDL monitorovat pomocí objektivních metod. K tomuto účelu byla použita antropometrická vyšetření, kinetika kreatininu, vyšetření bioimpedance a dvoufotonové denzitometrie (DEXA – dual-energy X-ray absoptiometry).
DEXA se zdá být u HD nemocných z těchto neinvazívních metod nejpřesnější. Pomocí DEXA lze vyšetřit kostní mineralizaci, množství tukové tkáně i množství svalové tkáně přímo(10). Je třeba však pamatovat na to, že stav hydratace, který u HD nemocných značně kolísá, sice neovlivňuje vyšetření tukové tkáně pomocí DEXA, ovlivňuje však vyšetření svalové hmoty. Ideálně by proto mělo být toto vyšetření kombinováno se zjištěním objemu extracelulární tekutiny pomocí diluce značených izotopů, což však z praktického hlediska použitelnost metody významně snižuje.
Za pomoci antropometrických metod může být změřena tloušťka kožní řasy na čtyřech standardních místech a součet těchto hodnot lze použít ke kalkulaci tělesné hustoty např. pomocí Durninových a Womersleyových rovnic(10). Množství tukové a svalové tkáně může být potom vypočteno z tělesné hustoty a tělesné hmotnosti(10). Přestože antropometrické metody jsou nepřímé, spíše méně citlivé a jsou zatížené určitými inherentními chybami zahrnujícími i stav hydratace, výsledky souhlasí dobře s výsledky získanými pomocí DEXA. Při vědomí si těchto chyb jsou antropometrické metody, jakožto levné a snadné, doporučovány k rutinnímu sledování nutričního stavu HD nemocných(10).
Ke stanovení množství svalové tkáně může být použit rovněž výpočet kinetiky kreatininu na základě vylučování kreatininu močí a dialyzátem. Výsledky získané touto metodou ukazují však obvykle významně nižší svalovou hmotu než výsledky získané jinými metodami, např. měřením celkového množství kalia, antropometrickými metodami, bioimpedancí nebo metodou DEXA(10). Kromě toho jsou výsledky závislé i na množství kreatininu získaného stravou (hlavně masem) a metabolickou degradací kreatininu. Opakovaná měření mají velký rozptyl výsledků, který významně snižuje reprodukovatelnost vyšetření. Měření kinetiky kreatininu nelze tedy v současné době ke stanovení svalové hmoty u nemocných léčených HD doporučit(10).
Měření bioelektrické impedance bylo rovněž použito v mnoha studiích zaměřených na sledování nutričního stavu HD nemocných(17). V současné době však stále není jasné, do jaké míry měření bioimpedance koreluje se specifičtějšími metodami, zvláště u nemocných, jejichž tělesná skladba se liší od mladých zdravých dospělých s normálním BMI. Měření bioimpedance tedy zatím není doporučováno k rutinnímu použití(10).
===== Optimální příjem energie a bílkovin u HD nemocných =====
Řada studií ukázala nízký příjem energie HD nemocnými, 22–24 kcal/kg tělesné hmotnosti. Přitom nejsou žádné metabolické ani patogenetické důvody pro to, aby stabilizovaní HD nemocní neměli standardní energetický příjem. Metabolická potřeba HD nemocných, zjištěná na základě klidového energetického výdeje, je přitom stejná jako u zdravých, tedy 35 kcal/kg tělesné hmotnosti.
I když příjem 0,7–0,8 g bílkovin/kg tělesné hmotnosti může být dostatečný k udržení vyrovnané dusíkové bilance u nemocných s CHSL před zahájením dialyzační léčby, dialýza sama o sobě zvyšuje potřebu příjmu bílkovin. NKF-DOQI (National Kidney Foundation Dialysis Outcome Quality Initiative) doporučují na základě studií pro HD nemocné k zabezpečení vyrovnané proteinové bilance jako minimální příjem bílkovin 1,2 g/kg tělesné hmotnosti(18). Polovina tohoto příjmu by měla být v podobě proteinů s vysokou biologickou hodnotou, tedy bílkovin živočišného původu.
Dodržet tento příjem bílkovin nemusí pro HD nemocné být snadné z následujících důvodů:
Nemocní v období předcházejícím zahájení dialyzační léčby mohou být po týdny i měsíce anorektičtí, obzvláště tehdy, jestliže jejich léčba není správně vedena.
Změna životního stylu po zahájení HD léčby může psychologicky ovlivnit nemocného tak, že ten nechce přijmout ani změnu svého životního stylu a ani změnu stravovacích návyků. To může být velmi důležité, protože jakékoli oddálení adekvátního příjmu bílkovin již v samotných počátcích HD léčby může způsobit ztráty energetických zásob, následně svalové hmoty a pozdější náprava může být již velmi obtížná.
Z těchto důvodů je třeba již v prvních týdnech po zahájení HD (podstatné jsou možná již první dva týdny) získat údaje o výživě nemocného, vytvořit pro nemocného plán nutričních opatření a příjem stravy ověřovat pomocí dotazníku vyplňovaného nemocným v domácím prostředí v pravidelných intervalech. Údaje o příjmu stravy v průběhu jedné periody sledování by měly zahrnovat nejméně tři dny, lépe jeden týden. Vyhodnocení na základě dotazníku by měl provádět nejlépe specialista zaměřený na diety u onemocnění ledvin (např. dietní sestra) nebo nefrolog.
Příjem stravy se u HD nemocných významně mění v závislosti na dialyzačním rozvrhu. Nemocní spontánně snižují příjem stravy v posledních hodinách předcházejících dialýzu, více před dialýzou následující po nejdelším týdenním mezidialyzačním intervalu. Zkracování intervalů mezi dialýzami může tedy příjem stravy zlepšit. V pilotní studii 8 HD nemocných umožnilo jejich převedení ze standardní dialýzy 3krát týdně na krátké, dvouhodinové, denní HD, pravidelnější příjem jídla i tekutin a vedlo ke zvýšení energetického příjmu o 13 % a příjmu bílkovin o 24 % s rychlým zlepšením nutričních parametrů(19).
Dalším důležitým faktorem, na který je třeba pamatovat, je snížení příjmu stravy objevující se u hospitalizovaných nemocných. Příčin je řada, např. hladovění před vyšetřeními nebo chirurgickými výkony či po nich, nechutenství po HD, infekční komplikace včetně komplikací septických, bolest a změny v dialyzačním programu, které jsou v průběhu hospitalizace častější. To může vést podle některých autorů(20) až ke 20% snížení příjmu potravy a způsobit deficit až 2800 kcal v průběhu jednoho týdne.
Dietní doplňky
Dialyzovaným nemocným, u kterých byl zjištěn nedostatečný denní příjem kalorií a/nebo bílkovin a u kterých byla vyloučena příčina, již by bylo možné snadno ovlivnit, jsou často doporučovány dietní doplňky.
Analýzou léčby ve třech dialyzačních jednotkách, kde bylo léčeno více než 100 nemocných, bylo zjištěno, že téměř 50 % nemocných dostávalo perorální suplementa. Příjem energie a bílkovin se u těchto nemocných zvýšil o 1500–2200 kcal a 110–160 g týdně(10).
Suplementace byla dobře tolerována a byla vysazena v důsledku intolerance nemocného pouze asi u 1/4 nemocných.
===== Podávání L-karnitinu =====
U HD nemocných byl prokázán deficit karnitinu. Studie, ve kterých autoři korigovali jeho abnormálně nízké sérové hladiny, vedly u HD nemocných ke zlepšení nebo odstranění řady symptomů.
Příčiny deficitu karnitinu u HD nemocných jsou multifaktoriální. Důležitou roli hraje nedostatečný příjem bílkovin, zvláště masa a sýrů, i ztráty v průběhu HD, zvláště high-fluxovými membránami. Abnormální je u HD nemocných i metabolismus karnitinu s akumulací jeho metabolitů, jako jsou acylkarnitin a acetylkarnitin. Tyto metabolity karnitinu jsou normálně vylučovány ledvinami, u nemocných s CHSL však dochází k jejich kumulaci.
Běžná biochemická vyšetření umožňují pouze vyšetření celkového a volného karnitinu a neumožňují měření hladin jeho metabolitů. Zvyšování hladiny sérového karnitinu u HD nemocných, ať perorální nebo intravenózní cestou, nemusí potom být dostatečné k nápravě abnormálního metabolismu karnitinu a úpravě symptomů HD nemocných.
Metaanalýza všech kontrolovaných studií zabývajících se účinky suplementace L-karnitinu (p. o., i. v., dialyzátem) neprokázala efekt na hladiny celkového sérového cholesterolu nebo triglyceridů(10). Naproti tomu byl pozorován pozitivní efekt na kontrolu anémie vedoucí ke snížení spotřeby erytropoetinu (EPO). Tyto výsledky však musejí být potvrzeny většími klinickými studiemi.
Účinky L-karnitinu na svalovou slabost, astenii a kardiovaskulární symptomy nebylo možno spolehlivě posoudit pro nedostatečné počty nemocných nebo nedostatečnou kvalitu studií(10).
Vitamíny a stopové prvky
Abnormální metabolismus vitamínů a stopových prvků u HD nemocných má řadu příčin. Mezi ně patří jejich změněný metabolismus ledvinami, nedostatečný příjem a/nebo snížená střevní resorpce nebo jejich ztráty dialyzátem. K největším změnám dochází u vitamínů rozpustných ve vodě.
U HD nemocných dochází ke snížení hladiny folátů v séru i červených krvinkách a substituce folátů zvyšuje počty červených krvinek i bez podávání erytropoetinu. Ani v současné době není zcela jasné, zda by spolu s erytropoetinem měly být podávány i vyšší dávky kyseliny listové. Všeobecně doporučovaná substituce u HD nemocných je 1 mg kyseliny listové p. o. denně.
Stále otevřená zůstává i otázka, zda by foláty měly být předepisovány s úmyslem snížit hladinu homocysteinu, která je u HD nemocných pravidelně zvýšená, a zda tato substituce vede u HD nemocných i ke snížení kardiovaskulární morbidity a mortality. Přestože podávání 5–10 mg kyseliny listové denně snížilo hladiny homocysteinu až o 2/3, ani tato ani vyšší dávky nebyly schopné hladinu homocysteinu normalizovat(21).
Rovněž hladiny vitamínu B6 (pyridoxinu) jsou v séru i erytrocytech HD nemocných nízké. Proto je doporučována suplementace 10 mg pyridoxinu denně. Tato dávka u HD nemocných normalizuje index aktivace transaminace(22).
U HD nemocných dochází rovněž ke snižování hladiny vitamínu C (kyseliny askorbové) v důsledku ztrát v průběhu jednotlivých HD, ale i v důsledku jeho sníženého příjmu. Důsledkem jsou i mírné známky skorbutu popsané u některých HD nemocných. Vzhledem k tomu, že se vitamín C v organismu metabolizuje na oxaláty, nejsou u HD nemocných, kteří jsou i jinak v riziku hyperoxalémie, doporučovány vysoké dávky vitamínu C. Proto je v současné době doporučována nejčastěji suplementace 50 mg vitamínu C denně(10).
Vitamín E je silným antioxidantem snižujícím kardiovaskulární riziko v některých studiích u nemocných bez onemocnění ledvin. U HD nemocných dvouleté podávání 800 UI alfa-tokoferolu snížilo kardiovaskulární rizikový index o 50 % při srovnání s kontrolní skupinou léčenou placebem(10). Výsledky této studie vedou k doporučení substituovat vitamínem E alespoň vybrané skupiny vysoce rizikových HD nemocných.
I když deficit vitamínu B1 (thiaminu) je popisován u HD nemocných pouze vzácně a příznaky jeho nedostatku mohou být zaměněny i s jinými neurologickými symptomy (např. encefalopatií), existují určitá období (např. infekce, chirurgické výkony) významně zvýšené potřeby thiaminu. Běžný denní příjem thiaminu 0,5–1,5 mg by měl být zvyšován u HD nemocných o p. o. dávku 1–5 mg denně.
V současné době neexistují poznatky, které by mohly obecně podpořit substituci dalších vitamínů u HD nemocných. Individuálně na základě zhodnocení stavu je možné při karenci i další vitamíny doplňovat.
Potřeby stopových prvků u HD nemocných nejsou dostatečně známé. Vzhledem k důležité roli, kterou hrají ledviny v jejich vylučování z organismu, je pravděpodobné, že u řady z nich dochází k akumulaci. Stopové prvky jsou navíc pevně vázány na sérové bílkoviny, proto pouze malá část je dialyzabilní.
Poměrně častý je u HD nemocných deficit železa. Zásoby železa mohou být snadno vyčerpány zvýšením erytropoézy po zahájení léčby EPO. Z tohoto důvodu je třeba vždy před zahájením léčby EPO zásoby železa vyšetřit a v případě nedostatku zásoby železa doplnit. Je možné se pokusit o substituci p. o. např. sulfátem železa, 3krát 300 mg půl hodiny po jídle se snahou o snížení žaludečního diskomfortu. Přesto se u některých nemocných objevuje nauzea, zácpa, nechutenství nebo bolest břicha. Sulfát železa může být v takovém případě nahrazen fumarátem, glukonátem nebo laktátem, které mohou být lépe tolerovány. U HD nemocných je většinou třeba použít k dostatečné substituci i. v. preparátů.
U nemocných s CHSL se může objevit i deficit zinku(10). Nedostatek zinku bývá spojován s anorexií, průjmy, negativní dusíkovou bilancí, akrodermatitidou, impotencí a poruchami imunity. Existují literární zprávy o zlepšení dysgeuzie nebo impotence u nemocných, kde byl zinek substituován. Navíc byla v současné době publikována randomizovaná studie, ve které podávání 2,2 mg sulfátu zinku denně bylo schopno znormalizovat hladinu Zn a zároveň zvýšit metabolismus bílkovin.
Hladiny selenu byly u HD nemocných snížené v séru, ale v normálních mezích v plazmě u nemocných se sníženou aktivitou sérové glutathion peroxidázy. U nemocných s deficitem selenu byly popsány svalové bolesti a svalová slabost, ale také kardiomyopatie progredující do těžkého srdečního selhání. Vzhledem k tomu, že selen je silným antioxidantem, může se podílet na ochraně proti nádorům, kardiovaskulárním onemocněním a neplodnosti. Proto se stává otázka nedostatku selenu u HD nemocných velmi důležitou a zasluhuje si dalšího studia(10). Bude-li deficit selenu bezpečně potvrzen, bude třeba dalších studií se suplementací selenu.
===== Úloha dietní porady =====
Po desítky let dodržují nemocní s onemocněním ledvin dietní doporučení závisející na stupni jejich dysfunkce ledvin (Tab. 2). V současné době je doporučován příjem energie 35 kcal/kg hmotnosti/den. Doporučovaný optimální příjem bílkovin však kolísá od 0,6 g/kg hmotnosti/den u stabilizovaného nemocného s CHSL před zahájením dialyzační léčby po 1,3–1,5 g/kg hmotnosti/den za určitých okolností, jako jsou bezprostřední období po transplantaci ledviny nebo akutní onemocnění komplikující průběh dialyzační léčby. Při navrhování diety je třeba přihlížet k dalším individuálním poruchám metabolismu, např. draslíku nebo vápníku. Přestože dieta u onemocnění ledvin vyžaduje speciální výběr jídel, je třeba potraviny kombinovat tak, aby byl zajištěn jeden z hlavních cílů, kterým musí být udržení dostatečného energetického příjmu. Tento úkol je někdy obtížný, proto se zdá být nepochybné, že většina, jestliže ne všichni HD nemocní, by měli být v péči specialisty na diety u nemocných s onemocněním ledvin.
Podle mezinárodních zkušeností se až 50 % s dietologem do zahájení HD léčby nesetká, v naší republice je tento počet pravděpodobně ještě vyšší. Proto se objevila v současné době doporučení požadující zajištění dietní porady do 2 týdnů po zahájení dialyzační léčby a doporučení konzultovat dietní sestru každé 3 měsíce(10,16). Dietní sestra pomůže nemocnému individuálně s výběrem jídel tak, aby dieta byla chutná, zaručila kalorický příjem a příjem bílkovin a zároveň neohrožovala nemocného hyperfosfatémií, hyperkalémií nebo hyperhydratací. Doporučení dietní sestry musejí být podporována ošetřujícím lékařem či týmem lékařů, včetně event. úpravy dialyzační taktiky.
Příklady studií s převedením nemocných z režimu tří dialýz týdně na program krátkých dvouhodinových denních dialýz ukazují možnost převést takto léčené nemocné na prakticky volnou dietu. V krátké době u těchto nemocných dochází k výraznému zvýšení příjmu stravy se zvýšením příjmu energie o 13 %, příjmu bílkovin o 24 % a k hmotnostnímu přírůstku(19). I když denní dialýzy nemohou být doporučeny pro všechny nemocné, mohou být doporučitelné jako „záchranná“ léčba ve vybraných složitých situacích spojených s významným katabolismem.
Za pomoci dietní sestry by měly být údaje o příjmu stravy kontrolovány alespoň 3krát ročně, včetně týdenního záznamu o příjmu potravy, který je v současné době jedinou možností, jak přesněji posoudit příjem energie, antropometrických měření a současného laboratorního vyšetření (nNPA, albuminu, prealbuminu, celkového cholesterolu, kalcia a fosfátů, mezidialyzačních přírůstků a příjmu soli). Vzhledem k časové náročnosti uvedeného optimálního postupu nelze asi v současnosti předpokládat jeho zavedení u všech nemocných, mělo by však být naším cílem. Laboratorní známky svědčící pro malnutrici ukazuje např. Teplan (Tab. 3).
Faktory vedoucí ke katabolismu a možnosti jejich ovlivnění
Acidóza je důležitým stimulem proteinového katabolismu u HD nemocných. U nemocných s CHSL ještě nedialyzovaných vede korekce acidózy ke zlepšení dusíkové bilance a acidóza, spíše než sama urémie, zvyšuje katabolismus bílkovin u uremických krys(10).
Katabolický efekt se zdá být zprostředkován stimulací dekarboxylace větvených ketokyselin kosterního svalstva vedoucí ke zvýšení katabolismu větvených aminokyselin. I mírně snížené hladiny standardního bikarbonátu u nemocných před zahájením dialyzační léčby korelovaly s nízkou koncentrací valinu ve svalech, což ukazuje, že dokonce i mírná nebo intermitentní acidóza může stimulovat depleci valinu, jež může být limitujícím faktorem pro syntézu bílkovin. Vyšetření kinetiky leucinu ukázalo, že korekce i mírné acidózy může snížit degradaci tkáňových bílkovin.
Zatím však neexistují jasné průkazy příznivého účinku úpravy acidózy na nutriční stav HD nemocných. Na základě klinických zkušeností je doporučována hladina bikarbonátu nejméně 22 mmol/l(10).
Existuje úzký vztah mezi malnutricí na jedné straně a známkami zánětu a projevy komorbidit na druhé straně. Jestliže je sérová hladina CRP > 10 mg/l, je nezbytné hledat příčinu a léčit ji, je-li nalezena. Příčinami zánětu mohou být i perzistentní chronické infekce jako Chlamydia pneumoniae, cytomegalovirus, záněty dásní či zubů. Vedle systémové infekce mohou být důležitými faktory kardiovaskulární onemocnění, jako ischemická nemoc srdeční nebo srdeční selhávání, které jsou u HD nemocných velmi časté. Nejhorší prognózu mají nemocní s kompletním syndromem(10).
===== Proces hemodialýzy =====
V současné době nejsou žádné definitivní doklady o množství hemodialýzy (frekvenci hemodialýz, jejich délce, plochách a kvalitě dialyzačních membrán) potřebné k udržení nebo zlepšení nutričního stavu HD nemocných(10). Nemocným by měla být poskytována adekvátní dialýza. Její definice je stále obtížná, jedním z kritérií může být např. Kt/V > 1,2 (u nemocných léčených HD). Zda vyšší Kt/V může nutriční stav zlepšit, není známo. Lépe bude možno na tuto otázku odpovědět po dokončení studie HEMO(23).
I když nejsou dostatečné doklady ani pro důležitost kvality vody používané k přípravě dialyzátu na stav výživy HD nemocných, existují některé zprávy ukazující, že kontaminace dialyzátu baktériemi nebo jejich toxiny (např. endotoxinem) se může spolupodílet na zánětlivých reakcích v průběhu HD(10).
Některé studie ukázaly lepší nutriční stav nemocných léčených biokompatibilnějšími membránami, jiné studie tyto nálezy nepotvrdily. Sami jsme sice pozorovali mezi membránami významné rozdíly v imunitních reakcích v průběhu jedné dialýzy, roční dialýza vždy pouze jedním typem membrány (kuprofan a polysulfon) k rozdílům nevedla(11, 12, 13, 14, 15). V současné době tedy role biokompatibility dialyzačních membrán není objasněna tak, aby mohla být dána jednoznačná doporučení pro dialyzační taktiku(10).
Dietní ovlivnění hyperfosfatémie
Je celá řada postupů, jak dosáhnout kontroly hyperfosfatémie u nemocných s CHSL. Mezi ně patří dietní opatření ve smyslu snížení příjmu bílkovin, používání různých vazačů fosfátů a intenzifikace dialyzační léčby.
Redukce příjmu bílkovin jako prostředek ke snížení hladiny fosfátů a předcházení sekundární hyperparatyreóze byla dlouho doporučována a také byla efektivní jak u experimentálních zvířat, tak u nemocných s pokročilým selháním ledvin(24).
Lafage-Proust a spol.(25) ukázali u nemocných s pokročilým ledvinovým selháváním v průběhu 12 měsíců trvající studie s velmi nízkým příjmem bílkovin a fosforu pokles plazmatického parathormonu. V následující studii trvající 5 let tato dieta vedla k normálnímu nebo dokonce sníženému kostnímu obratu u 13 ze 16 studovaných nemocných(26). Je třeba však upozornit, že podobné výsledky mohou být docíleny pouze v extrémně příznivém prostředí s pravidelným nutričním sledováním a řízením vzdělaným dietologem a při přísném lékařském dohledu zabraňujícím riziku malnutrice. Příliš velká restrikce příjmu fosfátů snižuje i příjem bílkovin. Poměr fosfáty/proteiny ve stravě je poměrně stálý, tedy 10–13 mg fosforu/1 g bílkoviny. S ohledem na optimální příjem bílkovin by tedy denní příjem fosfátů měl být asi 1000 mg denně.
I když se ve střevě vstřebává pouze 40–80 % fosfátů ze stravy, jedna HD obvykle odstraní pouze 600–1000 mg fosforu, většinou v prvních dvou hodinách HD. Kromě toho se odstraňování fosfátů snižuje se zvyšujícím se hematokritem v průběhu léčby EPO.
Proto tedy většina nemocných, kteří mají adekvátní příjem bílkovin, potřebuje p. o. vazače fosfátů k prevenci zvyšování sérových hladin fosfátů a následného zvyšování PTH.
Rada dietní sestry může pomoci nemocným ve výběru potravin se sníženým obsahem fosfátů.
1. GIOVANETTI, S., MAGGIORE, Q. A low nitrogen diet with protein of high biological value for severe chronic uremia. Lancet, 1964, 310, p. 1000–1004.
2. LOCATELLI, F., ALBERTI, D., GRAZIANI, G. et al. Prospective, randomised, multicentre trial of effect of protein restriction on progression of chronic renal insufficiency. Northern Italian Cooperative Study Group. Lancet, 1991, 337, p. 1299–1304.
3. KLAHR, S., LEVEY, AS., BECK, GJ., et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med, 1994, 330, p. 877–884.
4. FOUQUE, D., WANG, P., LAVILLE, M., et al. Low protein diets delay end-stage renal disease in non-diabetic adults with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant, 1999, 14, p. 1360–1364.
5. LOCATELLI, F., MANZONI, C., DEL VECCHIO, L., et al. Changes in the clinical condition of hemodialysis patients. J Nephrol, 1999, 12, (Suppl. 2), S82–S91.
6. BERGSTROM, J., LINDHOLM, B. Malnutrition, cardiac disease, and mortality: an integrated point of view. Am J Kidney Dis, 1998, 32, p. 834.
7. STENVINKEL, P., HEIMBURGER, O., PAULTRE, F., et al. Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int, 1999, 55, p. 1899–1911.
8. STENVINKEL, P., HEIMBURGER, O., LINDHOLM, B., et al. Are there two types of malnutrition in chronic renal failure? Nephrol Dial Transplant, 2000, 15, p. 953–960.
9. BRENNER, BM. The Kidney. W. B. Saunders Company, A Division of Hartcourt Brace and Company, 1996, p. 2445.
10. LOCATELLI, F., FOUQUE, D., HEIMBURGER, O. et al. Nutritional status in dialysis patients: a European consensus. Nephrol Dial Transplant, 2002, 17, p. 563–572.
11. FIXA, P., ŠTILEC, R., KREJSEK, J., et al. Fagocytóza při pravidelné hemodialýze dvěma typy dialyzačních membrán. Aktuality v nefrologii, 2000, 6, s. 30.
12. FIXA, P., ŠTILEC, R., KREJSEK, J., et al. Spontánní a phytohemaglutininiem stimulovaná aktivace T lymfocytů při pravidelné hemodialýze dvěma typy dialyzačních membrán. Aktuality v nefrologii, 2000, 6, p. 30.
13. FIXA, P., ŠTILEC, R., KREJSEK, J. et al. Změny subpopulací T lymfocytů při pravidelné hemodialýze dvěma typy dialyzačních membrán. Aktuality v nefrologii, 2000, 6, s. 28.
14. ŠTILEC, R., FIXA, P., VOKURKOVÁ, D. et al. Vliv typu dialyzační membrány na fagocytózu leukocytů v průběhu hemodialýzy. Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové, 2000, 45, s. 113–121.
15. ŠTILEC, R., FIXA, P., VOKURKOVÁ, D. et al. Má typ dialyzační membrány vliv na aktivaci T-lymfocytů? Aktuality v nefrologii, 2000, 6, s. 28.
16. TEPLAN, V., SULKOVÁ, S., et al. Hemodialýza. Praha : Maxdorf, 2000, s. 318–348.
17. JACKSON, AS., POLLOCK, ML., GRAVES, JE., et al. Reliability and validity of bioelectrical impedance in determining body composition. J Appl Physiol, 1988, 64, P. 529–534.
18. NKF-DOQI clinical practise guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis, 2000, 35, (Suppl. 2), S1–S140.
19. GALLAND, R., TRAEGER, J., ARKOUCHE, W., et al. Short daily hemodialysis and nutritional status. Am J Kidney Dis, 2001, 37 (Suppl. 2), S95–S98.
20. LAVILLE, M., FOUQUE, D. Nutrition and hemodialysis. Kidney Int, 2000, 58 (Suppl. 76), S133–S139.
21. TREMBLAY, R., BONNARDEAUX, A., GEADAH. D., et al. Hyperhomocysteinemia in hemodialysis patients: effect of 12-month supplementation with hydrosoluble vitamins. Kidney Int, 2000, 58, p. 851–858.
22. KOPPLE, JD., MERCURIO, K., BLUMENKRANTZ, MJ., et al. Daily requirement for pyridoxine supplements in chronic renal failure. Kidney Int, 1981, 19, 694–704.
23. DWYER, JT., CUNNIFF, PJ., MARONI, BJ., et al. The hemodialysis pilot study: nutrition program and participant characteristics at baseline. The HEMO study group. J Ren Nutr, 1998, 8, p. 11–20.
24. SLATOPOLSKY, E., DELMEZ, JA. Pathogenesis of secondary hyperparathyreoidism. Am J Kidney Dis, 1994, 23, p. 229–236.
25. LAFAGE, MH., COMBE, C., FOURNIER, A., et al. Ketodiet, physiological calcium intake and native vitamin D improve renal osteodystrophy. Kidney Int, 1992, 42, p. 1217–1225
26. LAFAGE, MH, COMBE, C., BARTHE, N., et al. Bone mass and dynamic parathyroid function according to bone histology in nondialyzed uremic patients after long-term protein and phosphorus restriction. J Clin Endocrinol Metab, 1999, 84, p. 512–519.
e-mail: fixap@fnhk.cz
Literatura
**