Nejdůležitější a z ekonomického hlediska nejlevnější je prevence, proto by měla zařízení vytvářet prostředí, kde je riziko pádu minimalizované. Nezanedbatelný faktor pro uplatňování prevence pádů je, že se v souvislosti s nimi prodlužuje doba hospitalizace a zvyšují se ekonomické nároky na následné řešení stavu.
Zdravotnické zařízení by mělo: * mít protiskluzové podlahy, * na mokrou podlahu upozornit jasným ukazatelem, * prostředí udržovat v pořádku, * při špatném technickém stavu budovy ji co nejrychleji opravit, a pokud se technický problém nevyřeší, umístit viditelné upozornění, * eliminovat ostré rohy na stěnách, postelích, stolcích a jiném zařízení, * u dezorientovaného pacienta umístit na postel postranice nebo učinit jiné bezpečnostní opatření k zabránění pádu pacienta z postele, popřípadě viditelně označit styčné body pro pacienta (např. na dveře pokoje a toalety umístit červený trojúhelník), * pevně zajistit postel, * dát pacientovi k dispozici signalizační zařízení, * mít na stěnách chodby, ve sprše, na záchodě madla, * seznámit pacienta s oddělením, * dbát, aby měl pacient vhodnou obuv, * mít dobré osvětlení ve všech prostorách.
Faktory ovlivňující pády pacientů
Podle Health Care Association of New Jersey (2006) je pád definován jako příhoda charakterizovaná neudržením vhodné polohy, výsledek je náhlé nežádoucí přemístění na zem. Existuje více definic pádů, které se shodují v tom, že pád je náhlé či nezamýšlené spočinutí člověka na zemi. Pády pacientů bývají zapříčiněné nejen špatným technickým stavem zdravotnického zařízení, nedostatečným osvětlením, ale i zdravotním stavem pacienta, věkem, užívanými léky, pohlavím pacienta, nedostatkem personálu na oddělení. Sestry by měly pacienta dobře znát (jeho anamnézu) a vědět, co jeho zdravotní stav dovoluje (možnost ortostatického kolapsu, dezorientace, odhalit problémy se zrakem či sluchem, celková slabost…) a co dokáže samotný pacient (fyzické přednosti a limity, ztráta svalové síly, ztráta rovnováhy, amputace končetin a správné kompenzační pomůcky…). Gray-Micely v roce 2008 popisuje souvislost s určitým typem oddělení. Nejvíce pádů je na odděleních, kde je poskytována dlouhodobá péče geriatrickým pacientům. Rovněž s vyšším věkem se stupňuje i výskyt pádů. Hodnocení rizika pádu by mohly sestry vykonávat i na základě vědomostí o rizikových faktorech. Jedním z důležitých faktorů při hodnocení rizika jsou opakované pády v anamnéze. Rizikové faktory pádu můžeme podle
Agency for Healthcare Research and Quality rozdělit do dvou skupin – interní a externí rizikové faktory (tab. 1).
Fyzické omezení zvyšuje riziko vážných úrazů vyplývajících z pádů. Mezi důsledky pádů můžeme zařadit frakturu krčku kyčelního kloubu, následně zvýšené riziko smrti u geriatrických osob v souvislosti s imobilizačním syndromem. Dalšími důsledky pádu jsou snížení nezávislosti v denních aktivitách, redukce kvality života, zvýšená potřeba ošetřovatelské péče.
Hodnocení a řešení pádu
Na posouzení rizika pádu mohou sestry použít měřicí nástroje, čímž získají objektivní informace a jistotu, jak postupovat při aktivaci pacienta. Jedním z vhodných nástrojů na měření rizika pádu je Hendrichův Model rizika pádu (The Hendrich II Fall Risk Model). Tento měřicí a hodnoticí nástroj má senzitivitu 74,9 % a specificitu 73,9 %. Hlavní předností nástroje je krátkost a kategorizace pacientů do rizikových skupin. Nástroj se zaměřuje na posouzení zmatenosti, deprese, změněné eliminace exkretů, závratí, identifikaci pohlaví a užívání antiepileptik nebo benzodiazepinů. Druhá část nástroje Get Up and Go Test posuzuje schopnost pacienta vstát bez pomoci a s pomocí. Druhá část se může použít i samostatně, na rychlé posouzení pacientovy mobility.
Další hodnoticí nástroj na měření rizika pádu je nástroj vycházející z práce publikované v roce 1986 autorkou Tinetti M. E. v Journal of the American Geriatrics Society s názvem Výkonově orientované posouzení problémů mobility u starých pacientů (Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients). Health Care Association of New Jersey v roce 2003 přijala a schválila Směrnici pro management pádu, tato byla revidovaná v roce 2006 a 2007. Nástroj sestává z dvou subškál, jedna posuzuje schopnost chůze a druhá udržení rovnováhy. Kompletizace nástroje trvá 10– 15 minut. Maximální počet bodů, jehož může pacient dosáhnout, je 28 za obě subškály. Skóre pod 19 bodů ukazuje na vysoké riziko pádu a skóre v rozmezí 19–24 ukazuje na přítomnost rizika pádu. Inter-rater reliabilita je podle studie 85 %.
K posouzení pacienta při fyzikálním vyšetření byly vytvořeny Fullerem v roce 2000 i různé mnemotechnické pomůcky jako CATASTROPHE (tab. 2) na posouzení rizika pádu při přijetí pacienta nebo I HATE FALLING: * I – Inflammation of joints – inflamace kloubů (nebo deformita) * H – Hypotension – hypotenze * A – Auditory and visual impairment – aparát sluchu a zraku je postižený * T – Tremor – např. Parkinsonova choroba * E – Equilibrium – existuje problém s rovnováhou? * F – Foot problems – faktem je problém s nohami (pata/chodidlo) * A – Arrhythmia – arytmie (nebo srdeční blokáda či chlopňové poruchy) * L – Leg-length discrepancy – levá a pravá končetina jsou nestejné * L – Lack of conditioning – identifikace absence dobré fyzické kondice (lze identifikovat celkovou slabost?) * I – Illness – identifikace onemocnění * N – Nutrition – nutriční stav (špatný nutriční stav, úbytek na váze) * G – Gait disturbance – generální porucha chůze Při diagnóze „riziko pádu“ se proto v ošetřovatelském procesu definuje cíl jako: riziko pádu bude eliminováno na minimum. Na základě lékařské diagnózy potom určíme časový rámec splnění cíle (u této ošetřovatelské diagnózy by však měl být časový rámec do konce hospitalizace, protože k pádům bude docházet i přes všechna opatření na snížení rizika pádu). Pokud k pádu dojde, musí sestry ihned posoudit stav pacienta včetně viditelných poranění a přivolat lékaře. Lékař posoudí stav pacienta a určí léčbu vzniklých následků. Většinou to bývá traumatologické vyšetření spojené s rtg vyšetřením postižené části. Při vážných pádech i sonografické vyšetření na zjištění vnitřního krvácení. Podle Mandysové a Vorlíčkové je důležité posoudit zdravotní stav z globálního i individuálního hlediska.
Z globálního hlediska se hodnotí celý systém prevence pádů ve zdravotnickém zařízení. Pád chápeme jako multidisciplinární fenomén. Je nutné detailně posoudit každý aspekt možné příčiny pádu ze strany zdravotnického zařízení. V budoucnosti se odstraní překážka a nebude tak docházet k pádům. Ve formuláři je nutné vypsat všechny náležitosti pádu, situaci před, jak k němu došlo, svědek či svědci, službu konající personál, viditelná zranění pacienta, intervence při řešení. Uvádí se i jméno pacienta a ostatní identifikační údaje, jako lékařská diagnóza, čas, datum, místo. Je vhodné vypsat i medikaci, která by mohla ovlivňovat reakci pacienta. Důležité je zhodnotit celé pozadí pádu.
Z individuálního hlediska je důležité znát anamnézu pacienta a četnost pádů v minulosti. Pokud pacient spadl opakovaně či je přítomen společný faktor pádů (např. situace, která vždy vyvolala pád – zvýšená fyzická námaha), je nutné pacienta edukovat, aby se vyhnul nebo eliminoval faktory, které vedly k pádu (např. nevykonávat velkou fyzickou námahu). Hodnotíme přítomnost interních a externích faktorů a přítomnost ztráty vědomí před pádem a po pádu. Většinu z těchto příčin vyřeší jen lékař, vyžaduje to specifická vyšetření. Je nutné posoudit i problémy s mobilitou a onemocnění pohybových orgánů. Tento faktor můžeme částečně vyřešit pravidelným cvičením, správnou životosprávou s dostatečným přísunem vitaminů a minerálních látek. Tehdy je vhodné do ošetřovatelského procesu zapojit i proces edukační. Spontánnost pádu napomůže určit příčinu. Pokud je před pádem přítomné vertigo, lékař to může vyřešit například změněním medikace, u dehydrovaného pacienta dostatkem tekutin. Po pádu, zejména pokud byla přítomna ztráta vědomí, je vhodné pacienta intenzivněji monitorovat.
Intervence při pádu: * Pacienta uložit na lůžko – s ohledem na poranění. * Rychlé zhodnocení stavu pacienta.
Přivolat lékaře – poskytnout mu co nejpodrobnější informace.
Asistovat lékaři při vyšetření.
Základní ošetření zranění – rychlé, ale důsledné ošetření viditelných zranění.
Odeslání pacienta na indikovaná vyšetření. * Intenzivní sledování pacienta – počet hodin, které určí lékař; měření vitálních funkcí, posouzení celkového stavu pacienta, při závažných úrazech GCS.
Podle potřeby překlad na jiné oddělení.
Pro správné hodnocení pádu a následnou účinnou prevenci či odstranění příčiny je vhodné popsat událost hned, jakmile se stane. Dokumentování každé mimořádné události, nejen pádu, je nejlepším právním jištěním pro sestru, vedoucí sestru a top management zdravotnického zařízení, i když momentálně se pacienti a jejich příbuzní častěji obracejí na Úřad pro dohled nad zdravotní péčí. Přičemž platí, že dokumentování se vykonává podle platné legislativy.
Závěr
Zdravotnická zařízení by měla vytvářet bezpečné prostředí hospitalizovaným pacientům. Pády ve zdravotnickém zařízení bývají zapříčiněny více faktory. Sestry by měly tyto faktory znát, a tak jim předcházet. Střední management a top management zase musí vytvářet standardy na předcházení pádům, vést statistiku a následně dohlížet na odstraňování externích důvodů. K posouzení rizika existuje několik vhodných měřicích a hodnoticích nástrojů, sestry však ve stále větší míře využívají intuici, popřípadě rozhodují se na základě zkušeností, namísto objektivně podložených informací získaných z použitého nástroje.
Literatura k dispozici u autorky.
Tabulka 1: Rizikové faktory pádu
Název rizika Popis rizika
Zrak
Sluch
Změna v chůzi
a rovnováze
Interní rizikové Urologické problémy
faktory
Akutní a chronická onemocnění
Vedlejší účinky léků
Vzájemné působení léků
a polyfarmacie
Prostředí
Externí faktory rizikové Osobní bezpečnost
Vybavení
Poznámka
Snížený reakční čas, snížená schopnost pohybu
Pocit na rychlé vymočení
Parkinsonova choroba, Alzheimerova choroba,
osteoporóza, dezorientace, slabost, tremor,
ortostatický kolaps
Nevolnost, snížení soudnosti
Nepořádek, nedostatečné světlo, nestabilní
a lehký nábytek, nedostatek držadel
Nebezpečná obuv, obtížně manipulovatelné
oblečení
Absence invalidního vozíku, nesprávný invalidní
vozík, neadekvátní sedadlo na vozíku
Tabulka 2: CATASTROPHE
C „Caregiver and housing“ K
A „Alcohol“ A
T „Treatment“ T
A „Affect“ A
S „Syncope“ S
T „Teetering (dizziness)“ T
R „Recent illness“ R
O „Occular problems“ O
P „Pain with mobility“ F
H „Hearing“ A
E „Environmental hazard“ Možno
Kdo se o pacienta stará / Kde bydlí pacient?
Alkohol
Terapeutický režim (včetně léků a dodržování tohoto režimu)
Afektivní stav (včetně deprese)
Synkopa
Točí se pacientovi hlava? (Závratě)
Rozpoznalo se u pacienta v nedávné době nějaké onemocnění?
Oční problémy
Fyzická bolest při pohybu?
Aparát sluchu
Možné faktory v prostředí
Souhrn Mezi mimořádné situace v ošetřovatelství patří pád pacienta. Úvod článku obsahuje technická specifika k zabránění pádu. V první části jsou uvedeny faktory ovlivňující riziko, v další části jsou prezentovány vhodné nástroje na posouzení rizika pádu a řešení vzniklých následků. Klíčová slova: pád, prevence pádu, pacient, řešení pádu
O autorovi| Mgr. Zuzana Šenkárová, Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku (zuzanasenkarova@gmail.com)