V přednáškách a panelové diskusi se k uvedenému tématu a kontroverzním aspektům situací život ohrožujícího krvácení (ŽOK) vyjadřovali experti ze čtyř lékařských oborů: hematologie, intenzivní medicíny, transfuzní medicíny a porodnictví.
Jak řešit ŽOK
Za hematologii shrnul základní poznatky o život ohrožujícím krvácení a koagulopatiích prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc., z Interní hematologické a onkologické kliniky LF MU a FN Brno. Věnoval se zejména hlavním aspektům diagnostiky a léčby těchto závažných stavů, a to s ohledem na přijaté a připravované doporučené postupy.
Stavy těžkého krvácení představují širokou a nehomogenní skupinu stavů, mezi něž nejčastěji patří masivní krvácení po traumatu či operaci, v souvislosti s porodem nebo krvácení v důsledku vrozené či získané poruchy trombocytů a koagulačních faktorů. Život ohrožující krvácení je závažný stav vyžadující spolupráci mnoha odborností. Intervenci je třeba provést v co nejkratším možném čase. Nová doporučení pro tuto oblast zdůrazňují multidisciplinární přístup k problematice.
Při řešení ŽOK je důležité hledat zdroj krvácení, posoudit jeho rozsah, formulovat základní cíle léčebného postupu, správně interpretovat laboratorní hodnoty, používat pokud možno viskoelastické testy koagulace (tromboelastometrie, ROTEM, a tromboelastografie, TEG) a podporovat koagulaci podáním antifibrinolytik, fibrinogenu a plasmy cíleně na míru konkrétnímu pacientovi.
Cílený individualizovaný přístup
Pohled intenzivisty přinesla vedoucí lékařka lůžkové stanice ARO Krajské nemocnice Liberec MUDr. Ivana Zýková, která se podílí i na organizaci urgentního příjmu polytraumat a je považována za průkopnici cílené personalizované léčby život ohrožujícího krvácení v České republice. Ve svém příspěvku se zaměřila na význam organizace traumacentra a urgentního příjmu, ale také roli viskoelastických metod v diagnostice koagulopatií a výhody tohoto vyšetření u pacientů s ŽOK.
Za zmínku stojí, že ARO Krajské nemocnice Liberec jako jedno z prvních pracovišť v ČR začalo rutinně používat ROTEM. Předností tohoto testu je získání rychlého výsledku vyšetření koagulačních faktorů do 10–15 minut oproti výsledkům běžných laboratorních koagulačních testů, které jsou k dispozici přibližně za 45 minut. ROTEM umožňuje vyšetřit jak zevní, tak vnitřní koagulační kaskády, určí koncentraci fibrinogenu i míru fibrinolýzy, navíc lze vyšetření provádět přímo u lůžka pacienta. Získané výsledky umožňují zahájit včasnou a účinnou léčbu.
„Léčba krvácení musí být rychlá, časná, cílená a individualizovaná. Nelze využívat jeden přístup pro všechny – one size does not fit to all,“ zdůraznila MUDr. Zýková a doplnila, že kromě benefitu pro pacienta vede cílená léčba i k poklesu nákladů na léčbu.
Transfuzní terapie
Z pozice klinického transfuziologa pohovořila na téma ŽOK doc. MUDr. Zuzana Čermáková, Ph. D., z Krevního centra FN Ostrava. „Řízená transfuzní terapie je základem přístupu k život ohrožujícímu krvácení. V popředí našeho zájmu by mělo být podání správného přípravku ve správném dávkování, ve správnou dobu a správnému pacientovi,“ vyzdvihla odbornice a dodala, že vzhledem k tomu, že v současnosti existuje více než 100 modalit různých transfuzních přípravků, transfuzní terapie šitá na míru konkrétnímu pacientovi vyžaduje multidisciplinární přístup lékařského týmu.
Transfuzní protokol se obvykle zahajuje při krevní ztrátě v množství asi poloviny krevního volumu. Terapeutický postup zahrnuje podání erytrocytů, plasmy, trombocytů a krevních derivátů: fibrinogenu, kyseliny tranexamové, koncentrátu protrombinového komplexu (PCC) či rekombinantního faktoru VIIa.
Organizace léčby a protokol
Pohled porodnického anesteziologa na život ohrožující krvácení přinesl MUDr. Jan Bláha, Ph. D., z Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze. ŽOK se v porodnictví objevuje především v souvislosti s mechanickým poraněním – poruchami děložního tonu (70–80 % všech případů ŽOK) nebo v důsledku porodního traumatu. Tomu odpovídá i terapeutické řešení.
Podle přednášejícího bude do budoucna v České republice potřebné vybavit porodnická pracoviště hybridními sály, které umožní provést radiologický výkon zastavující krvácení podvazem uterinních tepen. Ve světě se toto ukazuje jako nejefektivnější postup zastavení masivního porodnického krvácení.
MUDr. Bláha zdůraznil, že nejdůležitějším faktorem řešení ŽOK je čas, a vyzdvihl roli transfuzního protokolu, organizace a spolupráce personálu. „Z dat velkého amerického traumacentra vyplynulo, že zavedením transfuzního protokolu klesla morbidita i mortalita spojená s život ohrožujícím krvácením. Navíc se ukázalo, že podstatným faktorem pro snížení mortality nebyl poměr plasma: erytrocyty, ale doba do podání prvního krevního derivátu,“ konstatoval MUDr. Bláha a dodal: „Organizační záležitosti hrají zásadní roli v managementu život ohrožujícího krvácení. Každé pracoviště by mělo mít vyhotovený vlastní protokol odpovídající možnostem a dispozicím pracoviště, probíhat by měl také trénink personálu. Simulace reálných situací je velmi důležitá.“
Fibrinogen jako prediktor stavu
Dále se MUDr. Bláha zamýšlel nad často diskutovanou otázkou, zda je v 1. stupni ošetření pacien ta s ŽOK nezbytná účast hematologa. Následně se přiklonil k názoru, že jakkoli je hematolog významnou součástí týmu, z pohledu nutnosti urgentního řešení ŽOK si intenzivista vystačí s orientačním tromboelastometrickým vyšetřením a nelze čekat na výsledky koagulačního vyšetření, které potřebuje hematolog pro stanovení dalšího postupu.
Klíčovým faktorem u ŽOK je podle MUDr. Bláhy hladina fibrinogenu, kdy hodnoty pod 1 g/l mohou být příčinou masivního krvácení. Fibrinogen má prediktivní hodnotu a ukazuje na závažnost stavu. Při ŽOK je prvním faktorem dosahujícím kriticky nízké hladiny a hypofibrinogenemie je běžnou součástí komplexu koagulopatií spojených s ŽOK.
Guidelines ESA doporučují léčbu koncentrátem fibrinogenu vždy, je-li významné krvácení doprovázeno podezřením na jeho nízké hladiny nebo snížením jeho funkce. Podstatné je podle MUDr. Bláhy i to, že lze fibrinogen podat před ošetřením zdroje krvácení a lze jej podávat samostatně. „Do budoucna usilujeme o to, aby byly porodnice vybaveny ‚bed sidem‘ umožňujícím provádět vyšetření ROTEM u lůžka pacientek a dále aby bylo dostupné celé spektrum koagulačních náhrad,“ uzavřel MUDr. Bláha.
MUDr. Jan Bláha, Ph. D.