OTÁZKA: * Vždycky jste chtěl být chirurgem? * * To pro vás musel být dost velký šok...
Byl to obrovský šok, protože jsem už jako zřízenec na chirurgii ve Vinohradské nemocnici běžně sádroval, šil malé rány, natož později v IKEM, kde jsem asistoval u operací. Jakmile jsem nastoupil na kolínskou chirurgii, začal jsem dělat práci, která mě bavila, jak na sále, tak na ambulanci. Alergie se objevila těsně před nástupem na vojnu a v jejím průběhu jsem se musel rozhodnout, co budu dělat místo chirurgie. Táhlo mě to k intenzivní medicíně, ale v té době ještě nebyla na odděleních ARO tak rozvinutá; měl jsem proto obavu, zda bych jako anesteziolog nezáviděl chirurgům při operacích, a tak moje volba padla na internu. V roce 1987 jsem nastoupil na interní oddělení do nemocnice v Náchodě.
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Jako malé dítě jsem ani nechtěl být doktorem, ale konstruktérem. Drobný problém byl v tom, že jsem neuměl kreslit. Později se mi zalíbila matematika a logika, proto jsem byl na základní škole i na gymnáziu s matematickým zaměřením. Po druhém ročníku na gymnáziu jsem si o prázdninách našel brigádu jako sanitář v nemocnici na rehabilitaci a tam se mi zalíbila medicína. Nadchlo mě, jak je možné pomoci i těžkým pacientům, příběhy nemocných lidí, kterým choroba dokáže zcela změnit náhled na svět. Medicína mě chytla a od toho momentu jsem byl rozhodnutý, co budu studovat dál. Na fakultě se stala mojí velkou láskou chirurgie a už od prvního ročníku jsem měl ve svých naivních představách naprosto jasně nalinkovanou kariéru velkého a slavného chirurga. Vzhledem k tomu, že jsem už měl malé děti, přivydělával jsem si v nemocnici jako sanitář na chirurgii. Z toho vyplývalo, že jsem se učil práci na ambulanci a od okamžiku, kdy to bylo možné, jsem se snažil dostat i na operační sál. Nejprve jsem se díval na operace z galerie, potom přes rameno a později jsem byl vypisovaný jako poslední asistence při operacích v IKEM. Tehdy se rozvíjely operace na srdci v mimotělním oběhu a bylo potřeba každých rukou. U operací srdce jsem „visel na hácích“ a moc toho nechápal, ale u některých menších operací jsem se dostal i ke druhé asistenci, u drobných výkonů (ušití shuntu na ruce) dokonce k první asistenci. Po promoci v roce 1986 jsem nastoupil na chirurgii v Kolíně a začal se seznamovat s chirurgií na vlastní kůži. Jako nejmladší jsem byl zase vypisovaný na „háky“ na celý den, až na 6–8 operací denně, mezi kterými bylo nutné se vždy znovu umývat, a tehdy se probudila moje alergická vloha a objevily se mi těžké ekzémy na rukou. Při vyšetření na dermatologické klinice mi pak prostě řekli, že chirurgii dělat nemohu.
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: * * To pro vás musel být dost velký šok...
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Byl to obrovský šok, protože jsem už jako zřízenec na chirurgii ve Vinohradské nemocnici běžně sádroval, šil malé rány, natož později v IKEM, kde jsem asistoval u operací. Jakmile jsem nastoupil na kolínskou chirurgii, začal jsem dělat práci, která mě bavila, jak na sále, tak na ambulanci. Alergie se objevila těsně před nástupem na vojnu a v jejím průběhu jsem se musel rozhodnout, co budu dělat místo chirurgie. Táhlo mě to k intenzivní medicíně, ale v té době ještě nebyla na odděleních ARO tak rozvinutá; měl jsem proto obavu, zda bych jako anesteziolog nezáviděl chirurgům při operacích, a tak moje volba padla na internu. V roce 1987 jsem nastoupil na interní oddělení do nemocnice v Náchodě.
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: * * Interna je velmi široký pojem, takže jste si v rámci ní mohl záhy vybrat specializaci?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Po nástupu na interní oddělení v Náchodě, kde působil primář Krch, jsem se začal učit naslouchat lidem, „vytáhnout“ z nich každou drobnost, která by vedla ke správné diagnóze. Při této příležitosti musím panu primáři poděkovat za to, že mě (i když občas tvrdým způsobem) naučil internu, způsob myšlení a uvažování, diagnostiku i léčbu, z čehož jsem čerpal i při druhé atestaci z vnitřního lékařství. Stále jsem ovšem inklinoval k instrumentálním metodám, intenzivní péči, takže jsem v Náchodě pracoval na jednotce intenzivní péče a začal i s gastroenterologií. Tehdy se jednalo nejprve o rektoskopie, později první gastroskopy a mnohem později koloskopická vyšetření. Začal jsem se zaváděním centrálních žilních katétrů, preparoval periferní žíly, prováděl biopsie jater a tak dále.
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: * * Kdy jste se začal zaměřovat na problematiku výživy?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
V té době se začínala rozvíjet i nutricionistika, takže jsem se dostal na stáž na 2. interní kliniku do Fakultní nemocnice Hradec Králové, kde působili nynější profesoři Zdeněk Zadák a Luboš Sobotka. Po otevření nové kliniky gerontologické a metabolické v Hradci jsem dostal nabídku jít tam pracovat a v roce 1992 nastoupil. Díky oběma jmenovaným jsem pronikl do tajů umělé výživy a nutriční péče, ale zároveň jsem se profiloval jako gastroenterolog a endoskopista, začal s endoskopickými metodami, aplikací perkutánní gastrostomie a prožil zde dlouhých krásných devět let. Na ten další rok ve fakultní nemocnici na jiné klinice bych nejraději zapomněl, ale tak to asi má být, že se střídají roky lepší a horší, i v medicíně se najdou lidé, které moc zmutuje způsobem, že jsou ochotni udržet si ji za každou cenu a zbavit se kohokoli jakýmkoli způsobem. Z toho důvodu jsem z Hradce Králové odešel a v roce 2002 nastoupil na 2. interní kliniku v Thomayerově nemocnici v Praze, která je orientovaná na gastroenterologii. Jako vedoucí jednotky intenzivní gastroenterologické a metabolické péče jsem mohl pokračovat v kombinaci obou oborů – gastroenterologie a nutricionistiky, o kterých si myslím, že k sobě naprosto bytostně patří.
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: * * V čem všem vidíte jejich souznění?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Gastroenterologie se před dvanácti, patnácti lety vydala směrem, který se odklonil od funkčního pojetí, a nastalo „zbožštění“ endoskopických metod. To znamená, že například chronická pankreatitida se začala diagnostikovat pomocí endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) a zapomnělo se na to, že pacient trpí bolestmi či ztrátou funkce břišní slinivky, průjmy. Zapomnělo se na gastroenterologii jako takovou, na funkce trávicího ústrojí, na pacienta, na jeho výživu, chuť k jídlu. To, zda pacient měl, či neměl nějaké subjektivní potíže, průjmy, zácpu, nechuť k jídlu, zda hubl a podobně, už přestalo být důležité. Což je třeba jeden z důvodů, proč na dlouhou dobu někam „uplavala“ mimo zájem lékařů celiakie. Toto onemocnění v sobě spojuje aspekt výživy s gastroenterologií. Celiakie je nemoc, která mě fascinuje. Možná proto, že její projevy jsou tak různé, možná proto, že je jakýmsi outsiderem mezi všemi nemocemi. Nestojí za ní žádná velká farmaceutická firma, jelikož neexistuje medikamentózní léčba, není možné ji léčit endoskopickými metodami, a asi proto ve své době někomu mohla připadat nudná a nezajímavá. Opak je pravdou, navíc jde o nemoc velmi rozšířenou. V současné době se předpokládá, že její prevalence dosahuje přibližně 1:200, takže by u nás mělo být asi 40–50 tisíc celiaků. V poradnách jsou přitom sledovány jen 3–4 tisíce lidí, tudíž ani ne desetina. Diagnóza může být velmi obtížná. Svými příznaky se schová za jinou chorobu nebo se neprojevuje vůbec, ale neléčeným pacientům může samozřejmě přinášet obrovské problémy – zvýšené riziko nádorových onemocnění, osteoporózy v pozdějším věku, zvýšené riziko potratů a nejasné anemie.
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: * * Někdy mají lidé problémy a příčinu lze jen těžko odhalit... Takovou „chuťovkou“ je i dráždivý tračník, že?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Mým velkým vzorem v gastroenterologii byl již zesnulý profesor Zdeněk Mařatka. Nikdy nebyl endoskopický diagnostik, ale nad pacienty se zamýšlel. Pokud si získáte takovou pověst a snažíte se jít do přesahů oboru, nakupí se vám v ambulanci neskutečné množství pacientů, kteří nezapadají do žádné škatulky. Nemají vředovou chorobu, gastritidu, Crohnovu chorobu ani ulcerózní kolitidu. Oni mají problémy a potřebují je vyřešit. A nezajímá je, že nejsou ve škatulce. Pan profesor Mařatka se intenzivně věnoval funkčním chorobám trávicího traktu, ke kterým patří i syndrom dráždivého tračníku. Je to soubor příznaků, u nichž není možné najít organický podklad pacientových obtíží. Při vyšetřeních nic nenajdete, navíc pokud někomu řeknete, že má dráždivý tračník a nic jiného jste neobjevili, může na vás ten člověk být i naštvaný, protože jste mu „sebrali“ chorobu. Jeho problémy přetrvávají a on se třeba domnívá, že mu nechcete říct pravdu o nějaké závažné nemoci. Jenže za všemi jeho potížemi se může schovávat například změněná funkce trávicího ústrojí, neuróza, deprese...
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: * * Do jaké míry psychika ovlivňuje náš trávicí systém?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Obrovskou měrou. Pomyslete na pacientky s mentální anorexií, s jakýmikoli poruchami příjmu potravy. Dochází i do naší metabolické poradny. Trvám na tom, aby měly rovněž psychiatra, takže máme například několik společných pacientek s paní profesorkou Papežovou. Voláme si a konzultujeme, protože ta děvčata většinou stále lžou. Jim se to v hlavě změní natolik, že se potřebují dostat do stavu svého vysněného ideálu, kterého nemohou nikdy dosáhnout. Pokud ho dosáhnou, tak umírají. Dělají vše pro to, aby jídlo jíst nemusely, a my jim v tom bráníme, což je v mnoha případech docela složité... Vnějším prostředím a jeho působením na psychiku je samozřejmě ovlivněna každá choroba. Do naší gastroenterologické poradny se většinou přes jednotku intenzivní péče dostávají pacienti s těžšími průběhy celiakie, Crohnovy choroby, ulcerózní kolitidy. Také mám velkou poradnu domácí parenterální výživy. Všichni tito pacienti tvoří s trochou nadsázky moji širší rodinu. Jedná se o jakousi komunitu lidí, o níž víte téměř vše. Pokud máte v poradně pacienta patnáct, dvacet let, projdete si s ním svatbou nebo rozvodem, narozením dítěte, ztrátou práce... všechny tyto prožitky na něj působí a vy je musíte nějakým způsobem zohlednit a vyřešit v souvislosti s jeho chorobou. Důležité je najít si hranici, abyste k sobě pacienta pustila a věděla o všech situacích, které jsou důležité pro diagnózu, a na druhou stranu si jeho problémy nepustila tak blízko, aby zasahovaly do vašeho osobního života, abyste pak neměla tendenci řešit je za něj a nepřevzala je na sebe. Je nutné mít také nějaký ventil, aby lékař přišel na jiné myšlenky. Pokud jej nemáte, je to moc špatné.
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: * * Máte ventil?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
To je bezpodmínečná nutnost. Jednak mám malé děti, rok a šest let, a moc si to užívám. A pak mám rád adrenalinovější záležitosti. Rád jezdím na motorce, autem jezdím asi rychleji, než by se mělo, lítám ultralightem, rád lyžuji... Loni jsem si skočil tandemový seskok padákem, nějaký ten bungee jumping. Jezdím vodu, rafty a tak. Kromě toho se snažím najít si čas na kytaru, ve firmě Forsapi máme nakladatelství, ve kterém vydáváme především knihy pro pacienty. Bohužel času je mnohem méně, než by člověk potřeboval. Kdyby měl den dvojnásobný počet hodin, byl bych naprosto spokojený. Ale to jsou jen takové drobnosti, v práci jsem spokojený, možná je to i tím, že není stereotypní, ale celkem pestrá, provádím endoskopické výkony, mám mnoho pacientů v poradně pro domácí umělou výživu i v gastroenterologické poradně, dělám vedoucího JIP a vedoucího nutričního týmu v nemocnici.
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: * * Je to tedy rozmanitá činnost, ale zjevně hodně náročná...
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Řekl bych to obráceně. Je to náročná práce, ale naštěstí pestrá. Pokud bych dělal uniformní práci, myslím si, že bych byl mnohem vyčerpanější. A člověk při ní také rychleji vyhoří. Vůbec si třeba neumím představit, že bych se tady posadil v křesle a trápil se tím, co mám dělat ještě dvě hodiny do konce pracovní doby. Člověk sedí, začne se zajímat, jaký plat má jeho kolega, nadřízený, podřízený, začne někoho pomlouvat nebo se sápat na nějaké vedoucí místo, popřípadě si alespoň různým způsobem upevňovat vlastní pozici. Mám zkušenosti z jednoho pracoviště, kde měli zaměstnanci hodně volného času a měli přesně takové myšlenky. Takhle to tam bylo a bylo to zhoubné. Pokud máte opravdu co dělat, máte podporu primáře, máte za sebou schopné a pracovité lidi a vidíte, že vás pacienti potřebují, přináší vám to natolik pozitivní emoce a vibrace, že sice člověk třeba letí na poslední chvíli z práce pro dítě do školky, ale je naprosto spokojený. A to je hrozně důležité! Jestliže navíc vidíte pacienty z jednotky intenzivní péče, jak se léčí, postupně se dostávají na oddělení, potom domů a po čase přijdou do poradny (a například ženy, které tady ležely připojené na hadičkách, jsou nalíčené, načesané a vy je ani nepoznáte), jste nadšená z toho, že jste někoho zase vrátila zpět do běžného života. A to je hezký pocit. Já říkám, že medicína je hodně náročný koníček – na peníze a na čas... ale krásný! Státní exekutiva si vůbec neuvědomuje, jak velkou chybu dělá, když nám lékaři odcházejí kvůli penězům mimo medicínu nebo do zahraničí. Ztrácí se celá generace mladých doktorů a doktorů středního věku a politici ani netuší, co za hrozný „dar“ dávají budoucím generacím, protože tito lékaři tady budou opravdu moc chybět.
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: * * Studentů se na medicínu hlásí dostatek, ale po promoci mnozí republiku opouštějí.
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
To je naprosto zoufalá záležitost. Možná tady zůstanou jen někteří doktoři v privátní praxi, ke kterým se dostat bude znamenat neuvěřitelné finanční nároky. V nemocnicích a na klinikách vše drží stážisti a jeden, dva lékaři. A to je podle mého názoru zdvižený prst, který nikdo příliš neřeší. Nechci říct, že minulý režim se o doktory staral lépe. Absolutně ne, finanční ohodnocení tady nebylo nikdy dobré a není ani nyní, ale trh to nevyřeší, jak se někteří domnívají. Systém atestací neustále někdo mění, až z toho vznikne něco, co teoreticky má hlavu a patu, ale realita je ničivá. Doktor před atestací živoří s naprostým minimem. Nemocnice, v níž působí, musí zaplatit jeho vzdělávání a po deseti letech, kdy už všichni jeho vrstevníci dávno vydělávají, je sice vzdělaný a s atestací, ale v nemocnici mu plat nezvýší a on se ocitá v naprosto zoufalé situaci. Vůbec se nedivím, že jazykově dobře vybavení a šikovní mladí lékaři prostě odejdou. A to je hrozná škoda. Stát dává velké peníze na to, aby se vzdělali, a oni pak mizí do jiné země. V medicíně je to krutě a špatně nastavená politika.
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: * * Vás nikdy zahraničí nezlákalo?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Také už jsem byl jednou nohou venku, stačilo jenom podepsat nějaké dokumenty. Ale pak jsem získal v konkurzu místo vedoucího metabolické JIP a to byla výzva, která se kvůli penězům neodmítá. Jsem spokojený, že jsem zůstal, byť tady člověk zmírá na nedostatek mladých aktivních doktorů, kteří by říkali: „Je ti osmačtyřicet, my to všechno uděláme a ty nám se svými zkušenostmi občas poraď.“ Ne, že bych se cítil starý, ale už by tady měli být mladí a odstrkovat mě. Jako vedoucí bych tu měl působit pouze po mentální stránce. Jenomže mladí odcházejí nebo si zařídí jen nějaký malý úvazek. Finanční ohodnocení není takové, aby se mohli plně soustředit na práci a nemuseli řešit, kde mají sehnat peníze na to či ono.
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: * * A k nám zatím přicházejí lékaři z východu. Nedávno jsem navštívila příbuzného v nemocnici a slyšela jsem výhradně slovenštinu a ruštinu.
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Na tom není nic špatného, pokud jsou to lékaři, kteří jsou schopni pochopit mentalitu našich pacientů. Ale pozor, Slováci už se vrací zpět domů. Politice sice nerozumím, ale vidím okolo sebe hodně katarze a negace a to není dobré. Máme skoro jedenadvacet let po revoluci a situace v naší republice ani ve zdravotnictví není taková, jakou by si člověk představoval.
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: * * Jsou ještě v nemocnicích dietní sestry, nebo se někam ztratily?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Ony se ztratily z jediného důvodu – změnila se terminologie a náplň jejich práce. Už to nejsou dietní sestry, ale nutriční terapeutky. Bývalá dietní sestra působila ve stravovacím provozu a hlídala, co a jak se v něm uvaří. Koncept nutričních terapeutek je nyní podobný tomu na západě. Nutriční terapeutky jsou plně vzdělané odbornice, ať už bakalářky nebo s nadstavbovými atestacemi a vzdělávacími certifikačními kurzy. Jejich náplní není být ve stravovacím provozu, ale u lůžka pacienta a v podstatě spolupracovat s lékařem po stránce nutričního stavu nemocného. Znají laboratorní výsledky, jsou schopny samostatně zhodnotit nutriční stav, bilanci stravy, energetickou potřebu pacientů a naplnit ji buď dietou, výběrovou dietou, nebo doporučením nějakých doplňků umělé výživy.
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: * * A co dělá nutriční specialista – lékař?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Do Fakultní Thomayerovy nemocnice jsem nastoupil v roce 2002 a hned v roce 2003 přišla jako vrchní nutriční terapeutka paní Tamara Starnovská. Díky tomu i díky podpoře pana primáře se nám společně podařilo jakožto v jedné z prvních nemocnic v republice vytvořit plošný nutriční screening. Pomocí něj dokážeme vyhodnotit stav výživy a riziko podvýživy při přijetí pacienta. Pokud nám vyjde jako rizikový, hlídá si ho nutriční terapeutka po celou dobu jeho hospitalizace. Systém je tady dobře propracovaný, i když jsme někdy trnem v oku, protože v naší nemocnici je více nutričních terapeutek než v jiných. Z mého hlediska ale tento počet odpovídá zákonům a tomu, k čemu jsou nutriční terapeutky určené. Bohužel vedeme neustálý boj. Vždy se najde někdo, kdo má pocit, že jsou tady zbytečné. A tak musíme zdůvodňovat a vysvětlovat, proč je výživa důležitá a proč je podvýživa nebezpečná. Jestliže připravíme pacienta k operaci po výživové stránce správně, razantně zlepšíme jeho šanci na přežití snížením počtu komplikací. Například u člověka na plicním oddělení, který má chronickou bronchitidu, by podvýživa výrazně zhoršila jeho šanci na přežití a na zlepšení nutričních parametrů. Na ORL u všech pacientů, kteří mají nádor hlavy nebo krku a přestanou polykat, zavádíme na podkladě nutričního konzilia perkutánní endoskopickou gastrostomii (PEG) – jde o sondu nápichem přes břišní stěnu přímo do žaludku či do střeva, kterou se aplikuje výživa. Člověk se snaží, na jedné klinice docílíte konsenzu, jste spokojená, jak se vám to daří, a pak se na jiné klinice vymění primář, zjistí, že výživa není důležitá, že jim tam do toho akorát moc mluvíme a zasahujeme, a začínáte znova a znova vysvětlovat. Po osmi letech, kdy nastavíte standardy nutriční péče a představujete si, že všechno už je v pořádku, opět přijde někdo s názorem, že je to zbytečné a zbytečně drahé...
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: * * Určitě však máte razantní argumenty na své straně.
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Zjistilo se, že do nemocnice přichází ve stavu podvýživy asi 25 procent pacientů a v průběhu hospitalizace – pokud není nastavený správný vyhledávací systém na podvýživu a standard jejího léčení – je tady najednou 50–60 procent podvyživených pacientů. Jeden velký výzkum, který probíhal ve Švýcarsku, odhalil, že u více než 50 procent se zhorší nutriční průběh při hospitalizaci, ale jenom ve 25 procentech za to může choroba jako taková. V 75 procentech nedokáže dodat člověku potřebné množství výživy systém výživové péče v nemocnicích. My se proto snažili nastavit standard nutriční péče, přednášíme o něm lékařům jiných nemocnic, snažíme se aplikovat všechny zkušenosti. Náš nutriční screening je teď k dispozici i v jiných nemocnicích a další nemocnice jsme připravovali i k akreditaci. Snažíme se pracovat také pro jiné, nejen pro naše kliniky.
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: * * Jakým způsobem vlastně probíhá domácí umělá výživa?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Domácí umělá výživa v podstatě znamená, že pacient je už po zdravotní stránce v takovém stavu, aby mohl být doma, a jediné, co mu v tom brání, je potřeba nějaké formy umělé výživy, kterou bychom mu jinak aplikovali v nemocnici. Jeho pobyt zde jenom z tohoto důvodu je zbytečně drahý, a pokud může normálně existovat v domácím prostředí, už záleží pouze na logistice a ochotě lékaře se o jeho výživu starat. Nejjednodušší je, když pacient umělou stravu popíjí, tomu říkáme sipping. Docela jednoduchá je také domácí enterální výživa, kdy se zavede sonda do tenkého střeva, nebo perkutánní endoskopická gastrostomie. Typické je to například u pacientů s nádory hlavy a krku či u různých neurologických pacientů – u amyotrofické laterální sklerózy nebo po mozkových mrtvicích s poruchou polykání. Za rok projde poradnou asi 150–200 takovýchto pacientů. Jde o to, jak vše zorganizovat, abyste je mohla vidět, předepsat jim správnou výživu, kontrolovat a pohlídat. Samozřejmě se v poradně starám o pacienty ze všech oborů, ale jsou mezi nimi i gastroenterologičtí, třeba s pankreatitidou. Pacient se nachází v takovém stavu, v němž ještě nemůže jíst, ale už může jít domů. Má tedy umělou výživu sondou zavedenou do střeva a postupně ho převádíme na dietu až v domácím prostředí. Tehdy potřebujeme spolupráci s nutričními terapeutkami, které pacienty vedou v režimu postupného uvolňování přísné pankreatické diety, lékař v případě tolerance normálního přísunu potravin může snížit dávku enterální výživy. Může se jednat i o pacienty s Crohnovou chorobou připravované na operaci. To je typická situace, kdy je nutné předejít podvýživě. Tito pacienti mají velmi silné bolesti a dostanou se ještě před operací lehce do podvýživy. Pokud se jim podaří zavést sondu a výživa se jim rozloží do celého dne, jsou bez bolestí, přestože mají ve střevech různá zúžení, a podaří se je i v domácích podmínkách dobře připravit na operaci.
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: * * Existuje tedy i složitější varianta domácí výživy?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Složitější je domácí parenterální výživa, kdy se aplikují různé roztoky přímo do žilního systému. Složitost spočívá v edukaci pacientů a v logistice. Musíme pacienty nebo instituce poskytující domácí péči edukovat tak, aby se pacienti starali pečlivě o svůj katétr a nedocházelo ke komplikacím. Jde většinou o lidi, kteří mají z různých důvodů syndrom krátkého střeva, takže jakákoli strava, dieta nebo i enterální výživa, jež se dává přímo do střeva, jim nestačí k tomu, aby je uživila. Musí se jim zavést tunelizovaný Broviacův katétr a pacienta živíme v různých režimech přímo do žilního systému. Dá se to, existuje to, v Česku je asi deset center, která tuto metodu provádějí. A je to samozřejmě také krásná věc i přesto, že musíme mít JIP připravenou na to, že mohou nastat komplikace, a „horkou“ 24hodinovou linku, na které je vždy někdo, kdo pacientům zodpoví všechny jejich otázky. Musíme být připraveni řešit akutní případy, rozumět jejich výživě, nastavit si monitorování pacientů, aby všechno věděli a abychom my věděli, co máme dělat v případě komplikací. Jde o složitou záležitost a je to samozřejmě jeden z vrcholů nutricionistiky.
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: * * Z čeho všeho se umělá výživa skládá, co obsahuje?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Všechno. Pokud spolu diskutujeme o parenterální i enterální výživě, musíte vědět, že se jedná o dietu plnohodnotnou, se kterou je možné žít dlouhodobě. V České republice bylo dokonce i několik těhotenství vedených na domácí výživě a ukončených porodem zdravého dítěte. V podstatě můžeme dát pacientovi veškeré živiny, které potřebuje, minerály, stopové prvky, dostatek energie, aminokyselin... Samozřejmě u nejtěžších pacientů se syndromem krátkého střeva, kteří nemohou prakticky vůbec jíst, se objevují kostní nebo jaterní komplikace, které dotyčného mohou dovést až k selhání umělé výživy a transplantaci střeva. Ale obecně může člověk na parenterální domácí výživě prospívat od dětství po dlouhou dobu dvaceti, třiceti, padesáti i více let.
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: Má umělá výživa stejnou hodnotu jako přírodní?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Rozhodně ano. Je mnohem více koncentrovaná a přináší člověku vše, co potřebuje. Pokud to jde a pokud má pacient zachovaný trávicí trakt a může polykat, pouze jeho střevo není schopno vše vstřebat, tak samozřejmě i jí. I těm pacientům, kteří mají perkutánní gastrostomii do žaludku a mají poruchu polykání, dovolíme, aby si cestou perkutánní endoskopické gastrostomie dali pro svůj dobrý pocit třeba černou kávu nebo pivo. Je nutné si uvědomit, že právě tito lidé se mohou cítit sociálně vyřazeni. Představte si, že doma okolo stolu sedí kompletní rodina, která s chutí pojídá třeba svíčkovou, a vy na ně koukáte, závidíte a pak jdete někam do kouta a dáváte si do PEG umělou výživu. Smažíme se proto těmto pacientům vycházet vstříc a říkáme jim, že sice tuto výživu potřebují, aby měli dostatek živin, energie a vitaminů, ale pokud manželka uvaří svíčkovou, ať ji klidně po vychladnutí aplikují do PEG. Ať si sednou s rodinou ke stolu a namixovanou porci svíčkové zkonzumují. Pak ať PEG propláchnou a je to v pohodě. A co mohou cítit z piva? Mohou se možná tak akorát nafouknout, když si ho do PEG dají, ale prožijí úžasný pocit... Musí si to pivo připravit, uslyší cvaknutí, jak se otevře, jak zašumí, a tohle všechno dokáže pozvednout psychiku obrovským způsobem. Najednou mají znova chuť žít.
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: * * Jak se vlastně máme stravovat? Co je nejdůležitější?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Strašně důležité je udělat si na jídlo – pokud možno – čas. Alespoň jednou denně. Když jsme v práci, mnoho z nás nemá na jídlo vůbec čas. Nejsme jako Francouzi, abychom byli v zaměstnání raději o dvě hodiny déle kvůli delší polední přestávce, ve které by byl oběd obřadem o několika chodech. U nás člověk jen tak narychlo někam zaběhne... *
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: ...nebo zhltne bagetu u počítače.
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Ale i v té závodní jídelně člověk během deseti minut jídlo víceméně vdechne a často ještě něco řeší s telefonem u ucha. Alespoň jednou denně by měl každý z nás mít na jídlo víc času, sednout si s někým, popovídat si, po jídle si dát kávu a určitě minimálně jednou týdně si připravit něco slavnostnějšího doma nebo zajít do restaurace a vychutnat si navíc požitek, že vás někdo hezky obslouží, že je jídlo hezky připraveno. Vše v životě člověka by mělo harmonizovat. A u pacientů dvojnásob. Vidíme u nich, jak pookřejí, když mohou třeba chodit na zahrádku, na procházky, do přírody... Když jsou bez zájmu nebo mají jenom jeden zájem, třeba práci, a ten jim „havaruje“, nastává ohromné nebezpečí. Lidé nevědí co se životem a nechtějí si připustit, že mají psychické problémy, které musí vyřešit. Proto své psychické problémy transformují do nemoci, jejíž charakter se v čase mění. Dříve byla jakousi módou kardiovaskulární problematika – omdlévání slečen, přítomnost bolestí na hrudi a tak podobně. Nyní je mnohem více akceptabilní gastroenterologická problematika. Lidé své skutečné problémy podvědomě skrývají za průjmy, bolesti břicha, nadýmání, módní diagnózou se stala potravinová alergie... Ne, že by ta choroba neexistovala, ale velmi často se za ní skrývá somatizovaná deprese nebo panická ataka či neuróza. Jakákoli diagnóza je pro pacienty společensky mnohem příjatelnější než si přiznat, že mají psychické problémy.
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: Přitom v Americe pokud člověk nemá svého psychoterapeuta a neužívá antidepresiva, není in.
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
A u nás je to zatím stále naopak. Jestliže za vámi přijde pacient s gastroenterologickými problémy a vy mu řeknete, že by měl vyhledat pomoc psychiatra, tak se leckdy urazí. Je to velmi těžké s pacientem, u kterého cítím, že příčinou jeho problémů bude psychika. Snažím se okolo něj našlapovat velice jemně a teprve třeba při třetí, čtvrté schůzce mu jemně naznačím, že bychom mohli do týmu přizvat ještě toho odborníka, tamtoho odborníka a... také psychologa. Stejně se na mě velmi mnoho lidí i tak zlobí. Někdy prostě musím pacienta malinko obelhat, že se na něco zaměřím a pak mu vysvětlím, že musíme přidat ještě nějaké antidepresivum, které k léčbě dané nemoci prostě patří. Psychika v každém případě hraje obrovskou roli. Vidíme to i u pacientů s Crohnovou chorobou nebo ulcerózní kolitidou. V okamžiku, kdy mají třeba problémy v práci nebo v rodině, se choroba ihned zhorší. Musíme si uvědomit, že stres je největší imunosupresor, který způsobí, že imunitní dozor selže, a znamená to i možnost vzniku nádorových onemocnění.
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: * Jaký je váš názor na v současné době tak populární detoxikace?
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Všechno souvisí s podivuhodnou dobou, kterou nyní prožíváme, a s glorifikací konzumu. Lidé jedí vše, co chtějí, pijí alkohol ve zvýšené míře, cpou se různými sajrajty, které jim prostě chutnají, a pak jednou za čas provedou detoxikační kúru a myslí si, že budou zase zdraví. V současnosti je moderní také hydrokolonterapie. Jak střevům pomohu, když do sebe napustím klystýr a vyprázdním je? Myslím si, že to je příliš hrubá metoda na to, aby člověku mohla pomoct. Bojuji proti tomu a myslím si, že jsou to všechno hlouposti. Spíše bychom měli více naslouchat svému tělu a tomu, co potřebuje. Musíme se starat o svou výživu, sledovat, jaké množství vlákniny konzumujeme, pečovat o zdravé bakterie, pohybovat se... Alkohol, pokud mám zdravá játra, pít s mírou. Nedělat extrémy ani na jednu, ani na druhou stranu. Musím se vždycky smát tomu rádoby modernímu způsobu života. Venku svítí sluníčko a místo toho, abyste si sedla na kolo a šla se projet na dvě hodiny do přírody, si sednete do auta, dojedete vynervovaná do nějaké posilovny a tam půl nebo tři čtvrtě hodiny makáte na rotopedu při spinningu. Pak usednete opět do auta a naštvaná zase odjíždíte. Mně to přijde jako šílený paradox a stejně mi připadá i ta detoxikace poté, co se pravidelně stravujete v McDonaldu nebo nějakém jiném fastfoodu, jíte vše, o čem víte, že vám uškodí, a pak se vyčistíte. Naprostý nesmysl. V žádném případě však nejde o to, že bychom měli pacientům všechno zakázat, jak to koluje ve vtipech z nemocnice. Vůbec nejsem odpůrce alkoholu v míře, která nepoškozuje organismus. Nejsem ani odpůrce dobrého jídla. Domnívám se, že člověk by měl mít pestrou stravu, ale nevidím žádný důvod, proč bych si občas nemohl dát steak nebo nějaké prorostlé maso, když mám normální hladinu cholesterolu a když to nedělám každý den, ale přinese mi to radost. Takže pestrá strava a znalosti o tom, co tělu pomáhá, je správný přístup. A ne se trápit, pít nějaké čaje z ostropestřce a říkat tomu, že dělám detoxikaci. Přitom místo toho, abych normálně jedl a jeden den si dal trošičku střídmější stravu, dělám různé jarní očisty, na kterých je nejdůležitější jak poskládám dny, kdy piji jen čaj a kdy ovocnou šťávu... Podle mého názoru je ve všem naprosto nejdůležitější zdravý rozum. Ať už ze strany lékaře nebo pacienta.
30.6.2010 12:30:37
OTÁZKA: * S takovým přístupem se vůbec nedivím, že máte poradnu stále plnou lidí.
ODPOVĚĎ:
doc. MUDr. Pavel Kohout, Ph. D.
Lidé jsou někdy překvapení, že jim nezakáži alkohol. Říkám třeba pacientovi s Crohnovou chorobou: „Alkohol vám škodí stejně jako mně.“ To znamená, měl byste ho prostě pít s mírou. Samozřejmě jsou choroby, u kterých ho musím zakázat – pankreatitida, jaterní cirhóza. Nezakazuji ale šmahem všechno všem jenom proto, že přišli do ambulance lékaře a že se sluší zakázat vše příjemné. Tak bych tomu člověku ukradl půlku života, což je naprosto zbytečné. V rámci své choroby by měl být každý pacient natolik vzdělaný, aby si mohl dovolit to, co ho baví, a věděl, že mu to neublíží. Jsem velkým zastáncem popularizačních knížek pro pacienty. Čím vzdělanější pacient ve své chorobě, tím lépe. Zvlášť pokud je ta choroba závažná a provází ho celý život. Nevadí mi lidé, kteří přijdou a říkají, že támhle četli to a to, támhleto slyšeli... Neuráží mě to. Pacient je pro mě partner a jsem rád, když komunikuje. Snažím se ho provést nemocí jako „starší a zkušenější brácha“. Nechci být dogmatik, který má svůj názor, z něhož nikdy necouvne. Jestliže pacient cítí, že má možnost spolurozhodovat o své nemoci, je to pro něj podle mého mnohem lepší, než když přijde k doktorovi a ten mu nařídí, co má a nemá – tohle zakáže a támhleto poručí. Snažím se zkrátka, aby moji pacienti byli aktivní. *
30.6.2010 12:30:37