Zásady havarijní připravenosti a traumatologického plánování
MUDr. Josef Štorek
Oddělení civilního a nouzového plánování, odbor obrany a bezpečnosti vlády ČR
Klíčová slova:
krizový management • krizová připravenost • krizový stav • krizový plán • havarijní plán • traumatologický plán • záchranný řetězec • řetězec přežití
Úvod
Po přijetí ústavního zákona č. 110/1998 Sb., o bezpečnosti České republiky, je navozeno nové legislativní prostředí pro pojetí tzv. krizového managementu nejen na nejvyšší úrovni zajišťování České republiky, ale zejména v rámci jednotlivých rezortů. A to především s ohledem na ustanovení čl. 3, odst. 2 uvedeného zákona, který upravuje, že státní orgány jsou povinny se podílet na zajišťování bezpečnosti České republiky.
Tím je doplňována působnost všech orgánů státní správy, a pro úroveň ústředních orgánů § 22 zákona 2/1969 Sb., o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů státní správy, podle kterého všechna ministerstva zkoumají společenskou problematiku v okruhu své působnosti, analyzují dosahované výsledky, činí opatření k řešení aktuálních otázek a zpracovávají koncepce rozvoje svěřených odvětví.
Rámec pro koncepční řešení připravenosti rezortu na zvládnutí zdravotních následků mimořádných situací je vymezen prostřednictvím tzv. krizových stavů (nouzový stav, stav ohrožení státu, válečný stav).
Systém poskytování zdravotní péče, který je opřen o existenci samostatných poskytovatelů zdravotní péče, je tak postaven před náročný úkol zajistit připravenost svého fungování i za podmínek, které budou navozeny takovými událostmi, které si vynutí vyhlášení některého krizového stavu!
Pokrýt spektrum požadavků na poskytování zdravotní péče – jak ve standardních, tak nestandardních podmínkách – vyžaduje systémové a systematické řešení vycházející z aktuálních a reálných možností poskytovatelů péče, a to zejména v úrovních:
Standardní přednemocniční neodkladné péče prostřednictvím záchranného systému, resp. zdravotnického záchranného systému, ve smyslu § 18 b zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění, a prováděcích vyhlášek MZ ČR ( vyhl. č. 434/1992 Sb., ve znění 175/1995 Sb.),
Nástrojem záchranného systému se stal záchranný řetězec se svým řetězcem přežití (Schéma 1).
Adaptace záchranného systému do prostředí hromadných neštěstí prostřednictvím územního havarijního systému, ve smyslu požadavků zákona č. 353/1999 Sb., o prevenci závažných havárií, a to buď samostatně v rámci působnosti nositele přednemocniční neodkladné péče, nebo ve spolupráci s ostatními nositeli tísňových služeb v prostředí Integrovaného záchranného systému ve smyslu zákona o IZS. Zdravotnický podíl je pak reprezentován procesem traumatologického plánování.
Nástrojem zdravotnictví uvnitř havarijního plánu správního celku je traumatologický plán řešící potřeby výskytu hromadného postižení osob.
Ústřední roli v koordinaci přednemocniční neodkladné péče a ve vzájemné provázanosti poskytovatelů zdravotní péče (ambulantní, neodkladné nemocniční a lůžkové, včetně hygienické) sehrává místně (územně) příslušná zdravotnická záchranná služba.
Adaptace celého systému poskytovatelů zdravotní péče, včetně záchranného systému a havarijního systému, na mechanizmus zajišťování nezbytných dodávek zdravotních služeb a potřeb prostřednictvím krizového systému ve smyslu požadavků krizového zákona.
Nástrojem pro zajišťování dodávek nezbytných potřeb a služeb je krizový plán správního celku, který obsahuje podíl zdravotnictví na dodávkách nezbytných zdravotních potřeb a služeb postiženému správnímu celku.
Smyslem celého souboru „systémových opatření“ je postupné narůstání možností uvnitř rezortu zdravotnictví s cílem zajistit funkčnost poskytování zdravotní péče prostřednictvím optimálního využívání struktury systému a jeho dostupnosti, včetně nutné podpory mimorezortními kapacitami (dodávkami vstupů pro funkčnost systému).
To spolu s medicínským obsahem problematiky tvoří kompaktní celek – medicínu katastrof (Schéma 2).
Všechny tři úrovně připravenosti mají společný základ, kterým jsou základní kroky plánování:
zadání úkolu,
stanovení cílů,
zpracování plánovacích předpokladů,
zpracování alternativních postupů řešení,
vyhodnocení alternativních postupů řešení,
výběr postupů řešení,
zpracování podpůrných plánů,
zpracování rozpočtů,
pravidla uvedení plánu do praxe,
kontrola.
Úroveň traumatologického plánování v rámci havarijní připravenosti správního celku
Klíčovým momentem je vyhlášení krizového stavu, např.:
V případě živelných pohrom, ekologických nebo průmyslových havárií, nehod nebo jiných nebezpečí, která ve značném rozsahu ohrožují životy, zdraví nebo majetkové hodnoty anebo vnitřní pořádek a bezpečnost se vyhlašuje nouzový stav na dobu nejdéle 30 dnů!!!
Zásady traumatologického plánování ve zdravotnictví
čl. 1
Úvodní ustanovení
Traumatologické plánování se uskutečňuje za účelem zajištění připravenosti zdravotnictví na území správního celku a poskytování nezbytné zdravotní péče v době výskytu mimořádné události charakteru havárie, kterou se rozumí případ živelné pohromy, havárie nebo jiného nebezpečí ohrožujícího životy, zdraví, značné majetkové hodnoty nebo životní prostředí.
Tímto opatřením je zajišťováno plnění § 1 vyhlášky MZ ČR č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě, ve znění vyhlášek MZ ČR č. 51/1995 Sb., ač.175/1995 Sb., o poskytování odborné přednemocniční neodkladné péče.
Přednemocniční neodkladnou péčí (dále jen „PNP“) se rozumí péče o postiženého na místě vzniku úrazu nebo náhlého onemocnění a během jeho dopravy k dalšímu odbornému ošetření a při jeho předání do zdravotnického zařízení.
V souladu s § 2 cit. vyhlášky zdravotnická záchranná služba (dále jen „ZZS“) nepřetržitě zabezpečuje, organizuje a řídí podle písmene f) tohoto paragrafu přednemocniční neodkladnou péči (PNP) při likvidaci zdravotních následků hromadných neštěstí a katastrof a podle písmene g) tohoto paragrafu koordinaci součinnosti s praktickými a žurnálními lékaři lůžkových zdravotnických zařízení a s lékařskou službou první pomoci.
Operační středisko ZZS pak podle § 5, odst. (1) cit. vyhlášky nepřetržitě a bezprostředně řídí činnost výjezdových skupin záchranné služby a integruje činnost všech článků přednemocniční neodkladné péče (PNP) v určené spádové oblasti v nepřetržitém provozu.
V rozsahu § 5, písmene g) pak operační středisko zabezpečuje při likvidaci zdravotních následků hromadného neštěstí nebo katastrofy:
svolání určených pracovníků,
udržuje spojení se všemi zúčastněnými,
organizuje rychlý výjezd potřebných sil a prostředků,
vyzývá oddělení nemocnic k připravenosti na příjem většího počtu postižených,
aktivuje v případě potřeby havarijní plán příslušného území,
vyžaduje součinnost zdravotnických zařízení, zdravotnické služby civilní ochrany, policie, hasičských záchranných sborů,
vyhodnocuje všechny související informace, zabezpečuje jejich předání a realizaci potřebných opatření.
V rozsahu § 5, písmene b) pak ukládá po vyhodnocení výzvy podle stupně naléhavosti a konkrétní provozní situace úkoly jednotlivým výjezdovým skupinám záchranné služby, popřípadě žurnálním nebo praktickým lékařům, lékařské službě první pomoci nebo dopravní zdravotnické službě (které jsou trvalou zálohou zdravotnické záchranné služby).
čl. 2
Integrace PNP
Právním prostředím pro integraci PNP je ustanovení § 5 zákona č.160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění úprav zákonem č. 161/1993 Sb., který stanovuje povinnosti nestátního zařízení.
Podle odst. (2), písmene f) je nestátní zařízení povinno uzavřít smlouvu s orgánem příslušným k registraci, jestliže o to požádá z důvodu zajištění zdravotní péče v obvodu své působnosti, a na jejím základě se v únosné míře podílet na zajištění potřebných zdravotnických služeb, zejména pohotovostní služby včetně lékařské služby první pomoci, zdravotní péče při hromadných nehodách, otravách a přírodních katastrofách, nařízených šetřeních, prohlídkách a opatřeních v souvislosti s protiepidemickými opatřeními a další.
Rozhodujícím kritériem pro případnou integraci v rámci PNP je ve smyslu § 10, písmene b) a c) zákona č. 160/1992 Sb., druh a rozsah poskytování zdravotní péče a místo provozování příslušného nestátního zařízení.
Z databanky registračního místa (orgán příslušný k registraci) je realizován výběr zdravotnických zařízení (dále jen „ZZ“) vhodných k zajištění zdravotní péče v obvodu působnosti registračního místa při vzniku mimořádné události na teritoriu příslušného správního celku.
Určující pro výběr je analýza možných rizik ohrožujících občany správního celku, předpokládané zdravotní následky takové havárie, skladba a počty postižených osob, rozsah nezbytné zdravotní péče a potřeba přizpůsobení poskytovatelů zdravotní péče.
Nositelem analýzy možných rizik jsou příslušné útvary (obrany a ochrany obyvatelstva) správních úřadů (OkÚ, magistráty). Výstupem jejich analýzy je přehled rizikových bodů (míst) na území správního celku, včetně nezbytné charakteristiky rizika.
Okamžitá reakce na mimořádnou událost má vždy charakter záchranné akce. Proto je spouštěn záchranný systém s plným nasazením pro poskytnutí odborné přednemocniční neodkladné péče. Náplní přednemocniční neodkladné péče je odborná zdravotnická první pomoc stavům náhlého ohrožení života a zdraví. Těmi jsou:
stavy bezprostředního ohrožení života postiženého,
stavy vedoucí prohlubováním chorobných změn k náhlé smrti,
stavy vedoucí bez rychlého poskytnutí pomoci k trvalým chorobným změnám,
stavy působící náhlé utrpení a náhlou bolest,
stavy působící změny chování a jednání postižených, ohrožujících sebe sama nebo své okolí.
Jde o širokou skupinu stavů poškození zdraví, která patří do kompetence ZZS a je řešena prostřednictvím záchranného systému, nositele přednemocniční neodkladné péče!
Pro zvládnutí ostatních stavů poškozujících zdraví je využíváno kapacit ostatních zdravotnických zařízení, zpravidla nejbližších k místu události, zařazených do tzv. trvalé zálohy záchranné služby.
Jde o vybraná ZZ právě z databanky registračního místa = zdravotnická zařízení poskytující zdravotní péči při hromadných neštěstích, otravách a přírodních katastrofách.
Tím, že ZZS zvládne skupinu stavů náhlého ohrožení života v prostoru výskytu hromadného postižení osob, není dotčena působnost správního celku zajistit zdravotní péči o ostatní stavy poškození zdraví v důsledku události, vedle funkce poskytování zdravotní péče ostatnímu obyvatelstvu, které nebylo postiženo přímými účinky dané události.
Zůstává tak potřeba zajistit plynulé zdravotnické služby nemocným (akutně i chronicky) a podle požadavků havarijní komise správního celku řešit zdravotnické zajištění ochrany obyvatelstva nezasaženého mimořádnou událostí (ve spolupráci s odborem obrany správního úřadu).
Zdravotnická zařízení působící na území správního celku se tak podílejí na opatřeních celého správního celku pouze omezeným rozsahem svých kapacit, které odpovídají předpokládaným rizikům ohrožení (a zdravotním následkům), a to vždy aktuálně podle druhu a rozsahu poskytované zdravotní péče (ve smyslu registrace).
čl. 3
Koordinace složek PNP
Provázanost přijímaných opatření mezi ZZS, ZZ a správním celkem před napojením na systém správního celku – Integrovaný záchranný systém (IZS), v hl. m. Praze – Jednotný bezpečnostní systém (JBS HMP) – v ucelené podobě integrované zdravotní péče při řešení mimořádných událostí, se zajišťuje prostřednictvím referátu zdravotnictví správního celku. Ten odpovídá za vypracování traumatologického plánu zdravotnictví správního celku v rámci celkové krizové připravenosti zdravotnictví daného správního celku a k tomu využívá útvar krizového managementu (dále jen „ÚKM“) zdravotnictví správního celku. ÚKM je součástí rezortního krizového managementu (Schéma 3) a jeho hlavním úkolem mimo jiné je:
Zajistit provázanost plánovaných opatření mezi zdravotnickou záchrannou službou a zdravotnickými zařízeními (poskytovateli zdravotní péče v podmínkách mimořádných událostí), a to v souladu s platnou legislativou (zákon o okresních úřadech, o hl. m. Praze a rezortní legislativou).
K dosažení hlavního úkolu ÚKM zejména:
se podílí na přípravě návrhů pro řešení stanovených úkolů v rámci zdravotnictví správního celku,
zajišťuje podíl příslušného ZZ na kompletaci traumatologického plánu zdravotnictví správního celku jako jeho vklad do havarijního plánu správního celku,
zajišťuje všestrannou provázanost traumatologických plánů ZZS a ZZ v rámci havarijního plánu územního správního celku,
připravuje podmínky pro přechod zdravotnictví do podmínek nestandardních situací s cílem zajistit funkci zdravotnictví v navozených podmínkách události, která postihuje část správního celku nebo celé jeho území,
podílí se na krizovém plánování ve zdravotnictví směrem k určenému dodavateli zdravotnických služeb (nezbytných služeb a předmětů pro poskytování zdravotní péče) = subjektu hospodářské mobilizace, s cílem zajistit nezbytné dodávky pro občany, jako podíl na krizovém plánu správního celku,
zajišťuje odpovídající materiální zabezpečení jednotlivých opatření v rámci skladového hospodářství, tvorbu příslušného objemu a skladby zásob zdravotnického materiálu k řešení mimořádných situací a krizových stavů na území správního celku,
účastní se rezortní přípravy krizových manažerů v oblasti plánování jednotlivých opatření, dílčích regulací apod., mající vztah k nouzovému, tísňovému, havarijnímu a krizovému plánování,
spravuje výpis z dokumentace zdravotnického zabezpečení správního celku pro poskytovatele zdravotní péče a zajišťuje její aktualizaci v procesu plánování tak, aby vedoucí referátu zdravotnictví byl připraven pro řešení vzniklé situace ve smyslu přijímaných rozhodnutí představitele správního celku, popř. primátora hlavního města Prahy.
V rámci svěřené působnosti je oprávněn být seznámen:
se soustavou ZZ na správním celku v rozsahu registrace podle zákona č. 160/1991 Sb.,
se soustavou vytipovaných rizikových míst a bodů na území správního celku a s výstupy analýzy možných rizik. Za tímto účelem zajišťuje spolupráci s příslušným referátem obrany správního celku a rezortními ÚKM v rámci regionu,
se základními geografickými a demografickými ukazateli správního celku pro posouzení charakteristiky a míry možného rizika ohrožení občanů, dopadů mimořádné události typu havárie nebo krizové situace (pro které musí být vyhlášen příslušný krizový stav) na zdravotní stav občanů,
se základními ukazateli pro vypracování rozvahy zdravotnického zabezpečení příslušného správního celku v komplexu poskytování zdravotních služeb, včetně dostupných kapacit a skladby možností ZZ příslušného správního území,
s dalšími údaji podle operativní potřeby vždy v rozsahu přímého zmocnění pod režimem zákona č. 148/1997 Sb., o ochraně utajovaných skutečností.
čl. 4
Napojení PNP na NNP
Výstupem přednemocniční neodkladné péče poskytované v místě mimořádné události a během transportu do cílového zdravotnického zařízení lůžkového typu je objem zdravotní péče v rozsahu nemocniční neodkladné péče.
Nemocniční neodkladnou péči (intervenční, intenzivní a resuscitační) poskytují cílové nemocnice, které svou strukturou, druhem a rozsahem poskytované zdravotní péče a vybavenosti jsou odborně způsobilé k poskytování zdravotní péče stavům ošetřených v rámci PNP a jsou schopny zvládnout převažující druh poškození zdraví.
Způsob reakce nemocnice na příjem a zvládnutí většího počtu postižených tvoří obsah traumaplánu nemocnice, který má k dispozici vždy lékař stálé služby, žurnální lékař lůžkového zařízení. Popudem ke spuštění traumaplánu nemocnice je příslušná výzva operačního střediska záchranné služby (ve smyslu § 5, odst. 2, písmene g) vyhlášky MZ ČR č. 434/1992 Sb., ve znění vyhlášek č. 51/1995 Sb. a 175/1995 Sb.).
Činnost zdravotnické záchranné služby při příjmu postižených v cílových zdravotnických zařízeních je realizována spoluprací s cílovým zařízením, které je povinno na výzvu záchranné služby postižené přijmout (ve smyslu § 8, odst. 1 výše cit. vyhlášky).
Zásady traumatologického plánování cílových zdravotnických zařízení a tvorba traumaplánu nemocnic jsou rovnoměrně rozloženy na jednotlivá pracoviště nemocnice tak, aby byl zajištěn hlavní úkol: poskytnout odbornou zdravotní péči při hromadném příjmu postižených osob z prostoru mimořádné události a v dalším zajistit následnou péči podle charakteru postižení zdraví. K tomu nemocnice vypracovává vlastní scénáře řešení následků mimořádných událostí (traumaplán nemocnice) a krizových stavů (krizový plán nemocnice).
Z výše uvedeného vyplývá, že traumatologický plán poskytovatele zdravotní péče i traumatologický plán správního celku je svým pojetím a obsahem scénář reakce na hromadný výskyt postižených osob a že jeho skladba má společné zásady koncipování:
způsob přijetí výzvy o skutečnosti a způsob reakce příjmového místa,
vyhlášení poplachu postupně podle pořadí důležitosti jednotlivých pracovišť,
reakce na poplach s cílem vytvořit funkční strukturu zásahu se společným centrem řízení,
úprava provozu poskytovatele zdravotní péče s přímým podřízením se režimu pro řešení hromadného výskytu postižených osob,
příprava dostupných kapacit pro poskytování zdravotnických služeb v režimu neodkladné péče,
dosažitelnost dostupných zásob v rozsahu, který odpovídá počtu postižených osob v členění – léčiva, zdravotnický materiál a zdravotnická technika,
výstavba a funkčnost centra třídění – TRIAGE pracoviště – s volnými přístupovými cestami a odsunovými cestami do cílových funkčních jednotek v čele s erudovaným lékařem,
transportní kapacita v sestavě odpovídající pořadím důležitosti odsunu (v pojetí PNP odsunové prostředky, v pojetí NNP vnitroetapové prostředky),
čekárny a místa soustředění čekajících osob na ošetření,
registrace, standardizovaná dokumentace a informace PNP a NNP (např. průvodní karta PNP a identifikační karta NNP) a situační hlášení,
tekutinový systém s cílem zajistit dodávky dostatečného množství nápojů (čaj, tekutiny, polévky) vnitřní distribucí a zásobovacími prostředky.
Zásady havarijního plánování
Pro potřeby havarijního plánování se havárií rozumí nežádoucí provozní příhoda (nehoda), která vyžaduje zvláštní opatření v provozu, popř. může přímo způsobit selhání provozu, ohrozit okolí zařízení nebo zdraví lidí. Může být zaviněna přírodním zásahem, opotřebováním, únavou nebo špatnou údržbou zařízení, nedodržením provozních a bezpečnostních předpisů a opatření, selháním řídícího systému nebo ochranného zařízení nebo lidského činitele.
Proto je předmětem havarijního plánování ochrana zdraví zaměstnanců, ochrana životního prostředí a stanovení zásad k eliminaci následků takové události na životy, zdraví, prostředí a majetkové hodnoty. Podle místa havarijního plánování pak vznikají havarijní plány objektu (organizace, firma, podnik, závod) nebo havarijní plán určitého teritoria (zpravidla správního celku).
Obsahem havarijního plánu (ať již objektového nebo územního) bude vždy řešení:
složení havarijního štábu,
ohlášení a varování,
ukrytí,
evakuace,
záchranné práce,
likvidační práce,
individuální ochrana,
asanační práce.
Závěr
Postavení zdravotnického zařízení v prostředí HAVÁRIE je dvojí:
na jedné straně je ZZ poskytovatelem zdravotní péče pro oběti havárie,
na druhé straně může být samo obětí havárie (vlastní nebo z nejbližšího okolí).
Na obě varianty havarijní rozvahy musí být každé ZZ připraveno reagovat a k tomu slouží proces plánování jako metoda, jehož cílem je funkční plán reakce (havarijní plán, trauma plán).
Není proto vhodné zaměňovat metodu za cíl!!!
Pro kvalitu traumatologického plánu teritoria je životně důležitá spolupráce mezi zpracovateli havarijních plánů objektů a zpracovateli traumatologického plánu, a to právě v té části havarijního plánu, která řeší „záchranné práce“.
Mimo jiné a především z hlediska ochrany záchranářů před příčinou havárie.
Seznam zkratek :
KŠ – Krizový štáb – orgán krizového řízení
MZ ČR – Ministerstvo zdravotnictví České republiky
MV ČR – Ministerstvo vnitra České republiky
MŽP ČR – Ministerstvo životního prostředí České republiky
MČK – Mezinárodní Červený Kříž
NNP – Nemocniční neodkladná péče
LZS – Letecká záchranná služba
OSN – Organizace spojených národů
OkÚ – Okresní úřad
PNP – Přednemocniční neodkladná péče
RLP – Rychlá lékařská pomoc
RZP – Rychlá zdravotnická pomoc
SZO – Světová zdravotnická organizace
Sb. – Sbírka zákonů
ÚKM – Útvar krizového managementu – odborný útvar zabývající se problematikou krizové připravenosti
ZZS – Zdravotnická záchranná služba
ZZ – Zdravotnické zařízení
Literatura
1. Ústavní zákon č. 110/1998 Sb., o bezpečnosti České republiky
2. Zákon č. 2/1969 Sb., o zřízení ministerstev a jiných ústředních orgánů státní správy
3. Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění
4. Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízení, v platném znění
5. Zákon č. 148/1997 Sb., o ochraně utajovaných skutečností
6. Zákon č. 353/1999 Sb., o prevenci závažných havárií
7. Zákon č. 18/1997 Sb., o mírovém využití jaderné energie a ionizujícího záření (atomový zákon)
8. Zákon č, 103/1974 Sb., o státní správě ve vodním hospodářství
9. Zákon č. 138/1993 Sb., o vodách (vodní zákon)
10. Usnesení vlády České republiky č. 246/1993 o zásadách výstavby integrovaného záchranného systému a návrh zákona o IZS
11. Vyhláška MZ ČR č. 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě,v platném znění
12. Vyhláška MV ČR 25/2000 Sb., kterou se stanoví podrobnosti ke zpracování havarijního plánu okresu a vnějšího havarijního plánu
13. Nařízení vlády České republiky č. 11/1999 Sb., o zóně havarijního plánování
14. Nařízení vlády České republiky č. 100/1999 Sb., o ochraně před povodněmi
15. Nařízení vlády České republiky č. 6/2000 Sb., kterým se stanoví způsob hodnocení bezpečnostního programu prevence závažných havárií
16. Vyhláška MŽP č. 7/2000 Sb., kterou se stanoví rozsah a způsob zpracování hlášení o závažné havárii
17. Vyhláška MŽP č. 9/2000 Sb., kterou se stanovují zásady pro zpracování vnitřního havarijního plánu
e-mail: storek@seznam.cz