Lege a non lege artis Zdravotnícki pracovníci sú tiež len ľudia, a tak ako v každej profesii, aj medzi nimi sa môžu vyskytnúť jedinci, ktorí sa môžu správať nezodpovedne, či dokonca ich pôsobenie môže byť škodlivé a môže zanechať negatívne dôsledky na pacientovi. K chybám a omylom môže dôjsť na každom stupni liečebnej starostlivosti, vyskytujú sa v rôznych formách a vo všetkých vekových kategóriách. Chyby môžu mať charakter jednorazového manuálneho zlyhania, ale môžu byť aj výsledkom nesprávneho diagnostického alebo terapeutického postupu.
Chyba – non lege artis postup, znamená zásadnú odchýlku od uvedených všeobecne prijatých postupov.
Omyl – čiastočne nesprávna interpretácia diagnostických príznakov a ďalších komplementárnych údajov, môže byť zdrojom pochybenia, ale nie zásadného významu.
Štandardné terapeutické postupy – súbor odborných lege artis postupov, optimálnych v určitom období. Štandardy starostlivosti sú dôležité, pretože sa dajú použiť na presné určenie povinnosti, ktorú pacientovi poskytujeme a stanovujú, či táto povinnosť bola porušená. Obsah postupov, ktoré sú lege artis, v súlade so súčasným stavom lekárskej vedy, je daný rozsahom výučby na katedrách ošetrovateľstva, na lekárskych fakultách a v postgraduálnom vzdelávaní.
Medicínsky omyl v priebehu liečebného procesu môže spôsobiť lekár, sestra, farmaceut, pacient, ale aj spolupacient. Každý spôsob poškodenia má svoj odborný termín. Mareš (2002) uvádza tieto termíny: • Iatrogénia – znamená lekárom vyvolané poškodenie.
• Egrotogénia – je poškodenie pacientom, a to tým, že pacient informuje spolupacienta neúplne, nepresne. Často ho môže vystrašiť alebo dokonca šokovať, a to nie vždy v rámci žartovania, ale z vlastnej nevedomosti.
• Sororigénia – poškodenie pacienta sestrou.
• Malpractice – termín, ktorý sa v odbornej terminológii používa vo dvoch významoch: a) striktne právnickom ako zanedbanie povinnej starostlivosti pri výkone povolania, b) voľnejšom ako lajdácke vykonávanie určitej činnosti, ktoré vedie k poškodeniu pacienta. • Nedbalosť – riskovanie, nedodržanie postupu lege artis, voľba iných postupov alebo voľba takých, ktoré nespadajú do kompetencie.
• Iatraliptagénia – poškodenie pacienta liečiteľom.
Druhy iatrogénie
Iatrogéniu možno rozdeliť do nasledujúcich oblastí.
1. Podľa charakteru:
a) Somatická iatropatogénia – poškodenie pacienta liekmi, liečbou, nesprávne zrealizovaným výkonom, nesprávnym postupom v liečbe.
b) Psychická iatropatogénia – poškodenie pacienta nevhodným oznámením, nesprávnou informáciou, neoverenými a nepodloženými závermi o chorobe.
c) Sociálna iatropatogénia – je prenesením rozhodovacej povinnosti na profesionálneho odborníka, bez toho, aby mal pacient možnosť čokoľvek zabezpečiť pre zlepšenie svojho zdravotného stavu.
2. Podľa miery zavinenia:
a) poškodenie, za ktoré zdravotnícky pracovník nenesie priamu zodpovednosť, b) poškodenie, za ktoré zdravotnícky pracovník nesie priamu zodpovednosť.
3. Podľa rozsahu zasiahnutej populácie 4. Podľa toho, kto poškodenie vykonal 5. Podľa príčiny 6. Podľa typu činností a situácií, v ktorých sa poškodenie pacientov vyskytuje Iatrogéniu možno chápať z interakčného hľadiska ako jav vyvolaný vzájomným pôsobením troch faktorov: 1. Situačné vplyvy – nesprávne realizovaná zdravotnícka osveta, • etiologická iatropatogénia – viazaná na preceňovanie vplyvov dedičných faktorov, • diagnostická iatropatogénia – vyslovenie unáhlenej diagnózy bez dostatku dôkazov, • laboratórna iatropatogénia – spojená s nevhodným vysvetlením získaných vyšetrení, • prognostická iatropatogénia – spojená s príliš pesimistickou prognózou, • terapeutická iatropatogénia – smerujúca k hanlivým výrokom o predchádzajúcej liečbe, • administratívna iatropatogénia – vychádza z podrobnej zdravotníckej dokumentácie, ktorú má pacient k dispozícii, • pedagogická iatropatogénia – viaže sa na nevhodný výrok zdravotníka.
2. Osobnosť zdravotníka – môže byť impulzom k iatropatogénii pri jeho nadmernom autoritatívnom prístupe k výkonu profesie. Pacient sa na zdravotníka neobracia s ochorením ako s niečím, čo možno liečiť a ošetrovať bez vzťahu k jeho osobnosti, ale v určitej životnej kríze. Čím viac je pacient presvedčený o vážnosti svojho ochorenia, tým komplikovanejší je jeho vzťah k zdravotníckym pracovníkom. Vzťahy medzi zdravotníkmi a pacientom by mali byť založené na vzájomnej dôvere a rešpekte, t. z. že zdravotníci budú uznávať osobnosť chorého človeka vo všetkých jeho oblastiach. Chorý človek má právo na informácie, ktoré sa týkajú jeho osoby a ochorenia. Vzťah pacienta k lekárovi je zložitý. Pacient sa pozerá na lekára s dôverou, aj s nedôverou. Prečo? Na jednej strane verí, že mu lekár pomôže, ale na druhej strane vzniká u pacienta strach, že nie je zasvätený do všetkého, na čo lekár myslí a čo koná.
Pacient vníma lekára ako:
• zdroj bezpečia, vníma ho ako odborníka, ktorý rieši jeho problémy, • človeka, ku ktorému má dôveru, pretože vie, že mu chce pomôcť, • autoritu, ktorú poslúcha a rešpektuje vo viere skorého uzdravenia, • človeka, ku ktorému si vytvára citovú väzbu, • odborníka, ktorý je schopný jeho chorobu diagnostikovať a liečiť.
Postavenie sestry je vo vzťahu k pacientovi zložitejšie, pretože pacient vníma sestru ako súčasť celého zdravotníckeho tímu, t. j. v úzkej spolupráci s lekárom, ale tiež samostatne. Sestra musí v pacientovi budiť dôveru vo svoje odborné vedomosti, prejaviť vysokú dávku trpezlivosti, je zasvätená do problémov a starostí pacienta, do jeho nálad ale i osobnostných zvláštností. Má možnosť poznať pacienta po psychickej stránke lepšie než lekár, pretože trávi s pacientom omnoho viac času. Sestra by mala poznať a chápať aj osobné problémy pacienta a pri ich riešení postupovať spolu s lekárom.
3. Osobnosť pacienta – chorý človek sa ocitá v dôležitej situácii nielen v dôsledku vlastnej choroby, ale aj vplyvom psychických a sociálnych faktorov, ktoré z ochorenia vyplývajú. Táto situácia potom môže spätne pôsobiť na vlastnosti pacienta, na jeho správanie, konanie a priebeh ochorenia. Zdravotnícki pracovníci sa zameriavajú na diagnostiku a liečbu ochorenia pacienta a väčšinou sa nezaoberajú do hĺbky jeho individuálnymi problémami. Priebeh ochorenia je často ovplyvnený psychickým stavom pacienta, jeho náladou, obavami, neznalosťou priebehu choroby, jeho osobnostnými charakteristikami, pôsobením rodiny, pracoviska a v neposlednom rade tiež pôsobením zdravotníckych pracovníkov a spolupacientov. Preto každý pacient prežíva svoje ochorenie odlišne, podľa individuálnych rysov svojej osobnosti a tiež podľa sociálnej situácie, v ktorej sa nachádza. Aby sme pacienta liečili a ošetrovali správne, musíme ho vidieť ako celého človeka, t. j. ako bio – psycho – sociálnu jednotu a nielen ako diagnózu.
Tímová zodpovednosť v rámci zdravotnej starostlivosti
Pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti je charakteristická tímová spolupráca. Za poskytovanie zdravotnej starostlivosti teda zodpovedá celý rad osôb, pričom každá z nich zase zodpovedá za svoju čiastkovú činnosť, ktorú pri poskytovaní starostlivosti vykonáva. Najmenší tím tvorí lekár a sestra. V tomto tíme sa úlohy delia podľa odbornej kvalifikácie. Sestra samostatne zodpovedá za tie výkony, na ktoré je oprávnená a vyškolená. Tieto výkony stanovuje vyhláška ministerstva zdravotníctva č. 528/ 2004 Z. z. Lekár zodpovedá za svoje úkony a za riadenie práce sestry. V prípade tolerovania nedostatkov vo výkone úkonov sestry xnesie lekár spoluzodpovednosť. Lekár však nikdy nemôže zodpovedať za také pochybenia sestry, ktorým nemohol zabrániť.
Ako nepoškodiť pacienta na operačnej sále
Pracujeme na operačnej sále, ktorá je špecifickým pracoviskom. V intraoperačnom období zodpovednosť za ošetrovanie pacienta preberá anesteziologická a operačná sestra. Jednou zo zásad poskytovania starostlivosti na operačnej sále je tímová práca, ktorá zabezpečuje pacientovi komplexnú starostlivosť. Každý z členov tímu má svoje presne určené a konkrétne úlohy, ktoré zodpovedajú jeho odbornému vzdelaniu a tým vytvárajú podmienky pre úspešný priebeh operačného výkonu. V operačnom tíme nesie najväčšiu zodpovednosť operatér. Zodpovedá v prvom rade za správnu indikáciu operácie, za voľbu vhodnej operačnej taktiky a techniky, za riadenie činnosti asistentov a pomocného personálu. Každý z členov operačného tímu zodpovedá za všetky ním vykonávané činnosti. Inštrumentárka zodpovedá za prípravu nástrojov a kontrolu ňou poskytovaného materiálu. Osobitné postavenie má v operačnom tíme anesteziológ. Zodpovedá za predoperačnú prípravu pacienta, spôsob a prevedenie anestézie, jej priebeh a pooperačnú starostlivosť o životné funkcie pacienta. Chybami pri chirurgickej liečbe sú: podcenenie prodrómov, neindikovanie operácie, jej neskoré indikovanie, chyby operačnej techniky a taktiky, nepripravenosť na komplikácie, nedostatok nástrojov, prístrojov, atď. Na operačnej sále môžu vzniknúť samozrejme aj určité situácie vedúce k poškodeniu pacienta. Nazveme ich potenciálne, pretože každý operačný výkon musí byť zrealizovaný úspešne, bez komplikácií a bez poškodenia pacienta. Medzi najčastejšie potenciálne riziká spojené s operačným výkonom patria: • pád pacienta na operačnej sále, • zámena pacienta, • zámena strany (miesta) výkonu, • poškodenie pacienta prístrojom, • poškodenie nesprávnym polohovaním na operačnom stole, • ponechanie materiálu v operačnej rane.
Poškodením pacienta sa zaoberá aj NANDA – International Taxonómia II, ktorá predložila ošetrovateľskú diagnózu, ktorú uvádzame a rozpracovávame.
Riziko perioperačného poranenia (00087) v súvislosti s (so):
• vysokým tlakom • obezitou • zmeneným vnímaním • neoverením si totožnosti pacienta • nesprávne uloženým podložením neutrálnej elektródy • nesprávnym zabezpečením polohy na operačnom stole • nedôkladným prerátaním materiálu • pretrvávajúcim účinkom anestézie • chýbaním reflexov • zavedenými intravenóznymi vstupmi
Príklady potenciálnych sesterských diagnóz:
1. Riziko perioperačného poranenia (00087) v súvislosti so zmeneným vnímaním, prejavujúce sa pádom.
2. Riziko perioperačného poranenia (00087) v súvislosti s neoverením si totožnosti pacienta a identifikačných údajov, prejavujúce sa zámenou pacienta.
3. Riziko perioperačného poranenia (00087) v súvislosti s nesprávnym zabezpečením polohy na operačnom stole, prejavujúce sa poškodením nervu.
4. Riziko perioperačného poranenia (00087) v súvislosti s nesprávne uloženou neutrálnou elektródou, prejavujúce sa popálením kože pacienta.
5. Riziko perioperačného poranenia (00087) v súvislosti s nedôkladným prerátaním materiálu pred uzatvorením hrudnej (brušnej) dutiny, prejavujúce sa ponechaním materiálu v operačnej rane. 6. Riziko perioperačného poranenia (00087) v súvislosti so zavedenými intravenóznymi vstupmi, prejavujúce sa infekciou.
7. Riziko perioperačného poranenia (00087) v súvislosti s chýbaním reflexov po extubácii, prejavujúce sa narušením spontánneho dýchania. Cieľ: Pacient neutrpí poranenia v súvislosti s operačným výkonom.
Výsledné kritériá:
• Pacient verbalizuje súhlas s operačným výkonom.
• Pacient má podpísaný súhlas s anestéziou a operačným výkonom.
• Pacient má skompletizované všetky vyšetrenia na operačný výkon.
• Pacient má správne zabezpečené intravenózne vstupy k operačnému výkonu.
• Pacient má podanú farmakoterapiu podľa indikácie lekára. • Pacient je správne polohovaný k výkonu podľa požiadaviek operatéra.
• Pacient má sledované vitálne funkcie a stav vedomia počas operačného výkonu.
• Pacient aktívne spolupracuje so zdravotníckym personálom na operačnej sále.
Plán ošetrovateľských intervencií:
1. Overiť si totožnosť pacienta. 2. Preštudovať anamnézu pacienta (vek, hmotnosť, výška, nutričný stav, fyzické obmedzenia).
3. Posúdiť individuálnu odpoveď
pacienta na premedikáciu.
4. Zhodnotiť bezpečnosť prostredia okolo premedikovaného pacienta.
5. Skontrolovať prostredie operačnej sály – skontrolovať funkčnosť prístrojovej techniky a zodpovedať za jej rozmiestnenie.
6. Ovládať manipuláciu s operačným stolom a so špeciálnou technikou na operačnej sále a zabezpečiť ich stálu dostupnosť.
7. Zabezpečiť bezpečné uloženie a presun pacienta na operačný stôl dostatočným množstvom personálu.
8. Overiť alergickú anamnézu
pacienta.
9. Skontrolovať u pacienta protetické pomôcky.
10. Podložiť správne podloženie
pre elektrokoaguláciu.
11. Zistiť predpokladanú dĺžku operačného výkonu.
12. Zabezpečiť správnu polohu pacienta na operačnom stole: • uložiť pacienta do základnej polohy (v ľahu na chrbte, DK uložené paralelne), • umiestniť bezpečnostný popruh na DK tak, aby zabránil tlaku na končatiny, • chrániť telo pred kontaktom s kovovými časťami operačného stola, • podložiť všetky miesta neurovaskulárnych tlakových bodov pacienta (paže, členky, prsia, kolená), • udržiavať polohu pacienta v rámci limitu rozsahu pohyblivosti kĺbov, • upraviť polohu končatín tak, aby ich bolo možné pravidelne kontrolovať, zvlášť pri pohybe časťami operačného stola, • kontrolovať pravidelne pulz na periférii, farbu a teplotu kože, • polohovať pacienta do špeciálnej polohy podľa druhu výkonu a požiadaviek operatéra. 13. Sledovať priebeh operačného výkonu a požiadavky operatéra.
14. Monitorovať kontinuálne vitálne funkcie pacienta.
15. Realizovať číselnú kontrolu rúšok, nástrojov na začiatku a na konci operačného výkonu v spolupráci s lekárom.
16. Zabezpečiť správne označenie a odoslanie biologického materiálu odoslaného z operačnej sály do rôznych laboratórií.
17. Chrániť po extubácii dýchacie cesty a uľahčiť respiračné úsilie.
18. Informovať pacienta a sestry o možných prechodných zmenách a reakciách po operácii (bolesť v krížoch, miestna necitlivosť, začervenanie, otlačenie kože), ktoré by mali do 24 hodín ustúpiť.
Záver
Škála negatívneho pôsobenia na pacienta je široká. Pozornosť najmä laickej verejnosti pútajú predovšetkým prípady hrubého zanedbania povinností, ktoré našťastie nie sú časté. Stále sa vedú diskusie o tom, ako realizovať vysoko kvalitnú starostlivosť s minimálnym poškodením. S prudkým rozvojom medicíny, lekárskej etiky a ošetrovateľstva sa otázka poškodzovania pacienta študuje a posudzuje v širších súvislostiach, a to odbornou spoločnosťou International Society for the Prevention of Iatrogenic Complications. Táto spoločnosť chápe iatrogéniu a sororigéniu ako zlyhanie ľudského faktora (nepozornosť, zvýšené pracovné zaťaženie, neskúsený personál, nedostatok personálu, časté výmeny personálu, zastupovanie, náhle situácie, nepokrytie 24 hod. službou). Hoci medicínske omyly sú súčasťou každodennej medicínskej praxe a budú sa vyskytovať vždy, naše snahy musia smerovať k znižovaniu ich výskytu.
Literatúra u autorky
O autorovi| PhDr. Hilda Balková, PhD., ÚOS, MUDr. Ernest Marton, KCCH, Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s., Bratislava