Deformity horní končetiny u pacientů se spasticitou vedou k jejich omezení v běžných činnostech denního života, které se zdravému člověku zdají být samozřejmé. Tento klinický obraz bývá patrný u stavů po mozkových mrtvicích, úrazech a operacích mozku, u dětské mozkové obrny, po encefalitidách a vzácně u vrozené vady – atrofie mozku nebo po metabolickém poškození mozku. Na mezioborovém sympoziu přednášející z Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství a z Neurologické kliniky nemocnice hovořili o klinické diagnostice spastické parézy u jednotlivých neurologických diagnóz, o aplikaci botulotoxinu pod EMG a SONO navigací a o možnostech konzervativní terapie. Následující chirurgický blok shrnul současné operační a protetické postupy terapie.
Rehabilitační a medikamentózní léčba
Primářka motolské rehabilitační kliniky MUDr. Martina Kövári svůj příspěvek nazvala Vyšetření spastické ruky dle konceptu Jeana Michaela Graciese a možnosti ošetření botulotoxinem. Edukace pacienta v autoterapii – domácí progresivní strečink.
Jak MUDr. Kövári připomněla, spastickou parézu způsobuje léze centrálního motoneuronu. Spastický sval je nejen v hypertonu a paretický, ale také zkrácený, což ještě prohlubuje jeho oslabení. Spastická paréza interferuje nejen s volním pohybem pacienta, ale způsobuje i abnormální klidové postavení končetiny a je rovněž příčinou bolestí. V moderním pojetí se „spasticita“ rozděluje na čtyři podskupiny: spasticitu, spastickou dystonii, spastickou kokontrakci a spastickou synkinezi. Rozlišit tyto syndromy je velmi důležité pro farmakologickou i rehabilitační terapii.
Z farmak jsou k dispozici perorální myorelaxancia (baclofen, tizanidin, benzodiazepiny), která však nebývají dosti účinná, způsobují výraznou únavu a nepůsobí cíleně. Novým trendem je aplikace botulotoxinu do klíčových spastických svalů, a to po důkladném kineziologickém rozboru – nejlépe dle modifikované Tardieho škály rozpracované profesorem Jeanem Michaelem Graciesem. Farmakologickou léčbu je třeba kombinovat i s léčbou rehabilitační. „Doporučena je kombinace statického prolongovaného a progresivního strečinku nejvíce hyperaktivních a zkrácených svalů v kombinaci s aktivním cvičením posilujícím svaly vice paretické,“ uzavřela primářka motolské rehabilitace.
V současné době je snaha centralizovat terapii botulotoxinem do Center spasticity – a právě ve FN Motol ve spolupráci neurologické a rehabilitační kliniky takovéto centrum před 3 lety vzniklo. O aplikaci botulotoxinu pod ultrazvukovou kontrolou hovořil MUDr. Hynek Lachmann. Jak zdůraznil, při intramuskulární aplikaci botulotoxinu je klíčová správná lokalizace příslušného svalu.
Oproti dosavadnímu použití elektromyografické kontroly už je v Motole k dispozici i kontrola sonografická. Při ultrazvukovém (UZ) vyšetření jsou svaly velmi dobře rozpoznatelné. Výhodou je i to, že UZ obraz je v reálném čase, takže lze sledovat dráhu jehly i distribuci léku uvnitř svalu a snížit riziko traumatizace. Další výhodou oproti EMG kontrole je použití běžné jednorázové jehly, která je tenčí (méně bolestivá aplikace) a mnohem levnější.
Ergoterapeutické postupy, vyšetření a terapie u pacienta se spastickým postižením horní končetiny přiblížila fyzioterapeutka Bc. Veronika Liďáková. Obecným cílem ergoterapie je časná obnova motorických funkcí a kontrola kvality provádění úchopu. Je nutné správně identifikovat problém a zjistit pacientovu zakázku. „V terapii nejprve ovlivňujeme spasticitu, navazuje trénink úchopů manipulačními aktivitami v nejvyšší míře výkonu horní končetiny. Následuje funkční trénink úchopů v běžných denních činnostech. Nedílnou součástí je protahování a dlahování zkrácených svalů horních končetin v maximální možné míře snesitelnosti anebo snaha o ovlivnění deformit rukou,“ vysvětlila fyzioterapeutka. Ovlivnění spastické parézy horní končetiny ergoterapeutickými a fyzioterapeutickými postupy má krátkodobý efekt, proto je nutné zacvičení do autoterapie. Pokud pacient intenzivně necvičí i v rámci denního domácího programu, nelze očekávat jiný než minimální efekt.
Obrazy postižení horní končetiny u krčních míšních lézí přiblížil primář motolské spinální jednotky MUDr. Jiří Kříž, Ph. D. Kompresivní či luxační fraktury obratlů během závažných úrazů, jako jsou autonehody, sportovní úrazy či skoky do vody, vedou zpravidla k motoricky kompletní míšní lézi. Podle poraněného krčního segmentu tak vzniká porucha inervace jednotlivých svalů na horních končetinách.
Intenzivní rehabilitace v poúrazovém období umožní částečně zlepšit svalovou sílu a vytvořit náhradní pohybové stereotypy. Pacient dosáhne určitých funkčních schopností, které jsou pro daný postižený segment charakteristické.
Možnosti chirurgické léčby
Role multidisciplinární spolupráce při rekonstrukci spastické horní končetiny byla tématem jednoho ze série příspěvků MUDr. Ludmily Fialové. Jak přednášející zdůraznila, v rámci předoperační rozvahy posuzujeme tíži deformity, IQ, motivaci a spolupráci jak pacienta, tak spolupráci v rodině. Důležitá komplexní péče v zájmu úspěšné léčby zahrnuje i kooperaci s dalšími odbornostmi – zejména fyzioterapeutem, ergoterapeutem, protetikem, a to jak před výkonem, tak po něm. Podle dalšího neurologického postižení je důležitá spolupráce s neurologem, psychologem, případně psychiatrem. Pro uplatnění v běžném životě pomáhá mimo jiné logoped či sociální pracovník.
Úkolem chirurgického výkonu je převedení nevýhodných a často spastických deformit do postavení, ve kterém se ruka stává funkční jednotkou, je umožněn úchop předmětů, cílený pohyb ruky v prostoru, bimanuální aktivity, navíc vymizí bolestivé spasmy.
U pacientů s nízkým IQ nebo velmi těžkou deformitou usnadníme hygienu, péči o pacienta ošetřující osobě, zlepšíme částečně sebeobslužnost. Dílčí vyřešení deformit horní končetiny ovlivní nejen lepší využití ruky samotné, ale jejím zapojením umožní například chůzi nebo zlepší mobilitu na invalidním vozíku. U dětských pacientů je zdokonalení funkce ruky také impulzem pro zlepšení psychomotorického vývoje. Možnost významného zlepšení kvality života spastických pacientů je nejefektivnější při dobré mezioborové spolupráci.
MUDr. Fialová hovořila také o rekonstrukci ruky při Charcotově Marieově-Toothově nemoci. Jde o hereditární progresivní periferní polyneuropatii, autozomálně dominantní, s poškozením senzitivity i motoriky. Vyskytuje se celosvětově u všech ras, v ČR tímto onemocněním trpí 4 tisíce osob. První projevy v útlém dětském věku jsou motorické parézy – obtíže s chůzí, později jsou poškozeny i horní končetiny. S věkem se klinický obraz zhoršuje, ale onemocnění není smrtelné a nezkracuje délku života. V dětství se objevuje vysoká klenba, pes clavus s kladívkovitými prsty, obtížná chůze s vykopáváním kolene a postupně až nemožnost chůze. Na rukou se projevuje později a dominuje motorické postižení n. medianus a ulnaris, je omezené vnímání bolesti, tepla-chladu.
Kauzální léčba tohoto onemocnění je stále předmětem výzkumu, proto se využívá rehabilitační terapie s ortézami, ortopedickou obuví až po invalidní vozík. Je-li možnost, využívá se chirurgická léčba s cílem zachovat či navrátit alespoň částečný úchop rukou. Léčba se soustřeďuje na zlepšení opozice palce, rekonstrukci drápovité ruky, případně posílení síly špetky a při prokázaném útisku n. medianus pak dekomprese v karpálním tunelu. Rekonstrukční operace rukou jsou však prováděny jen ojediněle (MUDr. Fialová uváděla dvě kazuistiky), daleko větší zkušenosti jsou s operací deformit aker dolních končetin, kterou se chirurgické pracoviště FN Motol také zabývá.
Ve svém třetím příspěvku MUDr. Fialová připomněla zásady při rekonstrukci tetraplegické ruky.
Základním předpokladem její rekonstrukce zůstává stabilizace neurologického a fyzikálního nálezu a psychosociálního stavu s minimálním odstupem jednoho roku od úrazu. Ihned od poranění má být zahájena intenzivní rehabilitační léčba, která již zůstává trvale.
Provádění rekonstrukce úchopu u spastické horní končetiny přiblížila MUDr. Kateřina Fajtová. Typická deformita spastické horní končetiny vykazuje proximálně vnitřní rotaci a addukci v rameni a flekční kontrakturu lokte, což znesnadňuje oblékání, pronační kontraktura předloktí znemožňuje provádět osobní hygienu a distální deformity omezují úchop.
Rekonstrukci úchopového postavení u spastické ruky chirurgové většinou provádějí jako první fázi ve sledu výkonů. Příslušné chirurgické metody spočívají v uvolnění či prodloužení spastických, zkrácených svalů ruky a předloktí a posílení oslabených skupin. „V této souvislosti je třeba zmínit i význam dlahování, které je pro pacienty bezpodmínečně důležité. Před výkonem slouží jako prevence kontraktur a doplněk konzervativní léčby, po operaci je dlahování nutné pro podporu rekonstruované funkce. Na provedení chirurgického výkonu samozřejmě musí navázat cílená péče fyzioterapeuta a ergoterapeuta,“ připomněla MUDr. Fajtová.
V dalším příspěvku pak přednášející popsala několik metod chirurgického řešení nejčastějších deformit palce způsobených spasticitou. Cílem těchto postupů je umožnit obnovení úchopu. Důležitou součástí chirurgické léčby spastické ruky, konkrétně
uvolněním flekční kontraktury lokte, se ve své přednášce zabýval MUDr. Lubor Mrňa. Tato operace většinou následuje v druhé fázipo rekonstrukci úchopu a jejím účelem je eliminace spasmů do flexe, dosažení předmětu v prostoru a usnadnění veškeré činnosti ruky. Kontraktura je způsobena zkrácením flexorů lokte, pokud stav trvá déle, zkracují se i okolní měkké tkáně.
Operační metoda se skládá z několika po sobě následujících kroků – plastiky kůže, plastiky m. biceps brachii, uvolnění lacertus fibrosus, m. brachialis, m. brachioradialis a případně i dalších struktur. Výsledkem je zlepšení extenze v průměru o 40 stupňů, usnadnění oblékání a hygieny, volnější uchopení předmětů a plynulejší chůze. Je tedy zřejmé, že také úspěšné operační uvolnění kontraktury lokte má významný pozitivní dopad na kvalitu života pacienta.
MUDr. Martina Kövári