MUDr. Karel Křikava ml.
Chirurgické oddělení okresní nemocnice Pelhřimov
Klíčová slova:
miniinvazivní chirurgie - vývoj - indikace - význam
Miniinvazivní chirurgie patří do skupiny výkonů dosahujících největšího rozvoje v poslední polovině dvacátého století. Její předvoj mohl navázat na dokonalé znalosti chirurga v oboru anatomie, fyziologie, biochemie, histologie a dalších oborů. Mohla využít poznatků z rozsáhlých přístupů do dutin organizmu, které byly v počátcích operativy požadovány právě pro možnost dokonalého poznání orgánů.
Kromě těchto poznatků bylo zapotřebí i nových objevů v oboru techniky, jako přenášení světla, obrazu, jeho projekce na obrazovku, čipové kamery a řada dalších.
Nový obor zásadně mění techniku přístupu k operačnímu zákroku. Možnost bližšího přehlédnutí orgánů usnadňuje vizuální rozpoznání tvaru tkáně zblízka a lze se tak dobře vyjádřit k jeho tvaru. Taktilní revize je však obtížnější a je umožněna pouze přenosem dotyku nástroje na ruku chirurga, což vyžaduje zvlášť dobrou citlivost a ani velmi zkušenému neposkytuje naprostou jistotu. Snad právě toto bylo příčinou, že prvními propagátory této metody byli gynekologové a další (8). Všeobecní chirurgové vstoupili do tohoto procesu mnohem později.
Jakmile se ale miniinvazivní technika usadila v podvědomí všeobecných chirurgů, začal její obrovský rozmach. Vznikla tak snaha, podmíněná šetrností zákroku, zavést tuto operační techniku do co největšího počtu operačních zákroků. V současné době je miniinvazivní technikou schopen chirurg provádět následující zákroky, a to zdaleka nemusí být počet úplný: cholecystektomie, apendektomie, ingvinální herniotomie retroperitoneálně i preperitoneální cestou, antirefluxní operace žaludku a sutura brániční kýly, sutura perforovaného vředu žaludku, choledochotomie, splenektomie, resekce střev, hemikolektomie, resekce abdominální části rekta, enterostomie, gastrostomie, rozrušení abdominálních adhezí, vagotomie, operace varikokély, nefrektomie, lymfadenektomie, adrenalektomie, re-sekce jaterních metastáz a cyst, hysterektomie, resekce ovaria, operace mimoděložního těhotenství, diagnostické laparoskopie u jinak nevyšetřitelných případů, gynekologické sterilizace, operace na abdominální části jícnu, intraluminální operace tumoru rekta, ošetření traumat dutých i solidních orgánů, UZV vyšetření v tělních kavitách, krvácení v dutinách.
K nejčastějším zákrokům patří cholecystektomie (prvně provedená Dubi-sem v roce 1987) a apendektomie.
Klasická chirurgie prováděná již přes 100 roků je postupně vytlačována.
V dutině hrudní připadají v úvahu: resekce plic různého rozsahu, většinou tzv. asistovaná, sutura plicních bul, pneumonektomie, horní hrudní sympatektomie, vagotomie, myotomie jícnového svěrače, pleurodéza, perikard-ektomie.
V cévní chirurgii se v poslední době objevují zprávy o miniinvazivních operacích na artériích, podvazech žilních spojek prováděných miniinvazivní technikou, subfasciálně a další.
V neurochirurgii se s miniinvazivními zákroky začínalo již v 70. letech při stereotaxi. V radiologii bylo poměrně brzy započato s angioplastikou, v ortopedii způsobily artroskopie obrovský nárůst minioperačních zákroků především v oblasti kolene.
Problematika miniinvazivní chirurgie se stala v několika letech natolik rozsáhlou, že ji nelze postihnout jedním článkem. Tento článek se proto bude věnovat pouze obecné problematice vše-obecné miniinvazivní chirurgie vycházející z oblasti břišní dutiny a redakce má v plánu se k této problematice ještě vrátit.
Základním přínosem nové metody je minimální traumatizace tkání stojících v přístupové cestě k operovanému orgánu. Snižuje se tak pooperační bolestivost i počet pooperačních komplikací. K těmto komplikacím patří i imunosuprese zaviněná operačním traumatem. Je prokázáno, že snížená bolestivost snižuje i obavy operovaných z operačního zákroku, což se zákonitě projevuje na imunitní odezvě organizmu.
Po zvládnutí operační techniky u všech vyjmenovaných případů u dospělých osob se ve zvyšujícím se počtu začínají provádět miniinvazivní operační zákroky i u dětí.
Výhody laparoskopických, tedy miniinvazivních zákroků:
výrazné snížení pooperační bolestivosti v ráně,
snížení rizika vzniku kýl v jizvě,
velmi rychlý návrat motility zažívacích orgánů v dutině břišní (pokud vůbec k oblenění dojde),
možnost velmi brzkého podávání tekutin a případně stravy per os,
snížení množství podávání analgetik a opiátů v pooperačním období,
doba, po kterou je nutno podávat indikované heparinové preparáty, se podstatně zkracuje vzhledem k možnosti brzké mobilizace pacienta.
Dokonalé zvládnutí operační techniky umožňuje rozšiřovat indikační škálu operačních zákroků od poměrně jednoduchých (žlučník) ke složitějším, které vyžadují náročnější techniku postupu a u kterých hrozí větší riziko případných komplikací (intenzita zánětů, rozsah nádorového procesu apod.).
Jednotliví autoři na základě svých zkušeností stanovili různá schémata, podle kterých by bylo možno klasifikovat obtížnost operačního výkonu vzhledem k charakteru operovaného procesu. Těmito schématy se limitovala možnost i dostupnost operačních zákroků miniinvazivní chirurgie. V současné době se zručnost operujících lékařů zvyšuje a tím se zvyšuje i možnost dosažení uspokojivých výsledků i ve velmi obtížných a náročných případech. Nutno mít stále na paměti, že výkon provedený šetrnějším způsobem dává větší naději na dobré zhojení a zlepšuje tím perspektivu i co do přežití operovaného.
Poněkud stranou stojí miniinvazivní zákroky prováděné endoskopickými přístroji. I v tomto případě všeobecná chirurgie poněkud zaostala, zejména než pochopila obrovský význam a dopad těchto metod na perspektivu nemocných, ale i pro informaci chirurga o stavu intraluminálních tkání a případně dalších nutných zákrocích. V současné době jsou nesporné přednosti uvedené metody chirurgy nejen uznávány, ale stále větší počet chirurgů se do jejich provádění aktivně zapojuje. Lze tedy prohlásit, že v současné době se touto metodou, ať už ve smyslu stanovení diagnózy, nebo terapeutického postupu úspěšně zabývají nejen internisté a gastroenterologové, kteří význam metody pochopili velmi brzy, ale i chirurgové.
Miniinvazivní metody umožňují provádět diagnostická UZV vyšetření pomocí specifických sond. Jejich význam se potvrdil zejména při diagnostice některých obtížně diagnostikovatelných chorob, jako např. nádorů pankreatu, kde intraluminální sonografie je zásadním diagnostickým přínosem pro indikaci tak náročných operačních výkonů, jako je duodenopankreatektomie apod. Rozvoj technických postupů si vyžádal nové přístroje a nástroje.
Přístroje: (obr. 1a, 1b)
insuflátory plynů,
optika přímá, 30, 45, 70, 90 a 120 stupňů,
měřiče plnicích tlaků a tlaků během operačních výkonů v operované dutině,
měřiče rychlosti plnění dutiny plynem,
ohřívače plnicích plynů,
čipové kamery přenášející obraz operovaného orgánu,
monitorující obrazovky umožňující sledování operovaného orgánu,
přístroje pro tlakovou laváž a odsávání tekutin,
zdroj světla a jeho převod pomocí světelných kabelů,
koagulační přístroje, případně laserové přístroje pro stavění krvácení,
náhradní plynové bomby pro případ spotřebování běžných plynových bomb.
Nástroje: (obr. 2)
Lze je rozdělit do několika skupin podle charakteru a pracovního významu, i když se od sebe poněkud liší co do tvaru, velikosti a případně pracovních možností.
kleště - graspery různého tvaru, druhu a velikosti k úchopu operovaných orgánů, umožňující jejich přiblížení k operačnímu nástroji nebo stěně břišní;
různé druhy nůžek k preparaci, přerušování i případné koagulaci jednotlivých orgánů;
punkční a aspirační jehly;
různé druhy preparačních sond a separátorů plochých i kulovitých;
koagulační přístroje pro termokoagulaci, vysokofrekvenční koagulaci, případně laserovou koagulaci;
jehelce různého druhu k intrakavitálnímu šití, opichu tkání, přichycení potřebných tkání nebo orgánů;
klipovače - přístroje umožňující aplikovat svorky k přichycení nebo uzavření různých orgánů;
trokary různého druhu:
a) kovové, sterilizované,
b) na jedno použití,
c) trokary automaticky se uzavírající a nevypouštějící plyn z operovaných dutin při střídání nástrojů
(rovněž jejich velikost se liší. Nejužívaněj-šími průměry jsou 1 nebo 0,5 cm.);
Veressova jehla k aplikaci plynu do dutiny břišní.
Rozsah instrumentaria, jeho počet, velikost a schopnosti se liší podle počtu operatérů, druhu výkonu, který je prováděn, a podle požadavků na techniku daným operátorem samotným. Jedno-tlivé nástroje jsou buď na jedno použití, nebo sterilizované. Opakované omytí nástrojů na jedno použití a sterilizace plynem jsou naprosto nepřípustné.
Pracovní části bývají výměnné, takže je lze snadno v požadovaných částech vyměnit za ty, které běžně umožňují provádět koagulaci tkání současně s pracovním výkonem.
Klasický postup je:
insuflace dutiny plynem,
vstup nástrojů,
zavedení optiky a revize operované oblasti,
trakce orgánů,
uvolnění orgánů,
stavění krvácení,
podvazy, stehy,
odstranění operovaných orgánů.
Za výhodu považujeme pořizování videodokumentace z kritických částí operačního výkonu.
Technika miniinvazivního operování tohoto druhu je zcela jiná než technika klasického zákroku, i když z některých klasických zákroků vychází.
Zvláštnosti operační techniky:
Pracuje se na vzdálenost danou délkou operačního nástroje a vychází se pouze z pohledu na obrazovku. Je tedy nezbytné, zejména u začínajících operatérů, postupovat jemně, opatrně a šetrně. Je nutno mít přehled o operovaném poli.
Okolní tkáně od operovaného objektu někdy jen obtížně uvolňujeme, i když si pomáháme polohou pacienta a případně dalšími nástroji.
Výrazně postrádáme dokonalou taktilní citlivost.
Vzhledem k možným adhezím a jiným komplikujícím stavům někdy jen velmi obtížně uvolňujeme operovanou tkáň.
Přenos kamerou neúměrně zvětšuje okolí, takže někdy i jemné krvácení se jeví jako krvácení intenzivní.
Pro všechny tyto uvedené specifity je nezbytné, aby se každý začínající operatér pracující uvedenou metodou připravoval dostatečný počet hodin pod odborným vedením a na modulu, který tělní dutinu imituje. Je nezbytné nacvičit speciální mechaniku pohybů, jejich intenzitu tlaku na tkáně, zvláště pak speciální způsob uzlení a šití.
Nevýhody miniinvazivních přístupů:
malý rozsah pohybů při revizi daný malým přístupem nebo malou vzdáleností vstupů,
snadná možnost přehlédnutí některých patologických nálezů,
snadná možnost přehlédnutí krvácení, které se může výrazně projevit po snížení tlaku v operované dutině,
operatér je závislý na kvalitě a funkci chodu přístroje po celou dobu trvání výkonu,
delší doba trvání operačního zákroku,
špatný přehled v některých lokalitách,
celkem snadné iatrogenní poškození některých důležitých orgánů v operované kavitě.
Komplikace laparoskopických výkonů jsou tím závažnější, že snadno mohou být přehlédnutelné. Dělíme je na anesteziologické, mechanické a insuflační.
Mezi nejzávažnější komplikace laparoskopických výkonů patří:
1. pneumotorax,
2. poranění dutých orgánů trokarem,
3. poranění solidních orgánů trokarem,
4. poranění aorty Veressovou jehlou,
5. poranění velkých cév trokarem,
6. masivní krvácení a hemoragický šok. U masivních krvácení z aorty, velkých cév, sleziny, vena portae apod. nelze předpokládat laparoskopické ošetření a co nejdříve je nutné provést konverzi,
7. tvorba abscesů a píštělí,
8. sekrece z nedokonalého uzavření orgánů,
9.. plicní embolie,
10.. infekce operačních ran,
11. flebotrombóza,
12. sesmeknutí svorek.
Další možné komplikace vyplývají z nutnosti expanze dutiny břišní pomocí CO2 - kapnoperitonea.
Jsou následující:
a) arytmie srdeční,
b) bradykardie (snad z vagového dráždění rozepjatým peritoneem),
c) vysoký stav bránice.
Za katastrofální komplikace miniinvazivního výkonu považujeme:
zástavu srdeční,
silné krvácení,
významnou hypotenzi,
plynovou embolii.
Každou vzniklou závažnou komplikaci je bezpodmínečně nutné řešit konverzí, kdy je nutno operovanou dutinu otevřít a za řádného přehledu případné poškození ošetřit. Operující chirurg, zejména na menším pracovišti, musí být dobře vycvičen v laparoskopické technice, ale musí být zároveň dokonale obeznámen s otevřenou technikou operovaného orgánu, aby byl schopen kteroukoli komplikaci ošetřit.
Otázka anestézie:
Kromě běžných anesteziologických překážek je především nezbytné zvážit nutnost přetlaku v operované dutině a zvýšenou možnost vstřebání CO2. Oboje je limitujícím faktorem, proto je nutné hladinu CO2 v krevním oběhu sledovat. Citlivější na operační výkon než v průběhu klasických případů je celkový stav srdečního svalu a dechového ústrojí (astma, plicní fibróza, CHOPN, apod.). Je nezbytné sledovat pečlivě stav pacienta po úvodu do anestézie při postupném zvyšování přetlaku v operované kavitě.
Možnost lumbální nebo místní anestézie není vyloučena, ale nepatří k běžným způsobům anestézie pro miniinvazivní chirurgii.
V uzavřené tělní dutině je po operačním zákroku třeba věnovat pozornost možnému rozvoji infekce. Zvláště riskantní jsou anaerobní infekce (clostridia, an-aerobní streptokoky apod.). Vždy musíme předpokládat možnost infekce po perforaci orgánů a včas realizovat potřebná preventivní opatření (podání ATB, podrobné sledování dalšího průběhu apod.), která dle potřeby prodlužujeme. V indikovaných případech ATB podáváme v profylaktické dávce.
Polohy pacienta jsou závislé na počtu operujících lékařů: (Obr. 3, 4).
1. Prostá poloha na zádech, případně s otočením pacienta na bok nebo do Trendelenburgovy polohy.
2. Poloha s roztaženými a různě pokrčenými dolními končetinami.
3. Poloha na boku v různém úhlu oproti podložce.
Největším přínosem techniky miniinvazivní chirurgie je zejména pooperační průběh, kde je po operaci podstatně nižší celková úroveň hypoxie pacienta než při operaci klasickými způsoby, což bylo mnohými autory prokázáno.
Nutno dodat, že problematika miniinvazivní chirurgie změnila zásadním způsobem poměry nejen ve všeobecné chirurgii, ale ve většině chirurgických oborů. Pro její zdárný průběh jsou však nezbytné následující podmínky.
1. Dostatečné technické vybavení pro tento způsob operování i pro anestézii.
2. Kvalitní chirurg, znalý nejen techniky laparoskopických metod, ale i metod klasických pro případ konverze.
3. Erudovaný a kvalitně připravený anesteziolog.
4. Včasné, důkladné rozpoznání a ošetření případného iatrogenního poškození.
5. Dostatečně dlouhé sledování pacienta po operačním zákroku.
Při dodržení všech těchto opatření možno konstatovat, že výkony miniinvazivní chirurgie výrazným způsobem usnadňují nemocnému pooperační průběh, umožňují jeho brzký návrat z hospitalizace, stejně jako jeho rychlejší zařazení do pracovního procesu.
Literatura
1. Cuschier A., Buess G., Perissat J.: Operative manual of Endoscopic Surgery, Springer-Verlag 1992, 347 s.
2. Dubois F.: Laparoscopic cholecystectomy, Probl. Gen. Surg. 1991, 4: 587-591
3. Duda M., Czudek St.: Miniinvazivní chirurgie, Nakl. Nemocnice Podlesí Třinec 1996, 231 s.
4. Frantizidec C. T.: Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Copyright 1995 - MOSBY - YEAR Book 1; 294 s.
5. Joris J. I., et al.: Hemodynamic changes during laparoscopic cholecystectomy Anest. Analg. 76: 1067-1993
6. Jurka M., Skřička T., Leypold J.: Laparoskopická cholecystektomie, Petřivalského nadace 1993, 206 s.
7. Kelbi J., Balcar J.: Laparoskopická fundoplikace standardem v operační léčbě GERD, Pelhřimovské chirurgické dny 1999
8. Pafko P., et al.: Praktická laparoskopická a torakoskopická chirurgie, Grada - Avicenum, Praha, 1998; 106 s.
9. Raška M., Mašek M., Pešťál A., Stašek T.: Miniinvazivní metody v traumatologii, Pelhřimovské chirurgické dny 1999
10. Semm K.: Die endoskopische Appendectomie, Gynekol. Prax. 7, 1983: 131-140
11. Tůma J., Krafka K., Teyschl O.: Laparoskopické operace u dětí - současnost, Pelhřimovské chirurgické dny 1999
e-mail: hospital@hospitalpe.cz
Obr. 1a
Obr. 1b
Obr. 2
Obr. 3
Obr. 4