Chirurgická klinika, 3. LF UK a FN KV, Praha
Klíčová slova
VTS • VATS • pneumochirurgie • indikace
Posledních 20 – 25 let pozorujeme v chirurgii a obecně v medicíně tendenci k miniinvazivním výkonům. Tento trend je patrný ve všech odvětvích chirurgických oborů a byl podmíněn především obrovským pokrokem ve vývoji medicínské techniky. Dokonalá jemná mechanika, nové telekomunikační technologie, inkorporace čipové elektroniky a všeobecně dostupná kabelová digitální videotechnika umožnily rychlé rozšíření nových operačních postupů po celém světě. Globalizace v tomto směru zasáhla chirurgické obory mimořádně významným způsobem.
Základní terminologie
Miniinvazivní výkon–pod pojmem miniinvazivity si představujeme takovou operaci (diagnostickou nebo kurativní), která splňuje následující podmínky:
rozsah a radikalita výkonu je srovnatelná s klasickou operací;
šetrný přístup s minimálním poškozením tkání;
bezkrevnost (co nejmenší krevní ztráty);
malá bolestivost po operaci (minimální spotřeba analgetik);
nízké riziko pooperačních komplikací;
krátká doba hospitalizace (0 až několik dní);
dobrý kosmetický efekt;
rychlá rekonvalescence s brzkým návratem do zaměstnání.
Torakoskopie (TS) – klasická torakoskopie se provádí optickým torakoskopem, který neumožňuje přenos obrazu z operačního pole na monitor v operačním sále. Operaci provádí pouze operatér, asistent je při výkonu vyřazen z přímého vizuálního kontaktu s operačním polem, je „slepý“.
Videotorakoskopie (VTS) –při této technice se obraz z operačního pole – z hrudníku – přenáší torakoskopem, kamerou a kabelem na monitor a operaci mohou sledovat všichni přítomní v operačním sále. Asistent, anesteziolog a instrumentující sestra mohou v reálném čase reagovat na potřeby operatéra a účinně pomáhat při operaci. Jde o kvalitativní skok v technice a ve způsobu operování.
Video Assisted Thoracic Surgery (VATS) –základní princip je podobný videotorakoskopii – zavedení torakoskopu do pleurální dutiny. Další průběh se odlišuje tím, že čistě videotorakoskopickým přístupem nelze operaci dokončit – odebraný vzorek tkáně (plíce, uzliny, nádor mediastina apod.) je tak rozměrný, že ho nemůžeme vyjmout průsvitem troakáru. V těchto případech se musí operační přístup v hrudní stěně rozšířit na délku potřebnou k vyjmutí preparátu. Většinou postačuje rozsah kožní incize 5 – 10 cm (takovým otvorem lze odstranit i celé plicní křídlo).
Tzv. otevřená plicní biopsie –klasická operační metoda, jejíž počátek datujeme do roku 1949, která však splňovala už tehdy požadavek na miniinvazivitu. Z 5 – 8 cm incize, většinou v submamární rýze (kosmetický efekt), se odebíral vzorek plicní tkáně k histologickému rozboru. Nevýhodou této metody bylo, že se nedala z omezeného přístupu vyšetřit celá pohrudniční dutina, ale jen okrsek plíce a hrudní stěny v dosahu prstu.
Mediastinoskopie –miniinvazivní endoskopická metoda, umožňující operaci v horním, středním a částečně předním mediastinu. Většinou jde o diagnostické operace, které můžeme často nahradit videotorakoskopií.
Hlavními představiteli miniinvazivní pneumochirurgie jsou operace typu VTS nebo VATS.
Stručný přehled vývoje miniinvazivní hrudní chirurgie
1910 – Hans Ch. Jacobaeus poprvé zavedl z diagnostických důvodů do pohrudniční dutiny cystoskop, aby vyšetřil příčinu výpotku. Metodu nazval torakoskopií (1).
1915 – Hans Ch. Jacobaeus přerušil srůsty mezi plící a hrudní stěnou u nemocných s plicní tuberkulózou a provedl první operační kolapsovou léčbu TBC. Objevy INH, PAS a streptomycinu ukončily počáteční éru optické klasické torakoskopie na dlouhou dobu.
1974 – gynekologové jako první uplatňují principy videoasistované chirurgie.
1987 – první zprávy o převratné metodě „laparoskopické cholecystektomie“. Od roku 1990 je přijata metoda laparoskopické cholecystektomie na celém světě jako alternativa klasické cholecystektomie a začíná období, kdy miniinvazivní laparoskopické operace jednak získávají na oblibě a zároveň se rozšiřuje indikační repertoár laparoskopických výkonů.
1991 – ani hrudní chirurgie se nevyhnula požadavkům moderní doby a nové technologii. VTS a VATS dobývají svá místa v diagnostice a v terapii a pomalu narůstá procento zastoupení těchto endoskopických operací v celkovém množství hrudních výkonů. Dnes můžeme říci, že poměr VTS, VATS k otevřeným hrudním operacím je přibližně 40:60 (na některých pracovištích je tento poměr ještě vyrovnanější – dokonce 1:1).
1992 – provedeny první VATS lobektomie plic na světě. Tyto operace patří mezi technicky nejtěžší endoskopické operace vůbec; jejich provedení ukázalo, že miniinvazivní operace nemají prakticky technická omezení. Zároveň byly vyvolány rozsáhlé diskuze o tom, zda pokračovat v takto složitých výkonech, nebo zda raději volit otevřený, ale bezpečnější přístup.
Od druhé poloviny 90. let se objevují VATS operace v kardiochirurgii.
Současné možnosti a indikace k VTS, VATS
Diagnostické operace
Shrnutí
onemocnění pleury – výpotek – tuberkulóza – mezoteliom
onemocnění plic – intersticiální procesy – nodulární přestavba plic
staging – rakovina plic – rakovina jícnu
onemocnění mediastina – nádory primární, sekundární – lymfomy
onemocnění perikardu – biopsie – výpotek
Nejčastější léčebné VTS a VATS operace
Shrnutí
onemocnění pleury – PNO: abraze pleury, dekortikace plíce – maligní fluidotorax: talkáž – empyém hrudní: debridement
onemocnění plic – cysty: resekce – benigní nádory plic (chondrohamartom): klínovitá resekce – emfyzém plicní: LVRS (objem redukující resekce plic) – plicní metastáza: ?? exstirpace ?? – rakovina plic: ?? – T1 N0 M0, vysoké riziko klasické operace – resekce, lobektomie, pneumonektomie
onemocnění perikardu – srdeční tamponáda: VTS perikar- diální okénko
nemoci mezihrudí – cysty, nádory: VATS exstirpace – chylotorax: drenáž, lepidlo, prošití – leiomyom jícnu: exstirpace – vagotomie
sympatektomie – hyperhidróza – Raynaudova nemoc – resekce splanchnických nervů
Diskuze k diagnostickým a terapeutickým výkonům VTS, VATS
Pleura, plíce, hrudní stěna
Diagnostické VTS operace jsou nejužitečnější a nejpřínosnější v případech diferenciálně diagnostických rozpaků. Zvláštní místo zaujímá diagnostika recidivujících pleurálních výpotků a nejasných intersticiálních plicních procesů. Obvykle postupujeme tak, že v 7., 8. mezižebří v axilární čáře zavedeme z malé kožní incize intrapleurálně troakár a skrz něj následně torakoskop. Už jen tímto přístupem můžeme prohlédnout 80 – 90 % pohrudniční dutiny a plíce. Pokud chceme prohlédnout celou pleurální dutinu a plicní hilus ze všech stran, zavádíme z druhé pomocné incize, umístěné laterálně a většinou o dvě mezižebří výš, druhý troakár a pomocný operační nástroj (např. zahnuté endoskopické plicní klíšťky), kterým převracíme, přesunujeme okraj plíce tak, abychom zjednali dostatečné zorné pole pro požadované vyšetření. Pokud je třeba, ze třetí incize lze zavést další endoskopický instrument (bioptické klíšťky) k odebrání histologického vzorku. Biopsii můžeme odebrat z hrudní stěny, z nástěnné pleury, z viscerální pleury, z mediastina i z plíce. Pro odběr plicních biopsií používáme jiné nástroje než pro odběr tkání z hrudní stěny. V mnoha případech můžeme přejít z diagnostické operace k operaci léčebné a dokončit výkon definitivním způsobem (Obr. 1).
U recidivujících pneumotoraxů přistupujeme vždy k VTS operaci, kdy se snažíme nalézt místo úniku vzduchu z plíce; toto místo excidujeme staplerem. Tím získáme jednak adekvátní vzorek plíce na vyšetření etiologie PNO, jednak zašijeme defekt v plíci (5). V každém případě doplňujeme operaci částečnou pleurektomií, či abrazí pleury videotorakoskopicky. Talkáž používáme jedině u případů PNO maligního původu.
Pleurodézu talkem, která je velmi efektivní a úspěšná téměř ve 100 %, provádíme nemocným se základním zhoubným onemocněním. Indikací jsou recidivující maligní výpotky – (Obr. 2 – nejčastěji), méně pak PNO, jako výraz komplikace inoperabilní rakoviny plic. Používáme sterilní talek, který rozprašujeme po celém (!) povrchu plicního křídla v množství do 5 g.
Videotorakoskopický debridement em pyémové dutiny už patří mezi náročnější miniinvazivní operace. Bývá úspěšný v časných stadiích zánětlivého onemocnění, kdy ještě nejsou vytvořeny těžké fibrinózní pablány zabraňující plicní dekortikaci. Vhodný interval pro VTS debridement je 14 – 21 dní po výskytu zánětlivé komplikace (výpotku, hnisu) v pohrudniční dutině.
Plicní resekce uskutečňujeme metodou VTS v případech, kdy před operací pomýšlíme na benigní lézi plic, nebo tehdy, když je etiologie nejistá a potřebujeme vzít vzorek plíce na peroperační vyšetření. Plicní uzle do průměru 1 cm můžeme nabarvit těsně před operací metylénovou modří pod CT, při operaci pak snadno nalezneme místo indikované k resekci. Výkon si tímto způsobem usnadníme.
Plicní metastázy nepovažujeme za indikované k VTS exstirpaci. Drobný rozsev nemusí být torakoskopicky patrný a může být jen hmatatelný. Proto někdy volíme přístup VATS, ze kterého můžeme palpačně vyšetřit plíci. V případě nejistoty však preferujeme bilaterální vyšetření plic z klasické podélné sternotomie.
Lobektomie, pneumonektomie plic pro rakovinu metodou VATS je technicky možná, ve světě však pro nevelké zkušenosti málo používaná. Lze ji respektovat pro časná stadia T1 N0 M0 a tato operace se vždy musí doplnit regionální lymfadenektomií (4).
LVRS (Lung Volume Reduction Surgery). Videotorakoskopicky můžeme velmi efektivně provádět i tyto operace, které znamenají zlepšení života v terminálních stadiích plicní rozedmy (2). VTS objem redukující resekce plic provádíme s pomocí opakovaného použití staplerové techniky. Jde tedy o velmi nákladné operace, které jsou zdravotními pojišťovnami absolutně podhodnocené. Tyto výkony provádíme na úkor nákladů kliniky, ale provádíme je, protože v opačném případě by klesla erudice pracoviště a klinika by přestala plnit funkci kliniky. V dobře indikovaných případech pozorujeme výrazné zlepšení kvality života nemocného, který se mnohdy po operaci obejde bez oxygenoterapie, na kterou byl zvyklý, a snižuje zároveň dávky potřebných léků. Vždy je naší povinností nabídnout nemocnému nejprve LVRS; transplantace plic patří k výkonům typu „ultimum refugium“.
Staging
Mimo mediastinoskopie, která zůstává standardem předoperačního stagingu plicní rakoviny, se stává VTS efektivní alternativou v těch případech, kde mediastinoskopie selhává. Jsou to oblasti uzlin uložených subkarinálně, pod obloukem aorty a pod vena azygos. Navíc metoda VTS umožňuje přímou vizualizaci okolních struktur (perikard, bránice, okolí jícnu a hrudní stěny), takže kromě přímého odběru uzliny na vyšetření můžeme zastihnout jasné známky šíření nádoru mimo stěnu orgánu a tak rovnou rozhodnout o pokročilosti nádorové nemoci, metastazování, (in)operabilitě (3).
Mediastinum
VTS metoda se dá použít pro exstirpaci uzliny z rozšířeného mediastina. Uzlinu velikosti do 2 cm můžeme odstranit i malou kožní incizí v hrudní stěně. Primární nádor mediastina, který není doprovázen známkami rozsevu a je ohraničen na jedno místo, můžeme rovněž uvolnit videotorakoskopicky. Většinou se ale jedná o nádory větší než 3 až 4 cm, které nejdou vyjmout z hrudníku místem vstupu troakáru. V těchto případech provádíme (na našem pracovišti) hned na začátku operace 5 – 9 cm minitorakotomii a metodou VATS dokončujeme celou operaci. Metoda je ideální např. pro nádory zadního mediastina, neurinomy apod.
Důležité: pro diagnostiku lymfomů je zapotřebí odebrat dostatečně velký vzorek lymfatické tkáně – nejméně 5 cm3!
Perikard
VTS umožňuje excelentní zpřístupnění středního mediastina. Biopsie perikardu je touto cestou bezpečná, snadná, rychlá. Pod kontrolou zraku nejsou poraněním ohroženy okolní tkáně. Není problém získat vzorek perikardiální tekutiny, ani provést biopsii vlastního perikardu. VTS biopsie perikardu nebo získání perikardiálního výpotku je metodou VTS nejbezpečnější, nejsnazší. V dnešní době by tento přístup měl být preferován před punkcí perikardu naslepo, nebo před otevřenou sternotomií.
Podobně snadné a velmi efektivní je použití VTS v případech, kdy hrozí srdeční tamponáda. Provádíme videotorakoskopickou fenestraci perikardu (cca 3×3 cm) mimo oblast průběhu nervus phrenicus. Operaci můžeme technicky provést jak zprava, tak zleva. O přístupu rozhodne místní nález na CT. Na naší klinice jsme tento výkon prováděli pro recidivující maligní výpotek v perikardu, doposud nikoliv pro traumatický hemoperikard. VTS přístup se nedoporučuje pro řešení konstriktivní perikarditidy (3).
Sympatektomie
Operace na hrudním sympatiku přístupem VTS jsou vděčnou indikací při nadměrném pocení nebo při Raynaudově nemoci. Sympatický provazec je videotorakoskopicky dobře přístupný a jednotlivá ganglia lze relativně snadno identifikovat. Přerušení sympatiku vede k okamžitému efektu, který je patrný ještě na operačním stole. Nitrohrudní přerušení nervus splanchnicus major et minor příznivě ovlivňuje neztišitelnou bolest spojenou s postižením kraniálních břišních orgánů (ca pankreatu).
Závěr
Miniinvazivní operace VTS, VATS se staly nedílnou součástí pneumochirurgie. Jsou výrazem pokroku a globalizace medicíny na přelomu tisíciletí. Předpokládáme další miniaturizaci operačních nástrojů a další technologický vývoj aparatur, které ovlivní budoucí chirurgii. Správná indikace, přístup a dostatečný výcvik s dlouhodobou zkušeností operatéra však zůstávají i nadále zárukou jakéhokoliv miniinvazivního výkonu.
Obr. 1 – Biopsie plic staplerem
Literatura:
1. Jacobaeus H. Ch.: Ueber die Moglichkeit die Zystoskopie bei Untersuchung seroser Hohlungen anzuwenden. Munch. Med. Wochenschr., 57: 1910; 2090-2092
2. Kotloff R. M., Tino G., Bavaria J. E., et al.: Bilateral Lung Volume Reduction Surgery for Advanced Emphysema. A Comparison of Median Sternotomy and Thoracoscopic Approaches. CHEST, 110: 1996; 1399-1406
3. Krasna M. J., Mack M. J.: Atlas of Thoracoscopis Surgery. Quality Medical Publishing, Inc., St.Louis, Missouri, Indications. 1994; 3-12
4. Lewis R. J., Sisler G. E., Caccavale R. J.: Imaged Thoracic Lobectomy: Should It Be Done? Ann. Thorac. Surg., 54: 1992; 80-83
5. Waller D. A., Forty J., Morrit G. N.: Video-Assisted Thoracoscopic Surgery Versus Thoracotomy for Spontaneous Pneumothorax. Ann. Thorac. Surg., 58: 1994; 372-376
e-mail: fanta@fnkv.cz