Minimálně invazívní techniky v kardiochirurgii

5. 5. 2001 0:00

Prim. MUDr. Zbyněk Straka, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 3. LF a FN Královské Vinohrady, Kardiocentrum, kardiochirurgické oddělení

Klíčová slova

MICS • MIDCAB • OPCAB • stabilizace • video-asistované techniky • počítačem asistované techniky

Zavedení laparoskopických operačních technik do klinické praxe koncem 80. let znamenalo začátek nové etapy v celém oboru chirurgie. Komerční zájem řady firem, zájem pacientů o tyto méně traumatické výkony a také snaha chirurgů pracovat s novými moderními technologiemi vedly k tomu, že minimálně invazívní techniky během následujícího desetiletí pronikly do většiny chirurgických oborů. I přes otevřené výhrady mnoha skeptiků se ve druhé polovině 90. let minimálně invazívní techniky v kardiochirurgii (MICS – Minimally Invasive Cardiac Surgery) staly realitou a v současné době představují rovnocennou alternativu standardních technik. I když největšího rozvoje dosáhly minimálně invazívní přístupy v oblasti koronární chirurgie, jsou v poslední době získané zkušenosti uplatňovány i při operacích získaných chlopenních vad a vrozených srdečních vad u dětí.

Charakteristika MICS

Standardní technika pro chirurgickou revaskularizaci myokardu či pro operaci na aortální nebo mitrální chlopni spočívá v přístupu k srdci podélnou střední sternotomií s následnou kanylací vzestupné aorty a pravé síně pro připojení mimotělního oběhu (MO). Vlastní výkon je prováděn v MO na zastaveném srdci, které je po dobu ischémie chráněno nejčastěji hypotermickou krystaloidní kardioplegií. invazívitu výkonu můžeme jako i v jiných oblastech chirurgie snížit použitím pro pacienta méně traumatického přístupu, což v praxi znamená provedení operace z podstatně menší incize. Druhou možností, která je specifická pouze pro kardiochirurgii, je provedení operace bez použití mimotělního oběhu a následné srdeční zástavy.

Přehled současných možností MICS je znázorněn v tabulce. Chirurgickou revas kularizaci myokardu – tzv. aortokoronární bypass – je dnes možno provést bez použití MO na bijícím srdci. Přístupem může být buď některá z menších incizí, nebo klasická podélná střední sternotomie. Pro označení těchto výkonů jsou v literatuře používány zkratky MIDCAB – Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass a OPCAB – Off Pump Coronary Artery Bypass. Náhrady či plastiky srdečních chlopní musí být zatím standardně prováděny na MO a menší invazívity výkonu je zde též dosahováno použitím méně rozsáhlé incize.

Společným cílem těchto nových technik je snížení celkového traumatu a bolestivosti pro nemocného. K dalším výhodám je možno počítat i nižší krevní ztráty v po operačním období, z toho vyplývající menší pravděpodobnost případné operační revize pro krvácení a nižší potřeba krevních převodů. Menší operační rána snižuje rovněž pravděpodobnost vzniku infekčních komplikací, a tím i možnost následného rozvoje mediastinitidy. K dalším výhodám patří kratší délka intubace, která spolu s kratší dobou pobytu na po operačním oddělení umožňuje rychlejší rehabilitaci a vede rovněž ke zkrácení doby celkové hospitalizace. Snížení nákladů na léčbu je další nezanedbatelnou výhodou. V neposlední řadě je zvláště ženami oceňován i příznivý kosmetický efekt u takto provedených operací. Samostatnou kapitolou je pak vyhnutí se všem komplikacím, které jsou spojeny s použitím MO. Tato možnost je vyhrazena pouze pro chirurgickou léčbu ICHS.

Minimálně

invazívní techniky

v chirurgické léčbě ICHS

Aortokoronární bypass pomocí levé arteria mammaria (LIMA) na ramus interventricularis anterior (RIA) provedl poprvé na bijícím srdci bez použití MO Kolessov v roce 1967(1), byl následován Favalorem(2) a Garetem(3). Zavedení MO do klinické praxe spolu s navozením srdeční zástavy pomocí kardioplegického roztoku vedlo k prudkému rozvoji koronární chirurgie. Tato standardní technika dodnes umožňuje chirurgovi bezpečně provést anastomózy v bezkrevném operačním poli na zastaveném a prázdném srdci, což zaručuje dobrý přístup ke všem koronárním tepnám. Použití této pro chirurga „výhodnější“ techniky je však spojeno s výskytem nežádoucích účinků spojených právě s použitím MO, které mohou být u některých pacientů zdrojem závažných pooperačních komplikací(4).

Spouštěcím mechanismem přitom může být pouze kontakt krve s cizím materiálem. Spojení oběhu pacienta pomocí soustavy hadic s vlastním přístrojem pro MO a oxygenátorem vede k materiálově dependentní aktivaci krve. S použitím MO je dále spojena řada nefyziologických zásahů do organismu. K hlavním patří navození hemodiluce a jistého stupně hypotermie, dále nepulzatilní krevní proud, retransfúze krve z operační rány a vyloučení metabolické funkce plic, které vedou k materiálově independentní aktivaci. Tyto příčiny vedou následně k aktivaci komplementu, leukocytů, trombocytů a endotelu. Známky „celkové zánětlivé reakce“ jsou přítomny u všech nemocných operovaných v MO. U některých pacientů, zvláště u dětí, nemocných operovaných ve vysokém věku nebo u déle trvajících výkonů či u nemocných se závažnými přidruženými onemocněními, se mohou tyto příznaky vyvinout v tzv. „postperfúzní syndrom“. Ten je charakterizován zvýšením srdečního výdeje se snížením periferní cévní rezistence, kapilárním leakem, renální insuficiencí a je spojen se zvýšenou mortalitou(5).

Zájem o minimálně invazívní techniky v koronární chirurgii neustále vzrůstá. Nepoužití MO a uskutečnění operace na bijícím srdci, ev. v kombinaci s menší incizí umožňuje vyhnout se všem nežádoucím účinkům MO, což spolu s menší traumatizací nemocného vede ke snížení počtu pooperačních komplikací a celkovému zlepšení výsledků. K vypracování taktiky a techniky revaskularizačních operací na bijícím srdci ať již z miniincize (MIDCAB), nebo z klasické střední sternotomie (OPCAB) nejvíce přispěli Benetti(6), Buffolo(7), Pfister(8), Subramanian(9) a Cala fiore(10).

Minimálně invazívní

aortokoronární bypass,

minibypass (MIDCAB)

Tyto názvy zůstávají vyhrazeny pro techniku přímé revaskularizace myokardu bez použití MO a bez provedení podélné střední sternotomie. Přístupem bývá nejčastěji asi 7–10 cm dlouhá levostranná anterolaterální torakotomie ve 4. mezižebří, podle které se také operace někdy nazývá LAST (Left Anterior Small Thoracotomy) (Obr. 1). Z tohoto přístupu lze po vypreparování LIMA v dostatečném rozsahu provést její anastomózu na RIA. K operaci jsou indikováni nemocní s izolovaným postižením RIA, a to s nálezem ostiální stenózy či s komplexním charakterem léze, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro angioplastiku, či nemocní s restenózou RIA po provedené PTCA, ev. po zavedení stentu. U nemocných s postižením dvou a více tepen může být indikován MIDCAB na RIA s následnou PTCA dalších lézí jako tzv. „hybrid procedure“. Třetí skupinu pak představují nemocní, kteří by vzhledem k vysokému věku a přidruženým onemocněním (renální insuficience, malignita, koagulační porucha atd.) byli pro velké operační riziko k výkonu na MO kontraindikováni.

Kontraindikaci pro MIDCAB představuje stenóza či uzávěr levé a. subclavia a intramyokardiální průběh RIA. Rovněž RIA menší než 1,5 mm v průměru, zřetelné kalcifikace v distální polovině jejího průběhu či její atypický průběh lze považovat za kontraindikaci.

Vícečetný aortokoronární

bypass na bijícím srdci

(OPCAB)

Přístupem používaným pro vícečetné bypassy je klasická střední sternotomie. Vlastní výkon je proveden na bijícím srdci bez zavedení MO. Tento přístup umožňuje za použití některých specifických technik uskutečnit anastomózy na všech koronárních tepnách včetně povodí r. circumflexus. K revaskularizaci RIA je rutinně po užívána LIMA, k dalším bypassům mohou být použity jak ostatní tepenné štěpy, tak štěp z v. saphena magna.

Kandidáty tohoto přístupu mohou být všichni nemocní s postižením jedné a více tepen. Použití této techniky umožňuje provést vícečetnou revaskularizaci i u nemocných, u kterých by výkon v MO byl vysoce rizikový (pokročilý věk, malignita, pokročilá renální nebo respirační insuficience, difúzní ateroskleróza atd.). Kontraindikací, zvláště v případě nutnosti revaskularizovat oblast boční a spodní stěny (r. marginalis a r. interventricularis posterior), je hemodynamická nestabilita. Za relativní kontraindikaci lze považovat průměr tepen pod 1,5 mm, jejich intramyo kardiální průběh a difúzní kalcifikace.

Komplikace operace

na bijícím srdci

Vyhnutí se použití MO s následnou srdeční zástavou staví chirurga před nové problémy:

uskutečnění anastomózy na bijícím srdci je technicky podstatně náročnější,

přerušení krevního proudu v anastomozované tepně může vést k regionální ischémii, arytmiím a zhroucení oběhu,

přítomnost perforátoru v místě anastomózy vede ke krvácení do operačního pole,

rotace srdce nutná při anastomóze na spodní a boční stěně vede ke snížení srdečního výdeje,

na rozdíl od prázdného (zmenšeného) srdce poskytuje naplněné bijící srdce pouze omezený prostor pro přístup k tepnám,

„learning curve“.

Technika aortokoronárního

bypassu na bijícím srdci

(MIDCAB, OPCAB)

V celkové anestézii krátkodobě působícími anestetiky, která umožní brzkou extubaci, se provede levostranná přední torakotomie ve 4. mezižebří (LAST) nebo podélná střední sternotomie (OPCAB). Následuje odběr LIMA a při vícečetné revaskularizaci i odběr v. saphena magna. V případě LAST přístupu se levá a. mammaria odebere z této incize po naložení speciálního rozvěrače v rozsahu 2.–5. žebra. Druhou variantu představuje možnost použití torakoskopu, který umožní její odběr až k odstupu z a. subclavia. Po incizi perikardu se identifikuje místo budoucí anastomózy na RIA a zkontroluje se délka odebrané LIMA. Při klasické sternotomii se tato část operace od standardní neliší. Po podání heparinu v redukované dávce 100 IU/kg se odebraná LIMA v obou případech distálně přetne a její konce se připraví k provedení anastomózy.

Základem úspěchu techniky aortokoronárního bypassu na bijícím srdci je bezchybné provedení anastomózy. Velkou pozornost je třeba věnovat provedení arteriotomie bez poranění zadní stěny tepny, dále založení patky a špičky vlastní anastomózy a konečně prevenci poranění okraje anastomózy u tepenných štěpů a vlastní koronární tepny. Základním předpokladem pro kvalitní napojení štěpu na koronární tepnu je stabilizace myokardu v okolí anastomózy. V současné době se nejčastěji používá kombinace mechanického a farmakologického způsobu stabilizace.

Mechanická stabilizace

K omezení pohybu v místě anastomózy je komerčně k dispozici několik typů stabilizátorů, které vycházejí ze dvou principů. U prvního je stabilizace dosaženo pouhým stlačením myokardu po stranách koronární tepny (např. Cardio-Thoracic-System, Cuperino-CA). Druhý způsob zahrnuje rovněž složku sání, kdy k pevně fixovanému stabilizátoru je podtlakem přisáta část myokardu v okolí tepny (Octopus system, Medtronic, Minneapolis, MN). Oba systémy dokáží kontrolovat místo anastomózy, a to i v oblasti spodní (Obr. 2) a boční stěny (Obr. 3). Nezbytnou součástí fixace takto rotovaného srdce, kde nastavení optimální polohy může trvat mnoho minut, je uložení pacienta v Trendelenburgově poloze a objemová a farmakologická podpora k udržení dostatečného středního tepenného tlaku a minutového výdeje.

Farmakologická stabilizace

Navození bradykardie představuje jeden ze základních momentů pro dokonalou imobilizaci. K jejímu navození se používají ultrakrátké b-blokátory – nejčastěji esmolol. V dávce 50 až 100 mg/kg/min navozuje bradykardii, zlepšuje ischemickou toleranci během vlastního výkonu a ome zením kontrakcí usnadňuje zhotovení anastomózy. Na některých pracovištích jsou používány rovněž blokátory kalciového kanálu – nejčastěji diltiazem.

Podáním adenozinu v dávce 0,2 až 0,3 mg/kg lze navodit tranzitorní komorovou asystolii (11), během níž lze bezpečně naložit 1 až 2 stehy. Tato technika se po užívala především při šití v oblasti špičky a patky anastomózy. S rozvojem nových typů mechanických stabilizátorů však význam adenozinu ustoupil do pozadí.

Po vypreparování úseků koronárních tepen určených k revaskularizaci je naložen stabilizátor na RIA. Krvácení z místa arteriotomie je kontrolováno naložením gumových stehů nad a pod místo anastomózy nebo vytvořením turniketů ze stehu (nejčastěji Prolene). Po provedení arteriotomie lze zabránit krvácení zavedením speciálního intraluminálního shuntu, který rovněž zabezpečí perfúzi koronární tepny pod místem anastomózy. K našití anastomózy je používán Prolene 7/0 nebo 8/0. Při MIDCAB je po kontrole krvácení a zavedení drénu provedena sutura rány (Obr. 4).

Při vícenásobném bypassu mohou být stejným způsobem napojeny další bypassy v povodí a. coronaria dextra nebo r. circumflexus. V případě žilních štěpů je používán Prolene 6/0 nebo 7/0. Po dokončení distálních anastomóz je naměřena délka jednotlivých žilních štěpů a po naložení nástěnné svorky na vzestupnou aortu jsou uskutečněny proximální anastomózy (Prolene 5/0 nebo 6/0) (Obr. 5).

Následuje podání většinou poloviční dávky protaminu, i když některá pracoviště přestala rušit účinek heparinu úplně. Po kontrole krvácení, zavedení drénů a elektrod je provedena sutura rány.

Závěrem lze konstatovat, že popsaná minimálně invazívní technika aortokoronárního bypassu je výhodná především u těch nemocných, pro které by výkon v mimotělním oběhu znamenal příliš vysoké riziko. Publikovaná mortalita u těchto výkonů přitom nepřesahuje 2 %. Operace na bijícím srdci bez MO tak představuje bezpečnou techniku revaskularizace myokardu s nízkou operační mortalitou a morbiditou, která umožňuje rychlou rehabilitaci a návrat nemocných do normálního života. V současnosti je tento typ operací běžně dostupný i v ČR (12, 13, 14).

Minimálně invazívní

techniky v chirurgické

léčbě chlopenních vad

Operace aortální i mitrální chlopně dnes představují rutinní způsob léčby pokročilých chlopenních vad. Vzhledem k tomu, že tyto výkony doposud nelze provést bez použití MO, zůstává strategie méně invazívního přístupu omezena na provedení operace z menších incizí.

Od roku 1996 bylo vypracováno několik takových přístupů. Operaci na aortální chlopni lze provést z asi 10 cm dlouhé kožní incize – parasternálně vpravo nad chrupavkou 3. a 4. žebra(15), z příčné sternotomie ve druhém mezižebří(16) či horní parciální sternotomie(17). Pro výkony na mitrální chlopni byla navržena rovněž asi 10 cm dlouhá incize parasternálně vpravo nad chrupavkou 3. a 4. žebra(18), horní(19) nebo dolní parciální sternotomie a malá přední torakotomie vpravo(20).

V současnosti je nejvíce používaným přístupem horní parciální sterno tomie, která umožňuje dobrý přístup k aortální chlopni. Mezi aortou a horní dutou žílou je možno přes strop levé síně provést výkon i na mitrální chlopni. Klasickou incizí levé síně před vústěním plicních žil lze zpřístupnit mitrální chlopeň z dolní parciální sternotomie. Horní a dolní parciální sternotomie umožňuje kanylaci vzestupné aorty a pravé síně, takže nevyžaduje zavedení MO z třísla. Dále nevyžaduje resekci žeberních chrupavek a většinou nedochází k poškození a. mammaria. V případě komplikací umožňuje rychlou konverzi na střední sternotomii. Navíc tento přístup nevyžaduje použití speciálních nástrojů a přístrojů a umožňuje dostatečný přístup k aortální i mitrální chlopni.

Operační technika

Chirurgickým přístupem při horní parciální sternotomii je 10 cm dlouhá incize nad horní polovinou sterna s jeho následným protětím od jugula do 3. nebo 4. mezižebří vpravo. Při dolní parciální sternotomii je incize vedena nad dolní polovinou sterna s jeho protětím od jeho dolního okraje do 2. mezižebří vpravo (Obr. 6). Po naložení rozvěrače pronikneme mediastinem k perikardu, který otevřeme v rozsahu rány. V obou případech je pro napojení MO kanylována vzestupná aorta a pravá síň. Vlastní operace na chlopni je provedena standardním způsobem na MO při srdeční zástavě navozené kardioplegickým roztokem. Po stabilizaci krevního oběhu je nemocný odpojen od MO a po zavedení drénů následuje uzávěr sternotomie obvyklým způsobem pomocí jednotlivých drátěných stehů.

Méně invazívní přístupy se v posledních letech stále více uplatňují i v oblasti chlopenní chirurgie. Přístupy k operacím na aortální a mitrální chlopni z horní nebo dolní parciální sternotomie umožňují adekvátní přístup k oběma chlopním a jsou nemocnými velmi dobře snášeny. Někteří autoři považují tyto přístupy za metodu první volby.

Vývoj a další perspektivy

minimálně invazívních

technik v kardiochirurgii

První nadějné výsledky a všeobecné přijetí MICS v druhé polovině 90. let vyvolaly novou vlnu zájmu a přinesly další rozvoj používaných technik směrem k již opravdu endoskopickým operacím srdce. Širší uplatnění těchto nejmodernějších metod však bude vyžadovat ještě celou řadu zlepšení v současnosti používaných technologií a vypracování taktiky a techniky těchto operací tak, aby byly dobře reprodukovatelné.

V současnosti jsou definovány tři vývojové stupně minimálně invazívních technik v kardiochirurgii.

Základní minimálně

invazívní techniky

Mezi tyto techniky se řadí popsané operace při ICHS (MIDCAB a OPCAB) a operace chlopní provedené z výše uvedených přístupů. Jejich společným znakem je, že ať jsou provedeny bez či s pomocí MO, použití menší incize umožňuje pohled chirurga přímo do operačního pole bez vy užití dalších zobrazovacích technik. Nevyžadují rovněž ve většině případů použití složitějších či speciálních přístrojů a nástrojů a v případě nutnosti používají standardní set pro MO. Většina těchto technik je již obecně přijata a představuje jednu z možností chirurgické léčby srdečních onemocnění.

„Video-asistované“

minimálně invazívní

techniky

Další zmenšení incizí umožnilo zavedení miniaturní kamery do operační rány, kdy chirurg sleduje obraz z operačního pole na monitoru nebo v 3D projekci na displeji, který je umístěn před jeho očima. Tato technika je využívána při endoskopickém odběru a. mammaria u minibypassu z LAST přístupu a při operacích na mitrální chlopni. Hlavně při video-asistovaných operacích na mitrální chlopni je nyní používán endovaskulární set pro MO – Port-Access (Heartport, Redwood City, CA). Tento nově vyvinutý systém umožňuje zavedení MO z 2 – 3cm incize v třísle. Pomocí sady katetrů zavedených do a. a v. femoralis a do v. jugularis lze dosáhnout endoaortální okluze vzestupné aorty s anterográdním podáním kardioplegického roztoku. Další katetry umožňují dekompresi srdečních oddílů či v případě potřeby retrográdní podání kardioplegie. Touto technikou lze provést operaci v MO s kardioplegickou srdeční zástavou jako za standardních podmínek bez provedení střední sternotomie. Náhradu mitrální chlopně je pak možné provést ze 6 cm dlouhé torakotomie vpravo.

Počítačem (robotem)

asistované minimálně

invazívní techniky

Maximální snížení invazívity výkonu představuje v současné době kombinace Port- -Access technologie pro zavedení MO a navození srdeční zástavy spolu s použitím počítačové technologie a telemanipulátoru – chirurgický systém da Vinci (Intuitive Surgical, Mountain View, CA).

Tento systém se skládá ze tří základních částí. Chirurg sedí u kontrolní konzole, která může být umístěna i v jiné místnosti než na operačním sále. Na displeji vidí 3D torakoskopický obraz operačního pole. Jednotlivé úkony, jako je stříhání, šití atd., provádí operatér na manipulátorech, které jsou umístěny na konzoli. Tyto pohyby jsou digitalizovány a přenášeny přes počítač na 3 „paže“ manipulátoru (robota), které jsou zavedeny do hrudníku pacienta. Ve dvou z nich jsou umístěny výměnné operační nástroje, jejichž pomocí je vlastní operace prováděna a ve třetí je 3D videokamera.

Endoskopickou technikou lze v současnosti provést jednonebo dvojnásobný aortokoronární bypass (TECAB – Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass). Výsledkem této techniky jsou pouze tři 1 cm incize v oblasti hrudníku. V poslední době byly tímto systémem provedeny i operace na mitrální chlopni včetně její plastiky.

Tato technologie představuje ve vývoji zatím poslední krok směrem k endoskopické kardiochirurgii a v současné době je ve fázi prvního klinického experimentu.

Nicméně i přes malé zkušenosti a řadu dalších omezení, která zatím brání širšímu použití technologie, je třeba vzít v úvahu, že endoskopickou technikou provedený aortokoronární bypass či plastika mitrální chlopně jsou již v roce 2000 realitou.

1. KOLESSOV, VL. Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg, 1967, 54, p. 535–544.

2. FAVALORO, RG. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary occlusion. Ann Thorac Surg, 1968, 5, p. 334–349.

3. GARRETT, HE., DENNID, EW., DE BAKEY, ME. Aorto-coronary bypass with saphenous vein graft. Seven-year follow up. JAMA ,1973, 223, p. 792–794.

4. KIRKLIN, JW., BARRATT-BOYES, BG. Cardiac Surgery. 2nded. New York : Churchill Livingstone, 1993, 83-97, 210-17.

5. WESTBAY, S. Organ dysfunction after cardiopulmonary bypass: a systemic inflammatory reaction initiated by the extracorporeal circuit. Intensive Care Med, 1987, 13, p. 89-95.

6. BENETTI, FJ., NASELLI, G., WOOD, M., et al. Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation. Chest, 1991,100, p. 312–316.

7. BUFFOLO, E., SILVA DE ANDRADE, JCS., BRANCO, JNR., et al. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg,1996, 61, p. 63–66.

8. PFISTER, AJ., ZAKI, MS., GARCIA, JM., et al.Coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg, 1992, 54, p. 1085–1092

9. SUBRAMANIAN, VA., SANI G., BENETTI, FJ., CALAFIORE, AM. Minimally invasive coronary bypass surgery: a multicenter report of preliminary clinical experience. Circulation, 1995, (Suppl. 8), 92, p. 1645.

10. CALAFIORE, AM., ANGELINI, GD., BERGS LAND, J., et al. Minimally invasive coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg, 1996, 62, p. 1545–1548.

11. BRŮČEK, P., STRAKA, Z. Tranzitorní komorová asystolie vyvolaná adenozinem při minimálně invazívní koronární chirurgii. Cor Vasa, 1999, 41(3), p. 146–148.

12. STRAKA, Z., HÁJEK, T., VOTAVA J., TICHÁČEK, D., BRŮČEK, P., VANĚK T. Aortokoronární bypass bez mimotělního oběhu. Rozhl Chir,1988, 77, 4, s. 139–141

13. PIRK, J., ČERNÝ, Š., STRAKA, F., KOVÁČ, J. První zkušenosti s koronárními rekonstrukcemi bez mimotělního oběhu (LAST operace). Cor Vasa, 1988, 40, s. 68–61.

14. HARRER, J., KNAP, J., DOMINIK J., KOBZOVÁ E. Naše zkušenosti s miniinvazívní koronární chirurgií. Cor Vasa, 1999, 41(3), s. 135–139.

15. DELOS, M., COSGROVE III, SABIK, JF. Minimally invasive approach for aortic valve operations. Ann Thorac Surg, 1996, 62, p. 596–597.

16. DELOS, M. COSGROVE III. Minimally invasive valve replacement surgical techniques. Course syllabus. A video teleconference broadcast live from the Cleveland clinic, September 24, 1996.

17. TAM, RKW., ALMEIDA, AA. Minimally invasive aortic valve replacement via partial sternotomy. Ann Thorac Surg 1998, 65, p. 275–276.

18. NAVIA, JL., COSGROVE, DM. Minimally invasive mitral valve operations. Ann Thorac Surg, 1996, 62, p. 1542–1544.

19. Konertz, W., Waldemberger, F., Schmutzler, M., Ritter, J., Liv, J. Minimal access valve surgery trough superior partial sternotomy: a preliminary study. J Heart Valve Dis, 1996, 5, p. 638–640.

20. NAIR, RU, SHARPE, DAC. Limited lower sternotomy for minimally invasive mitral valve replacement. Ann Thorac Surg, 1998, 65, p. 273-274.

e-mail: straka@fnkv.cz