Klíčová slova
erekce • sildenafil • nitráty • podtlakové erektory • intrakavernózní aplikace vazoaktivních látek •
operační léčba
Erektilní dysfunkce (ED) je neschopnost dosáhnout a udržet erekci dostatečnou pro uspokojivý sexuální styk. Prevalence ED je rela tivně vysoká – více než polovina mužů mezi 40–70 lety trpí nějakou formou ED. Plná čtvrtina mužů v tomto věkovém rozmezí má středně závažnou dys funkci a každý desátý je postižen úplnou ztrátou erekce. Neméně alarmující zjištění je skutečnost, že lékaře nevyhledá 90 % z těchto mužů.
Kvalita erekce je jakýsi barometr zdraví. Cévy zásobující topořivá tělesa penisu krví jsou velmi jemné, takže jakékoli jejich zúžení vede k výraznému poklesu objemu přitékající krve, a tím ke zhoršení kvality či ztrátě erekce. ED tak může být prvním příznakem dosud latentní závažné choroby. U 40 % mužů, kteří neměli žádné příznaky srdečního onemocnění a kteří vyhledali lékaře pouze kvůli předpisu na Viagru (viz níže), byly vyšetřením zjištěny signifikantní blokády koronárních artérií (Pritzker 1999). Až 15 procent zdánlivě zdravých mužů s ED trpí skrytou poruchou glukózové tolerance (DeWire 1996). Téměř 50 % případů ED u mužů nad 50 let je způsobeno aterosklerózou (Benet 1995).
Nesmíme zapomenout ani na příčiny iatrogenní – kolem 25 % případů ED je způsobeno vedlejšími účinky farmakoterapie pro jiná onemocnění, nejčastěji pro hypertenzi (Jackson 1998). Léků způsobujících ED je celá řada (Tab. 1). Pouze v přibližně 20 % případů je etiologie ED psychogenní (nedostatek sebedůvěry, obava ze selhání, vztahové problémy, deprese apod.).
Pro rozlišení mužů trpících ED a mužů bez této poruchy byl vytvořen patnácti bodový dotazník nazvaný The International Index of Erectile Function (IIEF). V praxi se spíše používá stručná verze tohoto dotazníku obsahující pět klíčových otázek pod názvem IIEF-5 (Tab. 2).
Kvalitní celková a sexuální anamnéza umožňuje již v první fázi diagnostiky ED orientačně stanovit typ poruchy. Dalším krokem je fyzikální vyšetření, jehož nedílnou součástí je i vyšetření per rectum, které může odhalit např. latentní tumor, chronický zánět či jiné patologické změny prostaty. Laboratorní vyšetření a dopplerovská ultrasonografie upřesní diagnózu. Intrakavernózním podáním vazoaktivního preparátu (viz níže) lze otestovat stupeň arteriální reakce na vazodilatační podnět. Tyto kroky v naprosté většině případů zcela postačují k volbě optimální léčebné metody. Další specializovaná vyšetření nejsou obvykle nutná a slouží pouze k upřesnění nálezu před eventuálním operačním výkonem.
Naši dávní předkové používali k léčbě ED prostředky někdy dosti kuriózní, např. krokodýlí sperma, prášek z rohu nosorožce, ambru z vorvaně, o jejichž účinnosti lze s úspěchem pochybovat, někdy naopak docela sympatické – chřest, kaviár, ústřice či lanýže, které přinejmenším neškodily a život postiženého muže alespoň zpříjemnily.
Od roku 1974, kdy český angiochirurg doc. Michal získal svými publikacemi o úspěšné léčbě arteriogenní ED revaskularizační operací celosvětovou prioritu a inicioval tak výzkum těchto poruch ve světovém měřítku (Michal 1974), byla do klinické praxe zavedena řada účinných léčebných metod. V sou časné době jsme díky tomu schopni umožnit více než 95 % mužů postižených ED žít uspokojivým sexuálním životem. Necítím se oprávněn hovořit o psychoterapii, která patří do rukou příslušných odborníků, a proto se budu věnovat pouze metodám používaným v případech organické ED a v rezistentních případech ED psychogenní.
Prvním krokem v terapii těchto poruch je eliminace rizikových faktorů. Omezení kouření, omezení pití alkoholu, dodržování doporučeného dietního režimu, redukce nadváhy, omezení dlouhých jízd na kole, úprava způsobu života či změna medikace mohou odstranit obtíže pacienta někdy i bez jakékoli další léčby.
Podle základního medicínského pravidla postupujeme v léčbě ED vždy od metod nejjednodušších, zatížených nejméně riziky. Perorální farmakoterapie bezpochyby tento požadavek splňuje. Donedávna jsme měli k dispozici pouze léky nespecifické, např. přírodní alkaloid yohimbin, kompozitní preparát Afrodor 2000, vazodilatancia, anxiolytika. Od ledna 1999 můžeme svým nemocným ordinovat první a zatím jediný schválený specifický lék na ED – sildenafil, obchodním názvem ViagraTM. Sildenafil je inhibitor fosfo diesterázy typu 5 (PDE5). Zabraňuje degradaci cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP) vyvolávajícího relaxaci hladké svaloviny cévního řečiště penisu a jeho kave ren. Tím dochází k nadbytku cGMP, a tedy k prohloubení této relaxace, což vede k vzestupu tlaku krve v penisu. Sildenafil nijak neovlivňuje apetenci, průběh eja kulace ani orgasmu – nejde o afrodiziakum, jak se zpočátku domnívala jak laická veřejnost, tak i řada lékařů. Představy o volném prodeji tohoto preparátu plynou právě z tohoto myl ného chápání sildenafilu jako jakési rekreační pilulky, umožňující dosáhnout lepšího sexuálního výkonu a stát se tak obdivovaným sexuálním šampiónem. Experimenty tohoto typu obvykle končí zklamáním, protože sildenafil nemůže u zdravého muže zvýšit kvalitu erekce nad jeho individuální fyziologickou mez.
Účinnost sildenafilu se pohybuje mezi 43–91 % podle příčiny ED. Byly provedeny de sítky dvojitě slepých studií kontrolovaných placebem u pacientů ve věku 19–87 let s různou etiologií ED (organickou, psychogenní i smíšenou), které prokázaly, že silde nafil významně pozitivně ovlivňuje jak schopnost dosažení, tak i udržení erekce. Schopnost dosažení erekce se při užívání sildenafilu zlepšila o 94 % proti výchozímu stavu, zatímco ve skupině léčené placebem pouze o 10 %. V udržení erekce bylo dosaženo zlepšení dokonce o 125 % v porovnání s 18 % efektu placeba. Při léčbě sildenafilem došlo za měsíc průměrně k 5,9 úspěšným koitům, při aplikaci placeba pouze k 1,5 (Padma-Nathan 1998 a,b, Goldstein 1998, Feldman 1998).
Účinnost léčby byla sledována i u specifických skupin pacientů. U diabetiků bylo do saženo zlepšení erekce v 56 % případů (resp. 10 % u placeba), u hypertoniků se kvalita erekce při léčbě sildenafilem zlepšila v 70 % (resp. 21 %), u pacientů s depresí v 76 % (resp. 18 %), u mužů s míšní lézí v 80 % (resp. 10 %). Dobrá odpověď byla zjištěna i u nemocných po radikální prostatektomii – ve 43 % (resp. 15 %). Účinnost sildenafilu je srovnatelná i u mužů starších 65 let, kde dosahuje vzhledem k nižší clearance dokonce lepších hodnot než u mužů mladších. Jen samotný výčet publikovaných prací by přesáhl prostor vymezený pro tento článek.
Účinek sildenafilu se projevuje již za 20 až 30 minut po požití, kulminuje cca po 60 mi nutách a přetrvává asi 4–5 hodin. Tento poslední údaj se nevztahuje k době trvání erekce, ale k intervalu, ve kterém lze potencující efekt léku využít. Velmi důležité je vědět, že erekce nenastává po podání sildenafilu automaticky, nýbrž pouze při sexuální stimulaci. Stan dardně se doporučuje dávka 50 mg, pouze při nedostatečném efektu aplikujeme 100 mg. Při výraznějších NÚ redukujeme dávku na 25 mg. U mužů nad 65 let vzhledem k nižší clearance zahajujeme léčbu dávkou 25 mg. Zvyšování dávky nad 100 mg nepřináší žádné další zlepšení kvality erekce.
Sildenafil může mít samozřejmě i nežádoucí účinky (NÚ), které vyplývají z jeho vazodilatačního působení. V 16 % případů se projevuje cefalea, v 10 % flushing a v 7 % dochází k dyspepsii. Všechny tyto NÚ jsou mírné a krátkodobé, k přeru šení léčby došlo pouze ve 2,8 % případů (placebo 2,6 %).
Nejzávažnější NÚ může vzniknout při současné aplikaci sildenafilu a nitrátů či donorů oxidu dusnatého (NO). Vzhledem k synergickému vazodilatačnímu efektu může dojít ke dramatickému poklesu TK, v extrémním případě s fatálními důsledky. Použití sil denafilu je tedy u nemocných léčených nitráty či donory NO absolutně kontraindiko váno. Tento vztah však platí i opačně – muž, který požil sildenafil, nesmí být při eventuálních akutně vzniklých stenokardiích léčen lékařem prvního kontaktu nitráty. Je tedy životně důležité, aby byli s touto zcela novou lékovou interakcí seznámeni všichni lékaři, kteří se mohou s touto situací setkat. Podle provedených studií však sildenafil nijak nezvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod (Kloner 1999, Vardi 2000). Kardiaci, kteří nejsou léčeni nitráty, mohou po posouzení jejich zdravotního stavu kardiologem ViagruTM užívat. Podle nejnovějších studií se dokonce zdá, že sildenafil působí příznivě na endoteliální funkci a zlepšuje průtok koronárními artériemi – tyto závěry je však ještě nutno ověřit.
Na několika posledních andrologických a urologických kongresech zazněla sdělení o dalších perorálních preparátech, které by měly v krátké době rozšířit naše možnosti léčby ED (Perth 2000, Anaheim 2001, Montreal 2001). Jsou to jednak dva nové inhibitory PDE5 – vardenafil a IC351 (CialisTM), a dopaminergní agonista apomorfin, jejichž zavedení do léčebné praxe lze očekávat velmi brzy. V experimentální fázi je např. aktivátor guanylátcyklázy YC1 a další preparáty.
Nedávno byly publikovány velmi zajímavé studie týkající se genové terapie ED. S postupujícím věkem klesá v nonadrenergních-noncholinergních neuronech a vaskulárním a sinusoidálním endotelu penisu syntéza klíčové molekuly pro erekci, oxidu dusnatého (NO). Intrakavernózní injekcí purifikovaného rekombinantního adenoviru byl v experimentu transferován gen endoteliální NO syntetázy (eNOS). Po několika dnech se v kavernózní tkáni významně zvýšila hladina eNOS, a tím i cGMP, takže došlo ke zlepšení kvality erekce. Autoři došli k závěru, že touto metodou lze dosáhnout reverze změn vzniklých stárnutím tkání penisu (Hellstrom 2001). Další experimentální studie genové terapie probíhají na celé řadě pracovišť. Vraťme se však nyní ze slibné budoucnosti zpět do současnosti. Vedle perorální farmakoterapie můžeme k léčbě pacientů s ED využít i dalších metod.
Další možností konzervativní léčby ED jsou podtlakové erektory, nesprávně nazývané „vakuové pumpy“ – pokud bychom totiž opravdu chtěli na penis aplikovat vakuum, došlo by ne vyhnutelně k jeho explozi. Tyto přístroje pracují na velmi jednoduchém, až geniálním principu – nedostatečný tlak krve v kavernózních tělesech zvýší na potřebnou hod notu podtlak působící zevně na penis, který nasaje chybějící mililitry. Nefungující uzá věrový žilní mechanismus musí v tomto případě nahradit konstrikční kroužek ze silikonové pryže odpovídajícího průměru, tuhosti a tvaru. Tradiční české kutilství zde není na místě, neboť použitím improvizovaných pomůcek může dojít k těžkému a ireverzibilnímu poškození tkání penisu. Konstrikční kroužek může zůstat na kořeni penisu až 30 minut bez poškození vitality tkání. Výhody a nevýhody této metody byly již v našem písemnictví publikovány, proto se zde jimi nebudeme podrobněji zabývat (Kočí 1996).
Miniinvazívní terapii představuje intrakavernózní aplikace vazoaktivních látek, která byla před zavedením sildenafilu metodou volby a která je dosud jednoznačně nejúčinnějším postupem – působí efektivně až v 95 % případů. K intrakavernózním injekcím se používala řada léků, v současné době je v této indikaci nejčastěji používa ným lékem alprostadil. Metoda spočívá v aplikaci účinné látky v přísně individuální dávce in jekční jehlou 27–30 G do jednoho z kavernózních těles. Erekce nastupuje po cca 5–10 minutách a přetrvává podle velikosti dávky. Při předávkování hrozí riziko priapismu, proto je nutno dávku pečlivě individuálně vytitrovat. Dojde-li k této komplikaci, je nutno ji adekvátně a včas léčit, jinak může dojít k ireverzibilním fibrotickým změnám kavernózní tkáně. Dříve používané léky vedly ke vzniku priapismu asi v 9 % případů, při použití alprostadilu je však toto riziko nižší než 1 %.
Bolest při vpichu je vzhledem ke kalibru po užité jehly mini mální a lze ji prakticky zcela eliminovat použitím autoinjektoru. U mužů, kteří jsou méně manuálně zruční nebo trpí nadměrným „strachem z jehly“, umožňuje au toinjektor překonat jejich handicap tím, že celou proceduru zjednodušuje na stisknutí tlačítka a skrývá ji před zrakem pacienta. Po vytitrování dávky a zácviku pokračuje nemocný v autoaplikacích doma a do ordinace dochází jen k pravidelným kontrolám.
Operační léčba ED spočívá ve výše zmíněných revaskularizačních operacích a v re sekci inkompetentních žil. Tyto výkony jsou však indikovány pouze v přísně vy braných případech, kterých je nejvýše 5 %. Mají smysl pouze tehdy, provádíme-li je u mužů mladých, kteří mají lokalizovanou cévní lézi a netrpí systémovým postižením. Variant těchto operací je celá řada, všechny však mají společný princip – zvýšit přítok krve do kavernózních těles nebo zabránit jejímu ne chtěnému úniku. Dlouhodobá úspěšnost těchto operací se však pohybuje pouze mezi 40–60 % (Montague 1996).
Poslední možnost (v pravém smyslu slova) představuje implantace penilních endoprotéz. Tyto operace nejsou technicky nijak extrémně náročné a mají vysokou úspěšnost – více než 90 %. Z toho důvodu ve své době výrazně dominovaly mezi ostatními léčebnými metodami, kterých ovšem bylo poskrovnu – psychoterapie nebo málo účinná nespecifická farmakoterapie. Dnes je již situace v této oblasti podstatně odlišná, jak je ostatně zjevné z výše uvedeného přehledu, proto jsou implantáty indikovány vždy až jako ultimum refugium, tj. teprve tehdy, když ostatní léčebné metody nebo jejich kombinace selhaly. Jedná se totiž o nejagresívnější, nejrizikovější, nejdražší a zejména ireverzibilní metodu léčby.
Sexuální zdraví je důležitou součástí života, a proto bychom mu měli věnovat odpovídající pozornost. Současné léčebné metody umožňují efektivní a bezpečnou léčbu téměř ve všech případech ED. Informační exploze vyvolaná zavedením sildenafilu alespoň zčásti změnila nazírání na tyto poruchy a přivedla řadu takto postižených mužů do lékařských ordinací. Přesto se odhaduje, že je to jen zlomek počtu všech případů ED. Je proto třeba, abychom byli bez ohledu na svou specializaci schopni se svými pacienty o jejich sexuálním zdraví otevřeně hovořit, v případě potřeby je v základním rozsahu vyšetřit a poskytnout jim adekvátní terapii. Muž trpící ED se totiž může objevit nejen v ordinaci praktického lékaře (zde asi nejčastěji), ale též např. diabetologa, kardiologa, nefrologa či odborníka dalších oborů.
BENET, AE., MELMAN, A. The epidemiology of erectile dysfunction. Urol Clin North Am, 1995, 22, p. 699–709.
DEWIRE, DM. Evaluation and treatment of erectile dysfunction. Am Fam Physician, 1996, 53, p. 2101–2108.
FELDMAN, R., MEULEMAN, EJH., STEERS, W. Sildenafil (ViagraTM) in the treatment of erectile dysfunction: analysis of two flexible dose-escalation studies. Int J Impot Res, 1998, 10 (Suppl. 3), p. 33.
GOLDSTEIN, I., LUE, TF., PADMA-NATHAN, H., et al. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. A Engl J Med, 1998, 338, p. 1397–1404.
HELLSTROM, WJG. Advances in male sexual dysfunction. Andrology in the 21st century. Proceedings of the VIIth International Congress of Andrology, Montréal, June 15–19, 2001, p. 533–542.
JACKSON, SE., LUE, TF. Erectile dysfunction: Therapy health outcomes. Urology, 1998, 51, p. 874–882.
KLONER, RA., ZUSMAN, RM. Cardiovascular effects of sildenafil citrate and recommendations for its use. Am J Cardiol, 1999, 84, p. 11N–17N.
KOČÍ, K. Podtlakové erektory: neinvazivní alternativa v léčbě erektilních dysfunkcí – dvouleté sledování. Prakt lék, 1996, 6, s. 81–86.
MICHAL, V., KRAMAR, R., POSPICHAL, J. Femoropudendal bypass, internal iliac thrombendarterectomy and direct arterial anastomosis to the cavernous body in the treatment of erectile impotence. Bull Soc Int Chir, 1974, 33, p. 341–345.
MONTAGUE, DK., BARADA, JH., BELKER, AM. et al. Clinical guidelines panel on erectile dysfunction: summary report on the treatment of organic erectile dysfunction. J Urol, 1996, 156, p. 2007–2011.
PADMA-NATHAN, H. A 24-week, fixed-dose study to asses the efficacy and safety of sildenafil (ViagraTM) in men with erectile dysfunction. J Urol, 1998, 159 (Suppl.), p. 238.
PADMA-NATHAN, H., STEERS, WD., WICKER, PA. Efficacy and safety of oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction: a double-blind, placebo-controlled study of 329 patients. Int J Clin Pract, 1998, 52, p. 375–379.
PRITZKER, MR.The penile stress test: a window to the hearts of man ? Abstract presented at American Heart Association Annual Meeting, November 10, 1999, Atlanta, GA.
VARDI, Y., BULUS, M., REISNER, S., et al. Ergometric studies for evaluating sildenafil effect in cardiac patients. 94th Annual Meeting AUA, May 2, 2000, Atlanta.
e-mail koci@andromeda.cz
Literatura