Cílem léčby obezity je v poslední době spíše snížení rizikových faktorů a snížení komplikací obezity, nežli velké váhové úbytky. Již pouhý pokles původní hmotnosti o 5 až 10 procent bývá spojen s významnou redukcí zdravotních rizik u obézních spoluobčanů.
Foto archív redakce
Před léčbou pacient prodělá základní obezitologické vyšetření, jako je měření hmotnosti, výšky - BMI, stanovení složení těla [antropometrie, BIA (měření tělesné impedance ke stanovení obsahu tuku v organizmu), Bodystat (přístroj ke stanovení procentuálního stanovení tuku a ostatních netukových hmot - svalstva, parenchymatózních orgánů, kostí a vody v organizmu), ev. CT (počítačová tomografie - hlavně ke změření množství nitrobřišního tuku), NMR (nukleární magnetická rezonance - hlavně k měření celkového množství nitrobřišního a podkožního tuku), DEXA (duální rentgenová absorpciometrie - přesné měření tukové a netukové hmoty a hustoty kostí)], vyšetření distribuce tuku. Je možno stanovit energetický příjem a energetický výdej. Provedou se základní biochemická a hormonální vyšetření. Vlastní léčba se pak odvíjí od závažnosti poruchy - stupně obezity a přítomnosti zdravotních komplikací.
Při indexu hmotnosti BMI 25 - 35 bez zdravotních komplikací jsou pacienti léčeni praktickým lékařem, v redukčních klubech a poradnách pro výživu při hygienických stanicích.
Při BMI 25 - 35 se zdravotními komplikacemi a s BMI 35 - 40 náležejí do péče obezitologické ambulance (neregionální), kterou vede internista s funkční specializací v oboru obezitologie ve spolupráci s praktickým lékařem.
Léčba obezity je komplexní a zahrnuje nízkoenergetickou stravu s omezením tuků, pohybovou aktivitu a pitný režim, behaviorální intervenci u jídelních a pohybových návyků, farmakoterapii a u těžkých forem obezit chirurgickou léčbu.
Dietní léčba
Dieta spojená se snížením podílu tuků (méně než 30 %). Tato dieta se aplikuje u pacientů s nadváhou (BMI 25 - 29 %) a u lehčích stupňů obezity. Výrazné snížení podílu tuků v potravě se velmi účinně uplatní v poklesu hmotnosti. Docílí se toho eliminací masných a mléčných výrobků s vysokým obsahem tuků a jejich náhradou nízkotučnými potravinami. Pacient nemusí počítat energetický obsah, ale řídí se při výběru potravin jednoduchými tabulkami (potraviny vhodné - méně vhodné - nevhodné).
Nízkoenergetická dieta se snížením o 2 MJ proti propočtenému energetickému výdeji. Není nijak náročná, její dodržování vede k zastavení přibývání na hmotnosti a k pomalé redukci hmotnosti, která musí být pacientem akceptována jako trvalý a celoživotní program (cíl + motivace). Pacient musí být „zralý“ k tomu, aby věděl, proč redukuje a jaké mu to přinese zlepšení kvality života.
Dieta energetického obsahu 5 - 6 MJ je vhodná u těžších stupňů obezity. Tyto diety nepokryjí doporučený denní příjem esenciálních nutričních faktorů. Při déletrvající dietě nutno dodávat Fe, Ca, vitaminy A, E a skupiny B.
Velmi přísné nízkoenergetické diety mají denní energetický obsah od 1,5 - 3,5 MJ (zejména u obezity s BMI více než 35). Jsou vhodné u pacientů, kde je vyžadován rychlý pokles hmotnosti (například při kardiovaskulárních a ortopedických operacích). Musí být zajištěn dostatečný přísun bílkovin, ale před vlastní operací je doporučena stabilizace hmotnosti na jeden měsíc. Jako jediný zdroj výživy podávat pouze pod lékařskou kontrolou se zajištěním podávání všech esenciálních nutričních faktorů.
Pohybová aktivita
Vede k prohloubení negativní energetické bilance, tím zvyšuje redukci tukových zásob a brání úbytku svalové hmoty při redukčním režimu. Dále přiměřená pohybová aktivita ovlivňuje rizikové faktory kardiovaskulárních a metabolických chorob. Doporučujeme aerobní pohybovou aktivitu - chůzi, běh, jízdu na kole, plavání a aerobní cvičení. U těžké obezity začít ve vyhřátém bazénu a poté pokračovat vleže a vsedě pod dohledem rehabilitačního pracovníka (při postižení pohybového aparátu). Silová cvičení mají anaerobní charakter, a proto při nich nedochází k mobilizaci tukových zásob. Nicméně jejich občasné zařazení se doporučuje k zabránění úbytku aktivní svalové hmoty. Pitný režim závisí na denní diuréze pacienta a na ročním období. Doporučujeme vodu, bylinné a ovocné čaje 2 - 4 litry/24 hod. Minerální vody s obsahem kuchyňské soli nejsou vhodné.
Kognitivně behaviorální léčba obezity
Tento psychologický léčebný postup vychází z toho, že nevhodné jídelní a pohybové návyky jsou naučené a je možné se je odnaučit. Behaviorální léčba obezity se nejčastěji provádí skupinově v redukčních klubech.
Základní postupy jsou: techniky sebepozorování (např. psaní jídelníčku), techniky kontrolující samotný proces jedení, techniky aktivní kontroly vnějších podnětů, techniky pozitivního sebeposilování chování (např. odměna za docílení poklesu hmotnosti), vlastní kognitivní techniky - identifikace negativních myšlenek (vysvětlení vztahu mezi negativními myšlenkami, emocemi a chováním a modifikace iracionálních přístupů, restrukturalizace myšlenek), relaxační techniky, výuka základů výživy, dietetiky a příprava nízkoenergetických pokrmů a pravidelná adekvátní fyzická aktivita.
Farmakoterapie obezity
Indikuje se až po selhání komplexní dietní, pohybové a behaviorální terapie u pacientů s BMI přes 30 a u pacientů s BMI 25 - 30, jsou-li přítomna zdravotní rizika související s nadváhou - hypertenze, porucha glukózové tolerance (patologický orální glukózový toleranční test), non inzulín dependentní diabetes mellitus, hyperlipidémie atd. Farmakoterapie se užívá za účelem zvýšení kompliance pacienta s cílem udržet dosažený pokles hmotnosti.
Přehled základních léčebných prostředků:
Katecholaminergní anorektika - phentermin (přípravek Adipex Retard, tbl. po 15 mg). Je to fentolaminový derivát s minimálními sympatomimetickými a psychostimulačními vlastnostmi. Jeho depotní forma zabezpečuje účinnou terapeutickou koncentraci. Pacienti jej užívají v jedné denní dávce 1 - 2 tbl. ráno, většinou před snídaní. Léčba nemá trvat déle než 3 měsíce.
Serotoninergní anorektika - dexfenfluramin (přípravek ISOLIPAN, kapsle po 15 mg) byl v roce 1998 stažen i z našeho trhu vzhledem k neobjasněné souvislosti s výskytem chlopenních vad, zejména po podávání v kombinaci s phenterminem. Svým působením zvyšoval hladinu serotoninu v organizmu, hlavně v CNS, a tím vyvolával pocit sytosti, měl mírný anorektický účinek a velmi výrazně redukoval chutě na sladká a velmi tučná jídla.
Antidepresiva III. generace - (citalopram, např. přípravek SEROPRAM, fluoxetin, např. přípravky Deprex, Portal, Prozac, fluvoxamin, např. přípravek Fevarin a sertralin, např. přípravek Zoloft) - tlumí chuť zpětným vychytáváním serotoninu. Jsou však indikována k léčbě depresí u obézních - nikoliv k léčbě obezity. Některé z nich (fluoxetin, sertralin) mohou velmi příznivě ovlivnit chování u depresivních či bulimických obézních pacientů.
Serotoninergní a katecholaminergní anorektika. Do této skupiny patří sibutramin (tbl. po 10 nebo 15 mg), jehož registrace u nás se dá očekávat v roce 2000. Inhibuje zpětné vychytávání serotoninu a adrenalinu v CNS. Sibutramin nepůsobí uvolňování serotoninu. Ani při jeho dlouhodobém podávání nebyl zaznamenán výskyt srdečních chlopenních vad. Nonadrenergní působení sibutraminu může příznivě ovlivňovat energetický výdej aktivací periferních beta3-receptorů, ale může vyvolat i nevelký vzestup tepové frekvence a většinou jen přechodný vzestup krevního tlaku. Dlouhodobý poločas aktivních metabolitů umožňuje podávání sibutraminu pouze v jedné denní dávce 10 nebo 15 mg v ranních hodinách. Sibutramin vyvolává signifikantně vyšší pokles hmotnosti oproti placebu jak při krátkodobé, tak při dlouhodobé léčbě po dobu 1 až 2 let. Sibutramin může také ovlivňovat jídelní a pohybové zvyklosti, které souvisejí s rozvojem obezity. Maximální snížení energetického příjmu je pozorováno až po obědě. Během dne se po sibutraminu snižuje konzumace sladkostí a ve večerních hodinách příjem sacharidů. Po 6 měsíčním podávání sibutraminu bylo prokázáno snížení viscerálního tuku o 22 % a podkožního o 17 %. Rovněž ovlivnění metabolického syndromu je zřejmě zprostředkováno snížením viscerálního tuku, tím se sníží vstup volných mastných kyselin do jater, který sehrává stěžejní roli v rozvoji inzulínové rezistence u metabolického syndromu. Sibutramin se osvědčil podobně jako dexfenfluramin v prevenci vzestupu hmotnosti po iniciální léčbě velmi přísnými nízkoenergetickými dietami. U nás je sibutramin připravován k registraci pod obchodním názvem Meridia (firma Knoll). V současnosti je sibutramin registrován v USA, Polsku a Maďarsku pod obchodním názvem Meridia, ve Spolkové republice Německo, ve Švýcarsku, Turecku, Jižní Americe a jinde pod obchodním názvem Reductil (firma Knoll).
Termogenní farmaka
Minimální dávka kombinace efedrinu a kofeinu se řadí mezi tzv. nespecifická termogenní farmaka. Zvyšují energetický výdej, resp. zabraňují poklesu energetického výdeje během léčby přísnými redukčními dietami. Po jejich podávání se zvyšuje oxidace tuků. Významně se uplatňuje i anorex-ické působení. Pro psychostimulační efekt a možnost vzniku návyku by jejich podávání nemělo přesáhnout dobu 3 měsíců.
Léky ovlivňující vstřebávání tuků ve střevě - Tetrahydrolipstatin, genericky orlistat - přípravek Xenical (tobolky po 120 mg firmy Roche, registrován a na trhu v České republice od dubna roku 1999) jako inhibitor pankreatických a střevních lipáz snižuje resorpci tuků ve střevě o 30 %, a tím i jejich dostupnost pro organizmus. Je vhodný u těch pacientů, u nichž se i přes redukci energetického příjmu nedaří adekvátně zredukovat příjem tuků či u pacientů, u nichž byla prokázána porucha oxydace tuků. Léčba orlistatem pomáhá navodit pozitivní změny ve výběru potravy. Xenical se podává 3krát denně 1 tobolka, obvykle při hlavním jídle, jsou-li dvě větší jídla denně, tak jen 2krát denně. Orlistat působí lokálně v tenkém střevě a nemá systémový účinek. Vytváří kovalentní vazbu s gastrickou a pankreatickou lipázou, a tím částečně reverzibilně inhibuje její aktivitu. Takto inhibovaná lipáza není schopna štěpit triglyceridy na mastné kyseliny a monoglyceridy. Nerozštěpené tuky se stávají nevstřebatelnými a jsou vyloučeny stolicí z těla. Absorpce tuků z potravy je tak snížena o 30 %. Součástí léčby Xenicalem je mírné snížení energetického příjmu asi o 2 - 2,5 MJ denně. Obsah tuků v přijaté potravě je nutno snížit na 30 % a méně. Xenical je určen k dlouhodobé léčbě obezity a pomáhá udržet dlouhodobou kontrolu hmotnosti. Vedlejší účinky Xenicalu těsně souvisejí s procentuálním příjmem tuků v potravě a projevují se pouze nadýmáním a častějšími mastnými stolicemi. Nebyly zaznamenány lékové interakce s běžně požívanými léky. Nesnižuje vstřebávání vitaminů A, D, E a K, ani vstřebávání esenciálních mastných kyselin a vitaminů.
Dlouhodobá farmakoterapie obezity by měla probíhat za pravidelného sledování u specialistů (obezitologů, endokrinologů a diabetologů).
Perspektivní farmaka v terapii obezity
V úvahu přicházejí: beta3-adrenergní stimulátory, inhibitory neuropetidu Y, cholecystokinin, který tlumí chuť k jídlu a leptin, který signalizuje v hypotalamu pocity sytosti (zkoušejí se analoga leptinu).
Chirurgická léčba
Slouží k omezení příjmu potravy. Bandáž žaludku je v současnosti jediná metoda bariatrické chirurgie (chirurgického léčení polymorbidních, extrémně obézních pacientů) prováděná v ČR. Dáváme přednost laparoskopické bandáži žaludku, tím se omezuje výskyt nežádoucích účinků.
Indikace chirurgické léčby obezity: BMI nad 40 (výjimečně nad 35 s komplikacemi a nedostatečná odpověď na komplexní konzervativní léčbu včetně farmakoterapie). Pacienti dostatečně motivovaní k léčbě musí být informováni o mechanizmu chirurgického zákroku, jeho následcích a zdravotních rizicích. K bandáži žaludku se používá fixní adjustabilní bandáž podle Kuzmaka, kdy vytvořený předžaludek o objemu asi 50 ml svým rozpětím stěn signalizuje do hypotalamu pocit sytosti a zástavu příjmu potravy. Dále je sníženo množství pasážované potravy v důsledku vytvořeného zúžení na žaludku, které je nutno kontrolovat fibroskopicky a podle potřeby upravovat jejího průsvit manipulací s fixní celoživotní adjustabilní protézou. U pacientů je nutné dlouhodobé, celoživotní sledování.
Ilustrační foto Ladislav Myslivec
