V rámci 52. diabetologických dnů, které proběhly 14.–16 dubna 2016 v Luhačovicích, měli účastníci možnost vyslechnout si multioborovou diskusi na téma „Moderní přístup k léčbě diabetu v každodenní praxi“. Sympozium zaměřené zejména na přínos empagliflozinu a nové fixní kombinace empagliflozinu s metforminem podpořila společnost Boehringer Ingelheim.
Diskuse se účastnili prof. George Grunberger, MD (Wayne State University School of Medicine, Detroit, Michigan, USA), doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph. D. (III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN, Praha), prim. MUDr. Jindřich Olšovský, Ph. D. (II. interní klinika LF MU a FNUSA, Brno), prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph. D. (I. interní klinika LF UK a FN Plzeň), MUDr. Jiří Veselý (interní oddělení Broumov), doc. MUDr. Jan Václavík, Ph. D. (I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN Olomouc), prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc. (III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha), prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc. (Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN). Sympoziem provázel prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA (III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha).
Že diabetologie již není jednoduchým oborem, nastínil v úvodu docent Prázný. Cílem léčby diabetu není pouhé snižování glykemie, ale zejména snížení rizika rozvoje mikro- a makrovaskulárních komplikací diabetu. V této souvislosti přednášející představil pozitivní zkušenosti s empagliflozinem a výsledky studie EMPA-REG Outcome*. Ve studii a následné klinické praxi se ukázalo, že empagliflozin kromě snižování glykovaného hemoglobinu (HbAC1) snižuje také krevní tlak a hmotnost léčených pacientů.
Bezpečnost gliflozinů
Jak dále prezentoval prof. Škrha, empagliflozin, u něhož se prokázal efekt na snížení kardiovaskulárního (KV) rizika, má stejně jako ostatní glifloziny dobrý bezpečnostní profil. Ve srovnání s placebem byl během jeho užívání zaznamenán jen vyšší výskyt genitálních infekcí. V poslední době se pozornost diabetologů obrací také k otázce možného navození ketoacidózy. Ačkoli ta je u gliflozinů zatím raritní situací, podle prof. Škrhy je třeba být na ni připraven. „U léků této skupiny bývá ketoacidóza provázena nezřídka i normální glykemií. Pacient se však cítí špatně, má nauzeu a může zvracet. Aby k tomuto stavu nedošlo, je třeba gliflozin správně indikovat a nesnižovat příliš dávku inzulinu. Dále je třeba pacienta poučit, aby v případě uvedených obtíží kontaktoval lékaře,“ doporučil prof. Škrha. Ke stavu ketoacidózy dochází zejména, jsou-li k diabetu přidružena další onemocnění, horečnaté stavy, stres, riziková je též vyšší konzumace alkoholu. Pacient by měl mít zajištěn dostatečný přísun tekutin a neměla by se příliš snižovat dávka sacharidů. „V případě ketoacidózy je nezbytné gliflozin vysadit a léčit stav inzulinem a tekutinami,“ upozornil prof. Škrha.
Benefity gliflozinů – pokud jsou respektovány jejich indikace a kontraindikace – rozhodně převažují nad jejich riziky, shodli se odborníci. Co se týče vaginálních mykóz, podle doc. Prázného není třeba ani u těchto pacientek lék vysazovat, stačí infekci přeléčit.
Jak zvolit správný lék?
V léčbě diabetu, podobně jako v dalších oborech, se uplatňuje princip individualizace. „Samozřejmě není jednoduché vybrat nejvhodnější léčbu pro konkrétního pacienta. V USA máme k dispozici přes 50 antidiabetik rozdělených do 12 kategorií, přičemž tyto léky většinou nepředepisuje diabetolog, ale všeobecný lékař. Bylo tedy potřeba nalézt nástroj, který by lékařům pomohl s výběrem optimální léčby. K tomuto účelu jsme vytvořili tabulku profilů antidiabetické léčby, kde jsou přehledně uvedeny benefity a rizika jednotlivých preparátů,“ vysvětlil prof. Grunberger a poukázal na to, že v tabulce jsou zohledněny i přínosy gliflazonů vyplývající ze studie EMPA-REG Outcome.
Odborníci také diskutovali nad otázkou optimální informovanosti pacienta a jeho rolí v preferenci léku. Zde je situace v USA a ČR odlišná. „Zatímco v České republice platí zákaz reklamy na preskripční léky cílené na nezdravotnickou veřejnost – což může být spojeno s nedostatečnou informovaností o léčbě –, ve Spojených státech naopak mnozí pacienti po zhlédnutí reklamy žádají léky, které pro ně nejsou nevhodné. To může být někdy obtížné vysvětlit,“ uvedl prof. Grunberger a dodal, že „pacienti bohužel nemají kritický pohled ani znalosti z odborného tisku“.
Diabetes a KV riziko
Důvodem k podání antidiabetické léčby, která má příznivý vliv na kardiovaskulární parametry, je skutečnost, že diabetici mají oproti běžné populaci vyšší kardiovaskulární riziko. Řada studií potvrzuje, že se jedná o dvojnásobné riziko v případě celkové mortality, které se však zvyšuje 4násobně, pokud tito lidé prodělali infarkt myokardu nebo cévní mozkovou příhodu, a až 7násobně, pokud prodělali obojí. U diabetiků bylo také prokázáno přetrvávání reziduálního rizika i přes léčbu statiny, stejně jako horší prognóza po infarktu myokardu.
„Bohužel infarkt myokardu může být první manifestací skrytě probíhajícího diabetu. Mnoho pacientů s diabetem k nám přichází až poté, co prodělali kardiovaskulární příhodu. Z pohledu KV rizika patří mezi vysoce rizikové pacienty. Přitom jde o běžnou populaci, srovnatelnou s populací pacientů zařazených do studie EMPA-REG Outcome,“ upozornil doc. Václavík s tím, že by tito nemocní mohli profitovat z léčby empagliflozinem. Obdobně se vyjádřil MUDr. Veselý, který vyzdvihl, že „u vysoce rizikových pacientů není možné čekat, až dojde k srdečnímu selhání, ale je třeba co nejdříve podat terapii zlepšující kardiovaskulární parametry“. Podle prof. Grunbergera není potřeba kontroly všech KV rizikových faktorů novým principem a ví se, že přináší benefity v podobě delšího přežívání s minimem komplikací. „Je nemyslitelné, aby kardiolog nepřihlížel k potřebě kompenzace diabetu a diabetolog se nezajímal o krevní tlak, cholesterol a podobně. Je nezbytné mít stále před sebou cíl, kterým je prodloužení kvalitního života pacienta,“ upozornil profesor Grunberger.
Výhody fixních kombinací
Na význam adherence v léčbě a možnosti jejího zlepšení poukázal profesor Rušavý: „Určitě je dobré léčit vše, ale je třeba také zajistit, aby pacient léky užíval. Pokud nechce brát veškerou doporučenou medikaci, je vhodné stanovit priority, aby užíval alespoň to nejdůležitější.“ Pro iniciální fázi léčby diabetu se v současné době doporučují tři možnosti: a) metformin + gliflozin, b) metformin + gliptin, c) metformin + inkretin (GLP-1 RA). Lékař by měl volit nejvhodnější kombinaci pro každého pacienta.
Adherenci zlepšují také fixní kombinace léků. Vzhledem k tomu, že se léčba diabetu často zahajuje dvojkombinací, odborníci kladně hodnotili novou fixní kombinaci empagliflozin + metformin (Synjardy). Tato kombinace je podle nich vhodná proto, že jde o bezpečný lék, u něhož není třeba se obávat hypoglykemických stavů. Současně diskutovali o otázce, pro které další pacienty by bylo benefitem užívat již v iniciální fázi léčby diabetu dvoj- či trojkombinaci. „Momentálně máme k dispozici data, která bude třeba včlenit do nových doporučení. Na základě toho zahájíme jednání s pojišťovnami o úhradě nové fixní kombinace v dalších indikacích. Víme, že na začátku onemocnění je diabetes nejflexibilnější, a není tedy důvodem čekat na jeho zhoršení, jestliže máme účinný lék,“ vyjádřil prof. Škrha.
Co podat při poruše funkce ledvin
Dosavadní data naznačují, že u diabetiků s renální insuficiencí jsou gliflazony méně účinné. Z pohledu nefrologa se k výběru vhodného antidiabetika vyjádřil profesor Tesař. „S progresí diabetu progreduje i chronické srdeční onemocnění a exponenciálně stoupá kardiovaskulární riziko. Současně klesá glomerulární filtrace. Pro diabetiky je také typická nestabilita renální funkce, která se zhoršuje vlivem různých faktorů. Donedávna jsme neměli žádné perorální antidiabetikum, které by tuto situaci zlepšovalo, deriváty sulfonylurey glomerulární filtraci dokonce významně zhoršovaly. Důležité přitom je podávat těmto nemocným lék, jehož dávky není nutno při snížené funkci ledvin redukovat, eventuálně má potenciál jejich funkci zlepšovat. Takovým lékem je například linagliptin,“ vysvětlil prof. Tesař. Důležité závěry, které vyplynuly z panelové diskuse, shrnul doc. Prázný: „Pokud máme možnost zabránit předčasnému úmrtí pacienta s diabetem, měli bychom to udělat. Pokud máme moderní léky, které toto dokáží, měly by být indikovány. A máme-li k dispozici nová významná data, měla by být co nejdříve včleněna do nových doporučení.“ *Empagliflozin, selektivní kompetitivní inhibitor transportéru SGLT2, patří mezi zástupce nové skupiny perorálních antidiabetik. Ze závěrů studie EMPA-REG OUTCOME vyplynulo, že empagliflozin je jedinou hypoglykemizující látkou, která prokázala vliv na snížení rizika kardiovaskulárních chorob. Uvedená studie zahrnovala více než 7000 pacientů s DM2 a vysokým kardiovaskulárním rizikem ze 42 zemí světa.