Moderní operační postupy v ortopedii se obráží i v revmatochirurgii. Zahrnují nejen nové materiály, ale i počítačovou navigaci a zejména artroskopii.
Revmatochirurgické indikace se z velkých kloubů dolní končetiny rozšiřují i na končetinu horní a od kloubů kořenových na periferní. Technický pokrok přinesl i další náhrady kloubů, jako je zápěstí, drobné klouby ruky a prstů, náhrady trapezia a karpometakarpálního kloubu I. paprsku ruky, na dolní končetině náhrady hlezna a metatarzofalangeálního kloubu palce nohy. Endoprotézami výčet revmatochirurgických operací nekončí. Osteotomie a artrodézy, které jsou u velkých nosných kloubů jen východiskem z nouze, mohou na drobných periferních kloubech přinést nemocnému značný prospěch.
Klíčová slova
revmatochirurgie • kloubní náhrady • synovektomie • artrodéza • resekční plastika • artroskopie
Revmatochirurgické výkony lze zhruba rozdělit na profylaktické, zpomalující vliv onemocnění na pohybový aparát, a operace rekonstrukční, řešící vzniklá poškození. Do prvé skupiny patří synovektomie a tenosynovektomie, do druhé rekonstrukce šlach, korekční osteotomie, kloubní dézy a kloubní plastiky.(1, 2, 3)
Revmatochirurgie, jako podobor na hranici ortopedie a revmatologie, prodělává v posledních letech poměrně výrazný vývoj a řadu změn, které je možno shrnout do tří hlavních oblastí:- změny v oblasti indikací v důsledku vývoje revmatologické terapie,– aplikace moderních technologií v operační technice,– rozšíření spektra indikací chirurgické léčby prakticky na všechny končetinové klouby.
Revmatochirurgické indikace
Chirurgická léčba je nedílnou součástí komplexní terapie revmatických onemocnění. Nesmí být chápána jako poslední východisko tam, kde všechny konzervativní postupy selhaly, ale ani jako samospasitelné řešení nahrazující soustavnou a komplexní léčbu.
Vývoj v oblasti revmatologické terapie, zejména nástup biologické léčby, výrazně ovlivnil časování chirurgických výkonů. Podstatně méně se setkáváme se situacemi, kdy je nutno výkon odkládat pro vysokou aktivitu základního onemocnění, na druhou stranu musíme brát ohled na rytmus stále častěji užívané biologické léčby a její rizika. Opatrnost a zatím nedostatečná zkušenost nám velí plánovat závažnější výkony mezi jednotlivé intervaly terapie, kdy je riziko potenciálních infekčních komplikací zřejmě nejmenší, nebo tuto léčbu zhruba na 6 týdnů přerušit.
Na druhou stranu poněkud pominuly dřívější obavy z vedlejších komplikací dlouhodobě aplikované terapie metotrexátem. Dříve požadovaný interval vysazení této terapie před větší operací se zkrátil ze 6 týdnů na 2, maximálně 3 týdny a u drobnějších výkonů není léčba přerušována vůbec.
Závažným problémem zůstává výskyt těžkých septických komplikací u revmatických nemocných s mnohočetným kloubním postižením, a to i bez souvislosti s operačním výkonem nebo nitrokloubní aplikací léčiv. Stejně závažné jsou i pozdní infekční komplikace kloubních náhrad u revmatiků. Jejich řešení je velmi obtížné a drahé.(4, 5) Nemocní jsou těmito stavy často bezprostředně ohroženi na životě.
Přibývá případů způsobených methicilin rezistentním stafylokokem (MRSA), které vyžadují při ošetření speciální hygienický režim a drahá antibiotika. Pro běžná pracoviště, včetně klinických septických oddělení, jsou tito pacienti závažným problémem z hlediska terapie, organizace činnosti a také ekonomiky, neboť jejich léčba často stojí šestimístné částky a v současném systému není adekvátně hrazena. Východiskem by zřejmě bylo vytvoření jednoho superspecializovaného pracoviště s odpovídajícím organizačním, přístrojovým a finančním zajištěním.
Dobré výsledky a stoupající důvěra revmatologů i jejich pacientů v možnosti chirurgické léčby vedly k posunu indikací výrazně ve prospěch profylaktických indikací. Zejména je to patrné v narůstajícím počtu artroskopicky prováděných časných synovektomií velkých kloubů – kolena, ramena a hlezna. Předpokladem úspěchu artroskopické techniky je včasnost indikace. Proces musí být omezen pouze na stratum synoviale kloubního pouzdra. V pozdějších stadiích, kdy je výstelka výrazně ztluštělá a postižena je i fibrózní vrstva pouzdra, zůstává jedinou možností otevřená synovektomie z artrotomie. Oba typy výkonu však mají smysl jen tehdy, jsou-li indikovány před vznikem závažnějšího postižení kloubní chrupavky.
Určitá nedůvěra a podceňování ze strany pacientů i ošetřujících lékařů jsou stále patrné u indikace synovektomie a tenosynovektomie v oblasti ruky nebo nohy. Mnoho nemocných nadále přichází až s pokročilými destrukcemi a poruchami funkce kloubů nebo mnohočetnými inveterovanými rupturami šlach, které jsou i moderními postupy jen obtížně napravitelné (Obr. 1).
Základem pro včasnou indikaci je v těchto případech znalost procesů a příznaků vedoucích ke vzniku typické revmatické deformity ruky. Vzhledem k jejich závažnosti a častému opomíjení věnujeme jejich popisu poněkud větší prostor.
Symptomy, typické pro postižení zápěstí a ruky revmatoidní artritidou, zahrnují bolest, ztuhlost, nestabilitu, omezení rozsahu pohybu a snížení svalové síly. Při delším trvání onemocnění jsou velmi časté šlachové ruptury, které vznikají třením šlach o kostní hrany deformovaného zápěstí. Revmatický zánět vede k destrukci vazů zápěstního kloubu s následným vznikem deformit, jejichž tvar je určen konfigurací kosti a směrem působení svalových sil. Výsledkem je obvykle posun karpu ulnárně a volárně, což nazýváme ulnární a volární translokací.
Ulnární posun karpu je sdružen s radiálním sklonem metakarpů a kompenzačním sklonem prstů ruky ulnárně. Součástí této deformity je i caput ulnae syndrom s prominencí hlavičky ulny dorzálně. V některých případech dochází ke vzniku tunelových syndromů, zapříčiněných kompresí nervů při synovialitidě nebo kolapsu karpu, spojeného s volární subluxací proximální řady karpálních kůstek. Revmatická destrukce metakarpofalangeálního (MCP) kloubu vede k omezení rozsahu pohybu. Typickým nálezem je ulnární sklon prstů s dislokací šlach extenzorů ulnárně. Přetrvávající dislokace šlach extenzorů má za následek volární subluxaci až luxaci, která vede ke ztrátě funkce prstu.
Typickými deformitami voblasti proximálních interfalangeálních (PIP) a distálních interfalangeálních (DIP) kloubů je známá deformita typu labutí šíje (swan-neck) nebo knoflíkové dírky (boutonniere). Patogeneticky synovialitida poruší velice komplikovaný šlachový systém v oblasti PIP kloubů vedoucí k následné dysbalanci tahů intrinsických svalů a ke vzniku deformity.
V oblasti palce se rovněž setkáváme s oběma typickými deformitami boutonniere a swan-neck. První je častější a vzniká destrukcí MCP kloubu palce. Výsledkem je flekční postavení v MCP kloubu a hyperextenční postavení v interfalangeálním (IP) kloubu. Podkladem vzniku swan-neck deformity je synovialitida a destrukce karpometakarpálního (CMC) kloubu palce. V klinickém obraze se postupně rozvíjí addukční kontraktura palce, hyperextenční postavení v MCP a flekční v interfalangeálním kloubu. Již první známky vývoje popsaných deformit a zejména chronická synovialitida by měly revmatologa varovat a směrovat pacienta k revmatochirurgické konzultaci, neboť zpočátku plíživé změny v dalším vývoji rychle akcelerují a snadno se dostanou za hranici terapeutické zvládnutelnosti.
Moderní technologie a operační postupy
Moderní operační postupy v ortopedii se obráží i v revmatochirurgii. Jsou to nejen nové materiály (termoskobky s tvarovou pamětí, kostní náhrady a výplně, twist-off šrouby atd.), ale i počítačová navigace a zejména artroskopie. Mohutný nástup artroskopie se projevil její dominancí v oblasti synovektomií. Výhodou jejího použití je snazší rehabilitace, méně bolestivý pooperační průběh a příznivější kosmetický efekt. Zdůrazňujeme, že je vhodná pro časná stadia kloubního postižení s menším rozsahem ztluštění synoviální výstelky. Rozvoj této techniky dnes dovoluje poměrně snadno synovektomovat nejen koleno, ale i rameno, loket, hlezno, méně často i kyčel.
Své místo má i při kontrole stavu endoprotéz nebo operaci útlaku n. medianus v karpálním tunelu, a dokonce v tak zvláštní indikaci, jako je ošetření burzitidy a exostózy v oblasti úponu Achillovy šlachy. Ve světě rozšířené artroskopické synovektomie drobných kloubů ruky a zápěstí u nás zatím nedosáhly takové obliby, neboť vyžadují extrémně drahé, choulostivé, jednoúčelové zařízení, k jehož pořízení se i ta největší pracoviště odhodlávají jen výjimečně. Důsledkem je v této indikaci převaha výkonů z artrotomie.
Počítačová navigace se uplatňuje ve spondylochirurgii, při náhradách velkých kloubů a dokonce i při náhradách kolenních vazů. Jejím smyslem je umožnění přesného zavedení a usazení kloubní náhrady nebo osteosyntetického materiálu v ideální pozici, z co nejmenšího operačního přístupu a s minimálním instrumentáriem (Obr. 2). Problémem zatím zůstává, jak vložit individuální topografická data pacienta rychle, přesně, levně a bez zbytečné radiační zátěže do řídícího počítače. Ani jeden z dosud existujících systémů všechny tyto požadavky nesplňuje. Proto počítačová navigace, přes nesporně perspektivní budoucnost a předpoklad uplatnění i v revmatochirurgii, zatím nepřekonala své vývojové stadium.
V obdobné situací jsou i v poslední době hojně medializované miniinvazívní náhrady velkých kloubů. Metoda je ve stadiu širšího klinického testování. Vyvíjí se jak technika operačního přístupu, tak instrumentárium i endoprotézy. Názory na metodu nejsou v odborné veřejnosti zdaleka jednoznačné. Zatím je vhodná spíše pro počáteční stadia artrózy mladých nemocných, s relativně zachovalými anatomickými poměry v okolí kloubu a dobrou kvalitou kosti i měkkých tkání. Limitujícím faktorem je i obezita. Při řešení následků zánětlivých revmatických chorob provázených značnými deformitami a změnou kvality všech tkání se tyto postupy zatím příliš nepoužívají.
Materiálové a konstrukční změny prodělávají i endoprotézy velkých nosných kloubů. Trendem je snaha o vyloučení zatím obtížně nahraditelného polyetylénu z konstrukce třecích ploch endoprotéz. Jeho otěrové částice, hromadící se během let v organismu, totiž prokazatelně indikují nežádoucí stimulaci osteoklastů k lokální osteolýze. Důsledkem je uvolnění a selhání implantátu.(6, 7) Hledají se cesty náhrady polyetylénu keramikou nebo za pomoci přesně opracovaných kontaktních povrchů z kovu.(8, 9) Překážkou je zatím náročná výrobní technologie i vysoká cena těchto endoprotéz. Chybí i mnohaleté prověření takto konstruovaných implantátů u velkých souborů nemocných (Obr. 3).
Rozšíření spektra revmatochirurgických operací
Nejčastěji endoprotézou nahrazovaným kloubem zůstává kyčel. Hledají se možnosti co nejlepšího upevnění implantátu v kosti, snížení jeho opotřebení a prodloužení životnosti.(10, 11, 12) V posledních letech se u iniciálních stadií artrózy zkouší povrchové náhrady hlavice femuru kovovou čepičkou, kombinovanou s necementovanou kovovou jamkou odpovídající velikosti. Výhodou by mělo být, mimo jiné, zachování celého krčku femuru a kosti v oblasti trochanterického masivu. Zkušenosti s touto metodou nejsou zatím dlouhodobé. Operace je technicky náročná a nebezpečnou komplikací je nekróza krčku femuru v důsledku porušeného cévního zásobení kosti, vedoucí k selhání náhrady. Pro zánětlivá revmatická onemocnění není tato metoda příliš vhodná a většinou se užívají klasické endoprotézy.
Druhou nejfrekventovanější náhradou je endoprotéza kolena. Jsou s ní také již mnohaleté zkušenosti(13, 14) a indikační pravidla jsou poměrně podrobně propracována.(15) V endoprotetice kolena je v současnosti pozornost ortopedů zaměřena na eliminaci problémů, které s sebou přináší přetížení femoropatelárního kloubu, způsobující nemocným obtíže zejména při chůzi na schodech.
Bolestivý femoropatelární kloub může být pro nemocného velmi nepříjemný, vždy devalvuje jinak dobrý výsledek náhrady a někdy vede i k omezení pohybu kolena. Pouhé vložení polyetylénové nebo jiné patelární komponenty problém neřeší, neboť je-li komponenta přetížena, rychle selhává a ohrožuje celou endoprotézu. Cesta vede přes optimalizaci pozice pately a vyvážení extenčního aparátu kolena v průběhu implantace. Operační postupy řešící tento problém jsou stále předmětem odborných diskusí a vývoje.
Na dolní končetiny se dnes užívají i náhrady hlezna a metatarzofalangeálního kloubu palce. Náhrady hlezna patří mezi technicky velmi náročné (Obr. 4). Podmínkou jejich indikace je vitalita kosti, zejména talu, kterou je nutno před operací vždy ověřit, nejlépe nukleární magnetickou rezonancí. Nezbytná je také dobře zachovalá mechanická osa končetiny, kterou je někdy nutno ještě před implantací náhrady upravit doplňující operací.
U revmatiků je to nejčastěji trojí artrodéza zničených kloubů sub talo se současnou úpravou postavení tarzálních kostí. Náhrady základního kloubu palce nohy jsou úplnou novinkou a zkušenost s nimi není příliš dlouhá. Jejich podmínkou je dobrá kvalita kosti, a lze proto předpokládat, že jejich užití v revmatochirurgii bude zatím spíše omezené.(16) Pozornost revmatochirurgů se v poslední době částečně posunula z nosných kloubů dolní končetiny na končetinu horní.
Ve světě i u nás vznikají specializovaná pracoviště zaměřená nejen na ruku, jak tomu bylo dříve, ale celou horní končetinu včetně ramena a lokte. Endoprotézy ramenního kloubu zejména v cervikokapitálním provedení jsou běžným revmatochirugickým výkonem. Postoj k náhradám jamky glenoidu je vzhledem ke špatné možnosti fixace komponenty v revmatické kosti stále spíše zdrženlivý. Největší důraz je kladen na včasnou indikaci náhrady, dříve než dojde k poškození rotátorové manžety. Její rekonstrukce je složitá a funkční výsledek bývá méně uspokojivý. Obdobně jako na kloubu kyčelním i zde se zkouší povrchové náhrady (čepičky) hlavice humeru.
Také v tomto případě je špatná kvalita kosti u revmatiků limitujícím faktorem, neboť nedovoluje opracování kosti s přesností, kterou metoda vyžaduje. Podstatnou informací pro revmatologa je, že náhrada ramenního kloubu po zhojení obvykle není překážkou používání podpažních berlí.(17) V oblasti lokte je hledání vhodné náhrady pro revmatiky stále na programu. Současné náhrady lokte jsou zatíženy vysokým procentem komplikací, přesto jsou při oboustranném omezení flexe v lokti jedinou možností, jak nemocnému vrátit možnost uspokojivé sebeobsluhy.(18) Technický pokrok přinesl i další náhrady kloubů, jako je zápěstí, drobné klouby ruky a prstů, náhrady trapezia a karpometakarpálního kloubu I. paprsku ruky, na dolní končetině náhrady hlezna a metatarzofalangeálního kloubu palce nohy.
Kloubní náhrada zápěstí je indikována v případě destrukce jak radiokarpálního, tak i mediokarpálního kloubu, a to zejména u oboustranného postižení. Nezbytnými předpoklady implantace náhrady je integrita extenčního aparátu a zachovalý tvar distálního radia. V současnosti je používána titanová necementovaná kloubní náhrada Medin (Obr. 5). Pooperačně dosažený rozsah pohybu je přibližně 20 stupňů flexe a 40 stupňů extenze, což je dostatečný rozsah k provedení všech úkonů denní potřeby.
Při kloubní destrukci proximálního interfalangeálního kloubu druhého prstu obvykle implantujeme silastikovou kloubní náhradu, v případě ostatních je vhodná artrodéza ve funkčním postavení. Velká pozornost je věnována funkci palce. Při destrukci jeho metakarpofalangeálního kloubu provádíme artrodézu ve funkčním postavení, eventuálně silastikovou náhradu. Při nekróze trapezia je možná silastiková náhrada celé karpální kůstky, při postižení pouze samotného karpometakarpálního kloubu palce užíváme kovovou náhradu baze prvního metakarpu (Obr. 6).
Endoprotézami výčet revmatochirurgických operací na končetinách zdaleka nekončí. Základním výkonem v úrovni MCP kloubů ruky je synovektomie. V případě ulnární deviace prstů je nutností recentrace ulnárně umístěných extenzorů nad střed hlavičky metakarpu.
Tento výkon doplňujeme intrinsic transferem, kdy transponujeme úpony intrinsických svalů z ulnární strany dorzální aponeurózy na stranu radiální přilehlého prstu a korigujeme tak jejich tahem typickou ulnární deformitu. Při ještě zachovalých a funkčních PIP kloubech ruky provádíme opět synovektomie doplněné o plastiky na šlachovém aparátu s korekcí obou základních typů deformit – swan-neck a boutonniere.
Předpokladem úspěchu je opět včasná indikace před vznikem destrukcí chrupavčitých povrchů a zánikem pohybu v kloubech. Osteotomie, dříve tak hojné, dnes ustoupily endoprotézám, neboť zejména u revmatiků vykazují kloubní náhrady delší a lepší výsledky. Svůj význam však rozhodně neztratily v oblasti sub talo a oblasti nohy, kde nové fixační materiály jako termoskobky s tvarovou pamětí a twist-off šrouby přinesly novou kvalitu. Tyto materiály dovolují spolehlivé zajištění korigovaného postavení po osteotomii a omezují tak potřebu dlouhodobé sádrové fixace. Nové fixační materiály nacházejí uplatnění u artrodéz.
yto výkony jsou indikovány tam, kde je nutno zachovat kloubní stabilitu a zbavit pacienta bolesti. Pochopitelně u velkých nosných kloubů, jako je koleno, jsou jen východiskem z nouze. Na drobných periferních kloubech v oblasti karpu, tarzu, ruky a nohy mohou přinést nemocnému značný prospěch. Vůbec nejčastěji se užívá artrodéza kloubů sub talo. Patří mezi nejúspěšnější revmatochirurgické operace. Odstraní spolehlivě bolest, v kombinaci s korekční osteotomií upraví deformitu a jen nevýznamně ovlivní funkci dolní končetiny. V řadě případů obnovená stabilita jednoho segmentu naopak funkci celé končetiny významně zlepší. Příkladem může být artrodéza zápěstí, která podstatně zlepší úchopovou funkci ruky, omezí riziko ruptury šlach extenzorů prstů a dovolí spolehlivější užívání berlí.
Při ulnárním skluzu karpu a zachovalém mediokarpálním kloubu je indikována radiolunátní déza. Její podstatou je repozice karpu do fyziologického postavení a fixace lunata ve fossa lunati kloubní plochy radia. Tímto z lunata vznikne kostní čep, který zamezí recidivě ulnárního a volárního posunu zápěstí. Při destrukci radiokarpálního kloubu a zachovalém mediokarpálním kloubu indikujeme radioskafolunátní dézu (Obr. 7). Tímto výkonem fixujeme os lunatum a os scaphoideum k distálnímu radiu. Pohyb probíhá v jamce vzniklé z mediokarpálního kloubu.
Totální déza zápěstí byla vždy považována za „winning operation“ v pokročilých případech revmatické destrukce.(19) Při provedení totální dézy získáme nebolestivé, stabilní a osově správně uspořádané zápěstí s obnovenou podporou ruky a prstů. Omezení pohyblivosti v případě postižení obou zápěstních kloubů může být pro pacienta nepříjemné. Kombinace totální dézy na jedné straně a limitované dézy nebo případně kloubní náhrady na straně druhé bývá v těchto situacích přijatelným řešením. Nakonec je třeba ještě zmínit dnes poměrně hojně indikované dézy v oblasti páteře – spondylodézy, které spojením obratlových těl zabrání jejich dislokaci a poškození míchy nebo míšních kořenů. Indikovány jsou všude tam, kde zánětlivým procesem došlo k narušení vazového aparátu páteře a posun obratlů způsobuje zužování páteřního kanálu.
Resekční a interpoziční plastiky jsou dnes spíše výjimkou. Podstatou je prosté snesení kloubních ploch a v případě interpoziční plastiky jejich nahrazení jinou tkání nebo umělým materiálem. V tomto smyslu je interpoziční plastikou i endoprotéza. Obvykle se však tento termín vyhrazuje pro volně vložená interpozita. Interpozita pevně fixovaná do kosti se označují termínem aloplastika nebo právě endoprotéza.
Smyslem resekční plastiky je zbavit pacienta bolesti a zachovat hybnost v příslušném kloubu. Cenou je ztráta kloubní stability. Resekční plastika je tedy východiskem z nouze všude tam, kde je pohyb prioritou a implantace kloubní náhrady není možná, a někdy také tam, kde náhrada kloubu selhala. Příkladem úspěšné resekční operace stále zůstávají resekce prominujících hlaviček metatarzů u revmatické deformity nohy a základního článku palce při hallux valgus. Nejčastěji používaným operačním výkonem je resekční operace podle Kellera a Brandese.
Při operaci se resekuje asi 1/3 baze základního článku palce a výrůstek na mediální straně hlavičky I. metatarzu. Součástí operace je uvolnění měkkých tkání, zejména šlachy m. adductor hallucis a laterálního kloubního pouzdra MTP kloubu palce, jejichž tah by mohl být příčinou neuspokojivé korekce nebo recidivy v budoucnosti. Při vzniku pes transversoplanus s bolestivými otlaky na plosce nohy se stále osvědčuje resekce hlaviček metatarzů II.-V. Osteotomie jsou v těchto případech vzhledem ke špatné kvalitě kosti velmi obtížné, a proto se indikují spíše zřídka.
Stav podobný resekční plastice vzniká například po odstranění náhrady kyčelního kloubu. Po zajizvení a s pomocí berlí obvykle dovoluje uspokojivý pohyb alespoň na kratší vzdálenost. Příkladem moderní interpoziční plastiky může být zaváděná technika dočasného keramického nebo kovového interpozita do I. metatarzofalangeálního kloubu nohy (Obr. 8). Na hodnocení jejího dlouhodobého přínosu je však zatím brzy.
Závěrem lze konstatovat, že přes významné pokroky v oblasti farmakologické terapie zánětlivých revmatických onemocnění zatím význam chirurgické terapie neklesá. Posouvá se pouze načasování výkonů a jejich frekvence podle lokalizace. Moderní technologie otvírají nové možnosti a přinášejí do celého procesu novou kvalitu.
Doc. MUDr. Pavel Vavřík, CSc.e-mail: pvavrik@atlas.czMUDr. David Veigldoc. MUDr. Stanislav Popelka, CSc.Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a FN Motol, I. ortopedická klinika
*
Literatura
1. POPELKA, S., RYBKA, V., et al. Revmatochirurgie. Praha : Avicenum, 1989, 252 s.
2. VAVŘÍK, P. Chirurgická terapie revmatických onemocnění. In KLENER, P., et al. Vnitřní lékařství. 3. přepracované a doplněné vydání, Praha : Galén, 2006, s. 10081010.
3. VAVŘÍK, P. Revmatochirurgie na počátku nového tisíciletí. Dekáda kostí a kloubů 2000–2010. Acta Chir orthop Traum čech, 2001, 68, s. 197–198.
4. GALLO, J., LANDOR, I., VAVŘÍK, P. Současné možnosti prevence infekcí kloubních náhrad. Acta Chir orthop Traum čech, 2006, 73, s. 229–236.
5. LANDOR, I., VAVŘÍK, P., JAHODA, D. Obecné principy léčby infekce kloubních náhrad. Acta Chir orthop Traum čech, 2005, 72, s. 183–190.
6. VEIGL, D., NIEDERLOVA, L., KRYŠTŮFKOVÁ, O. Periprosthetic osteolysis and its association with the molecule RANKL expression. Physiol Res. 2006, 22, (E-pub. ahead of print)
7. VAVŘÍK, P., POPELKA, S., VÍRAVA, J. Ojedinělý případ oboustranného výskytu rozsáhlého polyetylénového granulomu po náhradě kolena. Acta Chir orthop Traum čech, 2001, 68, s. 320–323.
8. VAVŘÍK, P. Keramické náhrady kolenních kloubů. Zdravotnictví a medicína – Lékařské listy, 2003, 13, s. 29–30.
9. SIDA, D., BLAISE. L., SIDA, V., et al. Zirconia ceramic femoral components. Key Eng Mat, 2002, 218–2, p. 581–584.
10. JEŽEK, V., VAVŘÍK, P., POPELKA, S., URBANOVÁ, Z. Totální náhrada kyčelního kloubu u pacientů s ankylozující spndylitidou. Acta Chir orthop Traum čech, 2000, 67, s. 307–312.
11. LANDOR, I., VAVŘÍK, P., SOSNA, A., BEK, J. Totální náhrada kyčelního kloubu Walte . Dlouhodobé výsledky. Acta Chir orthop Traum čech, 2001, 68, s. 281–288.
12. LANDOR, I., VAVŘÍK, P., SOSNA, A., et al. Hydroxyapatite porous coating and the osteointegration of the total hip replacement. Arch Orthop Traum Surg, Berlin, Heidelberg : Springer, September 2006, ISSN 0936–8051 (Print), 1434–3916 (online).
13. BEK, J., VAVŘÍK, P., LANDOR, I. Hodnocení přežití náhrady kolenního kloubu Walter-Motorlet – dlouhodobé výsledky. Acta Chir orthop Traum čech, 2005, 72, s. 221–227.
14. RYBKA, V., VAVŘÍK, P., et al. Aloplastika kolenního kloubu. Praha : Arcadia, 1993, 207 s.
15. VAVŘÍK, P. Předoperační příprava, pooperační péče a řešení komplikací u náhrad kolenního kloubu. Čes Revmatol, 2000, 8, s. 13–17.
16. POPELKA, S., VAVŘÍK, P. Revmatochirurgie nohy a hlezna. Praha : StudiaGeo s. r. o., 2005, 116 s.
17. VAVŘÍK, P., DUPAL, P. Revmatochirurgie ramenního kloubu. Abstrakta VI. slapské symposium. Měřín, 28.-30. 4. 2005, Čes Revmatol, 2005, 13, s. 118.
18. LANDOR, I., VAVŘÍK, P., JAHODA, D., et al. Total elbow replacement with the Souter-Strathclyde prosthesis in rheumatoid arthritis. Long-term follow-up. J Bone Joint Surg, 2006, 88-B, p. 1460–1463.
19. VEIGL, D., PECH, J., POPELKA, S., VAVŘÍK, S. Rekonstrukce zápěstí u pacientů s revmatoidní artritidou. Česká Revmatol, 2005, 13, s. 67–72.
**