Kolik z nás bude mít hypertenzi?
V únorové JAMA vyšly další výsledky framinghamské stu die zaměřené na srdeční onemocnění. Autoři stanovili reziduální celoživotní riziko vzniku hypertenze u starších osob. Studie, která proběhla v letech 1976–1998, se zúčastnilo 1298 osob ve věku 55 a 65 let, které při vstupu do studie hypertenzí netrpěly. Jako hypertenze byla definována hodnota krevního tlaku 140/90 mmHg a vyšší nebo užívání antihypertenzív. Po zhodnocení dat vyplynulo, že takto definované hypertenze dosáhlo 90 % osob v obou věkových kategoriích (55 i 65 let). Celo životní pravděpodobnost léčby antihypertenzívy byla 60 %. V porovnání s předchozím období studie (léta 1952–1975) došlo k nárůstu rizika hypertenze o 60 % u mužů, ale ne u žen. Naproti tomu došlo k poklesu reziduálního celoživotního rizika vzniku hypertenze II. stupně (krevní tlak vyšší než 160/100 mmHg bez ohledu na léčbu) u obou pohlaví. V letech 1952–1975 dosahovalo toto riziko 35–57 %, v letech 1976 až 1998 to bylo jen 35–44 %. Tento jev se pravděpodobně dá vysvětlit zlepšenou léčbou výr az né hypertenze. Celkově je však výsledek studie znepokojující.
JAMA, 2002, 287, p. 1003–1010
Tělesná zdatnost
jako prediktor
přežití
Kalifornští odborníci se zabývali otázkou, jakou prediktivní hodnotu mortality má tělesná zdatnost. Jejich studie se zúčastnilo 6213 mužů, kteří z klinické indikace podstoupili zátěžový test na běhacím pásu. Muži byli rozděleni na skupinu těch, kteří měli patologický zátěžový test nebo anamnestické srdeční onemocnění (3679), a na muže v tomto ohledu zdravé (2534). Muži byli sledováni po průměrnou dobu 6 let a byla u nich zaznamenávána mortalita ze všech příčin. Počet úmrtí za dobu sledování dosáhl 1256, udávající tak průměrnou roční mortalitu 2,6 %. Muži, kteří zemřeli, byli starší než muži přeživší, měli nižší maximální srdeční frekvenci, nižší maximální systolický a diastolický tlak krve a nižší tělesnou zdatnost. Po zohlednění věku byla maximální výkonnostní kapacita měřená v metabolických ekvivalentech nejsilnějším prediktivním faktorem úmrtí. Nejpřesnějším prediktorem byla dosažená absolutní hodnota maximální vrcholové zátěže, nezávislá na procentu dosažené zátěže pro daný věk. Každý jeden metabolický ekvivalent navíc znamenal 12% zlepšení pravděpodobnosti přežití. Tou to studií byla potvrzena stará moudrost, že tělesná zdatnost prodlužuje život.
N Engl J Med, 2002, 346, p. 793–801
Glukózová tolerance
u obézní mládeže
Dětská obezita dosáhla v USA podoby epidemie. Pediatři z Yale se v jednom ze svých projektů zaměřili na multietnickou skupinu 167 obézních dětí. Stanovili u nich hladiny proinzulínu nalačno a hladiny glukózy, inzulínu a C-peptidu po dvouhodinovém orálním glu kózovém tolerančním testu (1,75 mg glukózy na 1 kg hmotnosti). Inzulínovou rezistenci stanovili pomocí homeostatického modelu; funkci b-buněk Langerhansových ostrůvků stanovili podle hladiny glukózy a inzulínu v prvních 30 minutách po zátěži. Zhoršenou glukózovou toleranci zjistili u 25 % obézních dětí (4–10 let) a u 21 % obézní mládeže (11–18 let). Tichý diabetes mellitus II. typu diagnostikovali u 4 % obézní mládeže. Zhoršená glukózová tolerance byla asociována s inzulínovou rezistencí, zatímco funkce b-buněk byla ještě relativně zachována. Selhání b-buněk znamenalo manifestní diabetes II. typu.
N Engl J Med, 2002, 346, p. 802–810
Znečištění
vzduchu a mortalita
Část výsledků rozsáhlé americké studie Cancer Prevention II se zaměřuje na vliv znečištění vzduchu na úmrtnost. V r. 1982 vstoupilo do studie 1,2 miliónu osob, 500 000 z nich žilo v městských aglomerátech. Na začátku studie dobrovolníci vyplnili dotazník za hrnující údaje o rizikových faktorech a dále pak byli sledováni do konce r. 1998. Znečištění vzduchu jemným prachem a oxidy síry bylo asociováno s celkovým zvýšením mortality. Každé zvýšení koncentrace jemného prachu o 10 mg na m2 zvýšilo celkovou úmrtnost o 4 %, úmrtnost z kardiopulmonálních příčin o 6 % a úmrtnost na karcinom plic o 8 %. Koncentrace hrubých částic ve vzduchu a celkové množství suspendovaných částic neměly zřetelný vztah k mortalitě. Dlouhodobé vystavení spalným zplodinám ve vzduchu zvyšuje riziko úmrtí na karcinom plic a riziko úmrtí z kardiopulmonálních příčin.
JAMA, 2002, 287, p.1132–1141
Non-hodgkinské
lymfomy a virus
SV40
Od roku 1970 zdvojnásobily non-hodgkinské lymfomy (NHL) svoji incidenci v USA a zařadily se tak na 4. až 5. místo mezi nejčastější příčiny úmrtí na maligní proces. Častý vznik NHL u HIV+ nemocných naznačuje roli oslabené imunity v boji s onkogenními viry. Houstonský kolektiv specialistů hledal v NHL přítomnost poliomavirů Simian Virus 40, viru JC, viru BK a herpesviru EBV. Studie se zúčastnilo 154 nemocných s NHL, 186 kontrolních osob bez NHL a dalších 54 kon trolních osob s karcinomem prsu či kolon. Ve skupinách byly zastoupeny osoby HIV- -pozitivní i negativní. Přítomnost virů ve vzorcích tkáně byla zjišťována pomocí PCR, Southern blotu a sekvenční analýzy DNA. Virus SV40 byl nalezen u 42 % NHL. Nebyl nalezen u žádných kontrol. Tento rozdíl byl stejný pro osoby HIV+ i HIV-. Sekvence viru SV40 byly nejčastěji přítomny u difúzních velkobuněčných B-lymfomů a lymfomů folikulárního typu. Několik tumorů bylo pozitivních pro SV40 i EBV. Uvedená studie tedy zařazuje NHL do skupiny malignit asociovaných s virem SV40.
The Lancet, 2002,359, p. 817–823
Naděje pro nemocné
chronickou
myeloidní leukémií
Chronická myeloidní leukémie (CML) je způsobena genetickou mutací, při které vzniká tzv. filadelfský chromosom. Tento chromosom kóduje enzym BCR-ABL tyrozinkinázu, který je nyní možno selektivně inhibovat imatinibem, dříve zvaným STI571. Účinnost tohoto nového léčiva sledovala rozsáh lá multicentrická studie, provedená v Houstonu a Kalifornii v USA, německém Mannheimu či švýcarské Basileji. Studie se zúčastnilo 532 nemocných v pozdní fázi CML, nereagující na léčbu interferonem alfa. Nemocní byli léčeni 400 mg imatinibu denně. Imatinib navodil výraznou cytogenetickou odpověď u 60 % a kompletní hematologickou odpověď u 95 % nemocných. Během střední doby sledování 18 měsíců zůstalo 95 % osob naživu a u 89 % nedošlo k progresi či akceleraci do blastické fáze. Pouze 2 % nemocných musela přerušit léčbu z důvodu intolerance imatinibu. Imatinib je tedy účinnou terapií pro nemocné v pokročilé fázi CML rezistentní na interferon alfa.
N Engl J Med, 2002, 346, p. 645–652
Hypotermie zmírňuje následky srdeční zástavy
Srdeční zástava s mozkovou ischémií často vedou k těžkým neurologickým poškozením. Odborníci z Vídně provedli studii s terapeutickou hypotermií, která má příznivý vliv na neurologické poškození u laboratorních zvířat. Mírnou hypotermii aplikovali 136 nemocným resuscitovaným ze srdeční zástavy v důsledku komorové fibrilace. Hypotermie trvala 24 hodin a dosáhla teploty 32–34 °C, měřené v močovém měchýři. Kontrolních 137 nemocných bylo léčeno klasickými prostředky. Za půl roku po zásahu dosáhlo příznivého neurologického výsledku 55 % hypotermických a 39 % normotermických nemocných. Úmrtnost za 6 měsíců byla 41 % ve skupině hypotermických a 55 % ve skupině normotermických osob.
Ve stejném čísle časopisu vychází ještě jedna studie o terapeutické hypotermii, provedená v Austrálii. Tentokrát bylo léčeno 12hodinovou hypotermií 77 nemocných v bezvědomí po resuscitaci ze srdeční zástavy, která nastala mimo nemocnici. 21 nemocných ze 43 (49 %) v hypotermické skupině přežilo a mělo dobrý neurologický výsledek, tedy mohli být propuštěni z nemocnice. V normotermické skupině přežilo jen 9 ze 34 (26 %). Po zohlednění věku a doby resuscitace vyšlo najevo, že hypotermičtí nemocní měli 5,25krát vyšší šanci na přežití v dobrém stavu. Četnost komplikací byla stejná v hypoi normotermických skupinách nemocných v obou studiích.
Obě studie dokazují přínos mírné řízené hypotermie v prevenci neurologického poškození po náhlé srdeční zástavě.N Engl J Med, 2002, 346,
p. 549–556,557–563
Marihuana
poškozuje mozkové
funkce
Americká multicentrická studie potvrdila, že dlouhodobé těžké zneužívání marihuany poškozuje kognitivní funkce. Stupeň zhoršení závisí na narůstajícím počtu let abúzu. Do studie bylo zařazeno 102 zá vislých na marihuaně dlouhodobě (průměrně 23,9 roku) a krátkodobě (10 let) a 33 ne závislých kontrol. Osoby podstoupily 9 standardních neuropsychologických testů. Dlou- hodobě závislí docílili signifikantně horších výsledků v testování paměti než krátkodobě závislí a kontroly (p = 0,001). Dlouhodobě závislí měli horší schopnost učení, retence a vybavování než kontroly. Krátkodobě závislí tolik zhoršení nebyli. Obě skupiny zá vislých měly výrazně horší schopnost odhadování času. Celkově platilo: čím déle závislí na marihuaně, tím horší výsledky testů kognitivních funkcí.
JAMA, 2002, 287, p. 1123–1131
Abciximab a stent
versus fibrinolýza
Tým z Technické univerzity v Mnichově zjišťoval, zda se podaří zachránit více srdečního svalu po akutním infarktu podáním abciximabu (inhibitoru destičkového glykoproteinu IIb/IIIa) a aplikací stentu, nebo podáním abciximabu a alteplázy. Odborníci provedli scintigrafii myokardu Tc-99m při příjmu nemocných s akutním infarktem myokardu a po 11 dnech a následně vypočítali tzv. index záchrany myokardu, čili poměr mezi dosaženým stupněm záchrany myokardu po terapii a původním perfúzním defektem. Aplikace stentu u 70 nemocných docílila větší záchrany myokardu levé komory (průměrně 13,6 %) než podání alteplázy (8,0 %). Index záchrany myokardu byl vyšší ve skupině se stentem (0,60) než ve skupině s alteplázou (0,41). Půlroční mortalita byla 5 % ve skupině se stentem a 9 % ve skupině po fibrinolýze. Podle výsledků této studie se zdá, že reperfúzní strategie abciximab + stent je vhodným přístupem k léčbě akutního infarktu myokardu.
The Lancet, 2002, 35, p. 920–925
Lidokain,
či amiodaron?
Dosud byl lidokain i. v. léčbou první volby u komorové fibrilace, která nereaguje na elektrickou defibrilaci. Anesteziologové z Toronta však ve své studii dokázali, že amiodaron i. v. má v těchto případech mnohem lepší výsledky. Do studie bylo zařazeno 347 nemocných, u kterých nastala komorová fibrilace mimo nemocnici a nereagovala na 3 elektrické šoky, adrenalin i. v. a opakovaný šok, nebo nemocní, u nichž se po úspěšné defibrilaci fibrilace opět navrátila. Střední věk osob byl 67±14 let. Průměrný čas mezi zavoláním záchranné služby a jejím příjezdem byl 7 minut a mezi zavoláním a podáním léčiv byl 25 minut. Ze 180 ne mocných, kteří byli léčeni amiodaronem, se příjezdu do ne mocnice dožilo 22,8 %, ze 167 léčených lidokainem to bylo jen 12,0 % (p = 0,009). Pokud byla podána léčiva do 24 minut od zavolání záchranné služby, dožilo se hospitalizace 27,7% osob léčených amiodaronem a 15,3 % lidokainem. Amiodaron tedy významně zvýšil šanci nemocných s komorovou fibrilací dožít se hospitalizace.
N Engl J Med, 2002, 346, p. 884–890
Nová léčba plicní arteriální hypertenze
Rozsáhlou spoluprací mezi týmy z USA, Austrálie, Mexika, Švýcarska a Francie se podařilo prokázat efektivitu nového léku bosentanu. Bosentan je duální antagonista receptorů pro endotelin-1, silný vazokonstriktor a mitogen pro hladké svalstvo. Studie se zúčastnilo 213 nemocných s plicní arteriální hypertenzí, ať už primární či asociovanou s autoimunitním onemocněním. Nemocní byli léčeni buď placebem, nebo bosentanem per os po minimální dobu 16 týdnů. Cílem bylo dosáhnout zlepšení kapacity tělesné zátěže. Po 16 týdnech léčby bylo u nemocných léčených bosentanem stanoveno zlepšení vzdálenosti dosažené chůzí za 6 minut průměrně o 44 metrů oproti skupině s placebem (p MUDr. Eliška Horáková
