monitor

rezonanční

koronarografie

v detekci koronárních stenóz

Přesná neinvazívní diagnostická metoda koronárního onemocnění by byla velkým přínosem současné medicíně. Koncem prosince 2001 vyšly výsledky rozsáhlé multicentrické studie, kterou provedla pracoviště v USA, Dánsku, Ho land sku, Velké Británii, Ně mecku a ve Švýcarsku. Studie se zúčastnilo 109 pacientů s onemocněním koronárních cév, kteří byli vyšetřeni magnetickou rezonancí při volném dýchání a ná sledně standardní rentgenovou koronární angiografií. Výsledky obou metod byly porovnány. Magnetická rezonanční koronarografie správně diagnostikovala 83 % klinicky významných stenóz na 84 % všech proximálních a středních segmentech koronárních artérií. Celková přesnost magnetické rezonanční koronarografie v diagnostice koronárního onemocnění byla 72 %. U osob s onemocněním le vé koronární artérie a s onemocněním tří cév byla senzitivita této metody 100 %, specifita 85 % a přesnost 87 %. Negativní predikční hodnota pro jakékoli postižení koronárních artérií byla 81 %, pro onemocnění levé koronární artérie a onemocnění tří cév byla 100 %. Magnetická rezonanční koronarografie je tedy úspěšnou diagnostickou metodou ke znázornění patologie proximálního a středního segmentu koronárních artérií. Zároveň spolehlivě identifikuje či vyloučí postižení levé koronární artérie a nemoc tří cév.

N Engl J Med 2001;345:1863–1869

Chimérismus transplantovaného srdce

Mohou se primitivní buňky příjemce přemístit do transplantovaného štěpu a usa dit se v něm? Na tuto otázku nalezla odpověď společná práce vědců z New York Medical College ve Valhalle a z Udinské univerzity v Itálii. Použili k tomu vzorků z osmi transplantovaných srdcí od ženských dárkyní mužským příjemcům. Vzorky byly analyzovány na přítomnost chromosomu Y pomocí fluorescenční hybridizace in situ. Zároveň byly znázorněny primitivní buňky nesoucí chromosom Y. V transplantovaných srdcích byly nalezeny vysoce proliferativní arterioly, kapiláry a myocyty s chromosomem Y. V implantovaných štěpech bylo dále nalezeno výrazně více primitivních buněk než v příjemcových artériích, z nichž 12–16 % obsahovalo chromosom Y. Byly mezi nimi progenitorové buňky nesoucí markery myocytů i endotelií. Tato studie tedy dokazuje, že příjemcovy kmenové a primitivní buňky mohou migrovat do transplantovaného štěpu.

N Engl J Med 2002;346:5–15

Infekce

a ateroskleróza

Nová studie zabývající se vztahem infekcí a aterosklerózy přichází s tvrzením, že vyšší expozice infekčním agens urychluje rozvoj aterosklerózy a zhoršuje tak prognózu srdečního onemocnění. Ve studii bylo po střední dobu 3,2 roku sledováno 572 dobrovolníků, kteří byli přijati na univerzitní kliniku v Mainzu v Německu k provedení srdeční katetrizace. Ne mocní byli testováni na přítomnost protilátek proti hemofilu, chlamydiím, mykoplasmatu, helicobacteru pylori, cytomegaloviru, herpes simplex viru 1, 2 a viru Epstein-Barrové. Během trvání studie byla posuzována progrese aterosklerózy koronární angiografií, duplexní sonografií karotid a byl hodnocen index úhlového brachiálního tlaku. Nemocní, kteří prodělali 4–5 infekčních onemocnění, měli 1,8krát častější pokročilou aterosklerózu než osoby s nižším počtem infekcí; nemocní s 6–8 infekcemi 2,5krát. Po ukončení studie měli nemocní séropozitivní pro 0–3 patogeny s pokročilou aterosklerózou mortalitu 7 %, zatímco u nemocných séropozitivních pro 6 až 8 patogenů byla mortalita 20 %. Vztah mezi aterosklerózou a infekčním agens byl výraznější pro baktérie než pro viry. Studie však ukazuje pouze souvislost a ne přímou kauzalitu mezi infekcí a aterosklerózou. Můžeme se opačně ptát, zda lidé s aterosklerózou nejsou náchylnější k infekcím.

Circulation 2002;105:15–21

Nekouřit

před operačním

zákrokem

Kuřáci mají více pooperačních komplikací než nekuřáci. Lékaři z dánské Kodaně zjišťovali, jaký efekt má před operační intervence proti kouření na frekvenci pooperačních komplikací. Studie se zúčastnilo 120 osob, kterým byla implantována endoprotéza kyčelního nebo kolenního kloubu. Polovina z nich podstoupila protikuřáckou intervenci 6–8 týdnů před operací v podobě poradenství a nikotinových náhražek. Po intervenci přestali dobrovolníci kouřit buď úplně, nebo kouření omezili na 50 %. Druhá polovina dobrovolníků tvořila skupinu kontrol. Nezávislý pozorovatel zaznamenával kardiopulmonální, renální, neurologické a chirurgické komplikace a délku hospitalizace jedno tlivých operovaných. Mezi operovanými po protikuřácké in ter ven ci došlo v 18 % ke komplikacím, zatímco kontroly měly komplikace v 52 % (p = 0,0003). Efekt intervence byl nejvýznamnější u ranných komplikací (5 % vs. 31 %), kardiovaskulární komplikace (0 % vs. 10 %), a sekundárního chirurgického zákroku. Prů měrná doba hospitalizace byla 11 dní (7–55) v intervenční skupině a 13 dní (8–65) v kontrolní skupině. Studie tedy dokázala, že efektivní protikuřácký intervenční program 6–8 týdnů před plánovanou operací významně snižuje riziko pooperačních komplikací.

The Lancet 2002;359:114–117

Pomocná srdeční

pumpa u kriticky

selhávajícího srdce

Implantabilní aparáty, které pomáhají levé komoře přečerpávat krev, tzv. LVAD – left ventricular assist device, byly doposud používány u pacientů s terminálním srdečním selháním k překlenutí fáze čekání na transplantaci srdce. Otázkou, zda se tyto přístroje mohou uplatnit i v dlouhodobé terapii, se zabývala široká skupina lékařů z několika pracovišť v USA. Náhodně bylo vybráno 129 nemocných s terminálním srdečním selháním, kteří nebyli indikováni k transplantaci. 68 z nich byl implantován LVAD a 61 byl léčen optimální konzervativní léčbou. Všichni nemocní měli symptomy srdečního sel hání VI. skupiny New York Heart Association. LVAD snížil riziko smrti z jakékoli příčiny o 48 % v porovnání s konzervativní léčbou. Na konci prvního a druhého roku žilo 52 %, resp. 23 %, nemocných s LVAD a 25 %, resp. 8 %, nemocných léčených konzervativně. Skupina s LVAD měla po prvním roce léčby významně vyšší kvalitu života. Frekvence závažných vedlejších následků LVAD (krvácení, infekce, porucha funkce) byla 2,35. Je tedy zřejmé, že u vybraných nemocných s terminálním srdečním selháním může LVAD nabídnout prodloužení života a zvýšení jeho kvality. N Engl J Med 2001;345:1435–1443

Kouření

v těhotenství

a porodní hmotnost

novorozence

Kouření během těhotenství je jediný významný rizikový faktor pro intrauterinní růstovou retardaci plodu ve vyspělých zemích, který lze ovlivnit. Avšak ne všechny kuřačky mají novorozence s nízkou porodní hmotností. Rozhodující vliv na po rodní hmotnost by mohl mít polymorfismus genů, které se zúčastňují metabolismu zplodin tabákového kouře. Tabákový kouř obsahuje přes 4000 sloučenin, z nichž nejdůležitějšími karcinogeny jsou polycyklické aromatické uhlovodíky, arylaminy a N-nitrosaminy. V játrech se na detoxikaci podílejí dva důležité enzymy: hydroxyláza aryl uhlovodíků, kódovaná genem CYP1A1, a glutathion-S-transferáza, kódovaná genem GSST1. Kolektiv odborníků z Harvardu ve spolupráci s pekingskou lékařskou fakultou sledoval vztah polymorfismu genů CYP1A1 a GSST1 u 741 matky, z toho 174 kuřaček, a porodní váhy jejich novorozenců. Bylo zjištěno, že bez ohledu na genotyp byli novorozenci žen kouřících v těhotenství o 377 g lehčí než děti nekuřaček. Ženy homozygotky pro CYP1A1 divokého typu porodily děti lehčí o 252 g, zatímco u heterozygotek nebo homozygotek variantního typu byla snížena porodní hmotnost o 520 g. Ženy kuřačky s přítomným genem GSST1 porodily novorozence o 285 g lehčí a kuřačky s chybějícím GSST1 o 642 g lehčí. Nejhůře na tom byli novorozenci kuřaček s variantní formou CYP1A1 a s chybějícím GSST1, kteří byli o 1285 g lehčí než novorozenci nekuřaček. U nekuřaček neměl genotyp na porodní váhu žádný vliv. Tato studie dokazuje, že interakce mezi metabolickými geny a kouřením ovlivňuje porodní hmotnost.

JAMA 2002;287:195–202

AIDS v roce 2001

V prosinci 2001 vydal UNAIDS/WHO výroční zprá vu o postupu HIV (Human Immune Deficiency Virus) a AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) na světě. AIDS je nejničivější choroba, které kdy lidstvo čelilo. Od začátku epidemie před dvaceti lety se virem HIV nakazilo více než 60 miliónů lidí. Celosvětově je AIDS čtvrtou nejčastější příčinou smrti a v subsaharské Africe první. Koncem roku 2001 žilo na světě 40 miliónů lidí nakažených HIV. Jedna třetina z nich je ve věku 15–24 let, většina mladých o své infekci neví. V roce 2001 bylo HIV nově nakaženo 5 miliónů lidí, z toho 800 000 dětí; AIDS si vyžádal 3 milióny životů, 580 000 dětských. Nejděsivějších rozměrů dosahuje epidemie v subsaharské Africe, kde nyní žije 28,1 miliónu lidí s HIV. V Botswaně je celková prevalence HIV/AIDS 35 % a 30 % těhotných žen je HIV-pozitivních. V Jihoafrické republice (JAR) je 24,5 % těhotných HIV pozitivních. Očekávaná délka života v JAR je 47 let. V Botswaně, Malawi, Mosambiku a Svahilsku je ochromeno hospodářství a školství úbytkem pracovních sil, neboť očekávaná délka života klesla pod 40 roků. Dětská úmrtnost se zvyšuje, např. v Zimbabwe způsobuje AIDS 70 % úmrtí dětí do pěti let, na Bahamách 60 %.

Nejrychleji narůstá incidence HIV ve východní Evropě a v centrální Asii, kde je již 1 mi lión nakažených HIV. Ukrajina s 1 % má nejvyšší prevalenci HIV. V Ruské federaci roste incidence exponenciálně. V roce 2001 bylo hlášeno 130 000 no vých případů, přičemž skutečná incidence se předpokládá několikanásobně vyšší. V Ruské federaci a v bývalých zemích SSSR 1 % populace zneužívá intravenózní drogy a sdílením jehel se infekce HIV rychle šíří. Zároveň rychle stoupá incidence syfilidy a v Ruské federaci připadá nyní 157 případů syfilidy na 100 000 obyvatel.

Střední Evropa včetně České republiky má důvod k mírnému optimismu, neboť zde není pozorován výrazný nárůst nových infekcí HIV. Zpráva WHO chválí české, slovinské a maďarské národní programy proti AIDS.

V bohatých západních zemích žije s HIV/AIDS již 1,5 miliónu lidí a za rok 2001 se nakazilo přes 75 000 lidí. V severní Americe, některých zemích západní Evropy a v Austrálii je zneklidňující nárůst nových infekcí. Díky dostupnosti antiretrovirové terapie mizí strach z AIDS, lidé žijí sexuálně stále rizikověji a intravenózní aplikace drog se rozmáhá.

HIV/AIDS je dále široce rozšířen ve většině zemí světa. Například Karibik s 2% prevalencí HIV je druhou nejpostiženější oblastí na světě. Incidence HIV se nebezpečně zvyšuje v Číně, zatímco Thajsku se podařilo epidemii omezit.

Po přečtení této výroční zprávy si uvědomíme, že HIV/AIDS je skutečná hrozba pro budoucnost lidstva a týká se každého z nás. UNAIDS, WHO:

AIDS epidemic update - December 2001, www.unaids.org

Perorální kontraceptiva a riziko infarktu myokardu

Názory na vliv perorálních kontraceptiv na riziko infarktu myokardu (IM) se různí. Odborníci z univerzit v Leidenu a Utrechtu v Holandsku vnášejí svou novou studií do problematiky světlo. V celonárodní populační kontrolované studii vyhledali 248 žen 18–49letých, které prodělaly první IM v letech 1990 až 1995. Jako kontroly se studie zúčastnilo 925 žen bez anamnézy IM ve stejném věku a s odpovídajícím bydlištěm. Zúčastněné ženy poskytly podrobné informace o užívání perorálních kontraceptiv a hlavních kardiovaskulárních rizikových faktorech. U většiny zúčastněných byla provedena analýza protrombotických mutací faktoru V Leiden a genu protrombinu G20210A. Z vyhodnocení výsledků vyplynulo, že ženy užívající jakýkoli typ perorální kontracepce měly relativní riziko IM 2,0 v porovnání s ženami kontracepci neužívajícími. Relativní riziko mělo pro kontraceptiva druhé generace (levonorgestrel) hodnotu 2,5, zatímco pro kontraceptiva třetí generace (desogestrel, gestoden) bylo jen 1,3. Přítomnost protrombotické mutace neměla u žen s kontracepcí na riziko IM žádný vliv. Perorální kontraceptiva podle této studie zvyšují riziko infarktu myokardu, a to více přípravky druhé než třetí generace. N Engl J Med

2001;345:1787–1793

Hladina estradiolu, raloxifen a karcinom prsu

Vysoká hladina estradiolu v séru zvyšuje riziko vzniku karcinomu prsu. V jeho terapii se používá raloxifen, který soutěží s endogenním estrogenem o vazbu na estrogenové receptory. Jeho účinnost v léčbě karcinomu může být ovlivněna hladinou estradiolu v séru. Kolektiv odborníků ze 180 pracovišt‘ ve 25 zemích se zabýval otázkou, zda preventivní podávání raloxifenu snižuje riziko karcinomu prsu více u žen s vysokou hladinou estradiolu. Studie MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation), která proběhla v letech 1994–1999, se zúčastnilo 7290 postmenopauzálních žen s osteoporózou do věku 80 let. Do studie nebyly zařazeny ženy s anamnézou karcinomu prsu nebo užívání estrogenových preparátů. Vý chozí koncentrace estradiolu v séru byla změřena senzitivní esejí. Účastnice byly náhodně rozděleny na ty, kterým byl po dáván raloxifen v denní dávce 60 mg nebo 120 mg (4843 žen), a na ty, které užívaly placebo (2447 žen) po dobu 4 let. Během této doby byly sledovány nové případy karcinomu prsu v obou skupinách. Ve skupině žen s placebem se sérovým estradiolem >10 pmol/byla incidence karcinomu prsu 6,8krát vyšší (3 % během 4 let) než u žen se sérovým estradiolem neměřitelným (p = 0,005). Naproti tomu ženy léčené raloxifenem, které měly sérový estradiol >10 pmol/l, měly incidenci karcinomu prsu o 76 % nižší než ženy v odpovídající skupině s placebem (absolutní snížení incidence o 2,2 %). Ženy s ne měřitelnou hladinou estradiolu měly však riziko vzniku karcinomu prsu podobné, ať byly ve skupině s raloxifenem, či placebem. Z výsledků studie vyplývá, že v této kohortě by bylo preventivní podávání raloxifenu všem ženám s hladinou estradiolu >10 pmol/
po dobu 4 let zabránilo vzniku 47 % případů karcinomu prsu. Měření sérového estradiolu tedy identifikuje postmenopauzální ženy s vysokým rizikem vzniku karcinomu prsu. Tyto ženy lze preventivně léčit raloxifenem a u mnoha tak zabránit vzniku karcinomu prsu.

JAMA 2002;287:216–220

První geneticky modifikovaná prasata pro xenotransplantace

Dvě vědecké skupiny nezávisle na sobě naklonovaly geneticky modifikovaná prasata, jimž chybí gen způsobující rejekci prasečí tkáně u člověka a jejichž orgány jsou tak vhodné ke xenotransplantaci. Jedná se o gen pro enzym alfa-1,3-galaktosyltransferázu. Tento enzym zařazuje sacharidy na povrch prasečích buněk, na něž lidský organismus reaguje agresivní imunologickou odpovědí. Firma PPL Therapeutics z Edinburgu vyvinula pět prasat bez zmíněného genu a Immerge Bio Therapeutics z University of Missouri-Columbia přichází s miniaturními prasaty knock-outovanými pro tento gen. Miniaturní prasata mají orgány o zvláště vhodné velikosti pro lidské příjemce. Firmy uvádějí, že buňky jejich prasat nemají schopnost přenášet prasečí endogenní retroviry na buňky lidské. Pomocí xenotransplantací by bylo možné vyřešit chronický nedostatek dárců lidských orgánů. Firmy chtějí začít s transplantacemi buněk Langerhansových ostrůvků produkujících inzulin nejdříve u primátů a potom u lidí. První klinické studie by měly začít probíhat za čtyři roky.

British Medical Journal 2002;324:67

Znevýhodnění nezralých novorozenců v dospělosti

Moderní medicína téměř dokáže dělat zázraky, zvláště v neonatologii. Běžně přežívají novorozenci s velmi nízkou porodní váhou, tedy lehčí než 1500 g. Doposud není dostatek studií objasňujících dlouhodobé prospívání takto nezralých dětí. Jednou z mála je kohortová studie nedávno publikovaná kolektivem odborníků z Clevelandské a Kentské univerzity v USA. Bylo sledováno 242 přeživších novorozenců o velmi nízké porodní váze (VLBW), narozených v letech 1977–1979. Jejich průměrná porodní váha byla 1179 g a průměrný gestační věk při narození 29,7 týdne. Tito jedinci byli porovnáni s kontrolními dětmi o normální porodní hmotnosti ze stejné populace v Clevelandu. Středního vzdělání dosáhlo 74 % mladých lidí narozených s VLBW oproti 83 % z kontrolní skupiny. Na vysokou školu se zapsalo výrazně méně mužů, nikoliv však žen, ze skupiny VLBW než z kontrolní skupiny (30 % vs. 53 %). Účastníci studie ze skupiny VLBW měli nižší průměrný IQ než kontroly (87 vs. 92) a dosáhli méně akademických úspěchů (p < 0,001 pro obě srovnání). Dále více trpěli neurosenzorickým postižením (10 % vs. < 1 %) a více z nich mělo subnormální výšku (10 % vs. 5 %). Mládež ze skupiny VLBW udávala nižší konzum alkoholu a drog a ženy méně často otěhotněly. Z výsledků studie je zřejmé, že znevýhodnění dětí o velmi nízké porodní váze přetrvává do časné dospělosti.

N Engl J Med 2002;346:149–1579

Překlad MUDr. Eliška Horáková