Cestování letadlem a plicní embolie
Již déle se mluví o tzv. economy-class syndromu. Jedná se o zvýšené riziko žilní trombózy a následné plicní embolie (PE) při delším letu letadlem, zvláště ve stísněných prostorách levnějších sedadel. Původ tohoto onemocnění je hledán ve zpomalení cirkulace žilní krve, poškození cévní stěny a hyperkoagulačním stavu krve v důsledku dlouhodobé imobilizace. Francouzští lékaři se zajímali o to, v jakém vztahu je délka letu k riziku PE. Mezi lety 1993 a 2000 zaznamenávali všechny případy PE vyžadující lékařské ošetření po příletu na nejfrekventovanější mezinárodní letiště ve Francii (letiště Charles de Gaulle v Roissy). Během této doby přiletělo 135,29 miliónu pasažérů ze 145 zemí. Z nich byla potvrzena PE u 56 osob. Většinou k ní došlo při průchodu letištěm po přistání. Incidence PE byla výrazně vyš ší u osob, které letěly více než 5000 km (1,5 případů/milión cestujících) v porovnání s těmi, kteří letěli méně než 5000 km (0,01/milión cestujících). Mezi cestujícími na vzdálenost větší než 10 000 km došlo k 4,8 případu PE na milión cestujících.
N Engl J Med 2001; 345:779–783
Předoperační zahřívání snižuje výskyt ranných infekcí
Mnoho studií dokázalo, že intraoperativní hypotermie zvyšuje riziko ranných infekcí v důsledku snížení periferní cirkulace a následné tkáňové hypoxie. Zahřívání operovaných pacientů teplou vzdušnou přikrývkou při velkých chirurgických výkonech se stává běžnou záležitostí. Chirurgové z Velké Británie provedli studii objasňující efekt preoperativního zahřívání v „čistých“ operacích kratších než jednu hodinu. Studie se zúčastnilo 421 operovaných (operace prsu, žilních varixů nebo kýly), kteří byli náhodně rozděleni na ty, kteří nebyli zahříváni, a ty, kteří byli zahříváni buď celkově, nebo lokálně. Za hřívání bylo prováděno nejméně 30 mi nut před začátkem operace. Výsledky byly vyhodnocovány po 2 a 6 týdnech. Ranná infekce se vyvinula u 14 % osob, které nebyly zahřívány, a pouze u 5 % osob, které zahřívání podstoupily (p = 0,001). Mezi skupinami nebyl žádný signifikantní rozdíl v počtu vzniklých hematomů a seromů. Nezahřívané skupině operovaných však bylo předepsáno signifikantně víc antibiotik (p = 0,002). Zahřívání nemělo žádné vedlejší účinky. Z této studie vyplývá, že zahřívání operovaných před čistým chirurgickým zákrokem by mohlo představovat vhodnou alternativu k profylaktickému podávání antibiotik.
The Lancet 2001;358:876–880
Helicobacter pylori a rakovina žaludku
Japonští vědci znovu zkoumali vztah infekce Helicobacterem pylori a vzniku karcinomu žaludku. Do prospektivní studie bylo zařazeno 1500 dobrovolníků s duodenálními vředy, hyperplazií žaludeční sliznice nebo s dyspepsií bez vředového onemocnění. Infekce H. pylori byla stanovena u 1246 z nich. Osoby byly průměrně sledovány po dobu 7,8 roku. Karcinom žaludku se vyvinul u 2,9 % osob infikovaných H. pylori. Neinfikované osoby ne onemocněly karcinomem vů bec. Vyšší riziko vzniku karcinomu měly infikované osoby s žaludečními vředy, hyperplastickými polypy nebo s dyspepsií bez vředového onemocnění. Duodenální vředy nepředstavovaly vyšší riziko vzniku karcinomu. Uvedené nálezy posilňují důkazy pro vztah infekce H. pylori ke vzniku karcinomu žaludku. Také poukazují na to, že by měla být důsledně prováděna eradikace H. pylori u nemocných s různými žaludečními chorobami.
N Engl J Med 2001; 345:784–789
Levodopa a fyzioterapie v léčení postiktových paréz
Po iktech zůstává často funkční motorické postižení v podobě hemiplegie. Fyzioterapie byla dosud jedinou cestou, jak zlepšit motorické funkce u takto postižených. Nedávno bylo zjištěno, že podání amfetaminů spolu s cvičením zlepšuje motorické funkce u zvířat, pravděpodobně v důsledku zvýše -ní koncentrace noradrenalinu v centrálním nervovém systému. Němečtí neurologové zjišťovali, jaký efekt by mělo podání le vodopy spolu s fyzioterapií u hemiplegických osob. Do prospektivní, randomizované, dvojitě slepé studie bylo zařazeno 53 osob s primárním iktem. Během prvních 3 týdnů byla nemocným podávána jedna denní dávka levodopy (100 mg) nebo placeba a zároveň podstupovali fyzioterapii. Během dalších 3 týdnů měli nemocní pouze fyzioterapii. Motorické funkce byly kvantitativně stanovovány každý týden podle Ri ver meada (RMA). Motorické funkce se u nemocných signifikantně zlepšily během terapie levodopou (RMA se zlepšilo o 6,4 bodu) v porovnání s placebem (zlepšení o 4,1 bodu, p
Pamidronát v terapii karcinomu prostaty
Ke ztrátě kostní hmoty dochází při hormonální léčbě karcinomu prostaty leuprolidem, inhibitorem hormonu uvolňujícího gonadotropin. Zvyšuje se tak riziko kostních fraktur. Lékaři z Bostonu provedli 48 týdnů trvající studii, ve které chtěli zjistit účinek pamidronátu na úbytek kostní hmoty u ne mocných s pokročilým nebo rekurentním karcinomem prostaty. Do studie bylo zahrnuto 47 mužů, kterým byl podáván leuprolid samotný nebo leuprolid v kombinaci s pamidronátem (60 mg i. v. týdně). Dále byla měřena kostní denzita lumbální páteře a proximálního femuru pomocí rentgenové absorpciometrie. Trabekulární kostní denzita bederní páteře byla stanovena kvantitativní počítačovou tomografií.
Z vyhodnocení studie vyplynulo, že mužům léčeným samotným leuprolidem poklesla kostní minerální denzita o 3,3 ± 0,7 % v bederní páteři, o 2,1 ± 0,65 % v trochanteru a střední trabekulární kostní denzita bederní páteře poklesla o 8,5 ± 1,8 % (p Podávání kortikosteroidů těhotnýma předčasný porod
Jednorázové podávání kortikosteroidů ženám s vysokým rizikem předčasného porodu bylo prokázáno jako účinné ve snížení výskytu novoroze nec kých komplikací. V běžné klinické praxi se však podávají kortikosteroidy v opakovaných týdenních cyklech, ačkoli nebyly podány důkazy vyšší účinnosti této terapie. Naopak některé zdroje uvádějí, že opakované podávání kortikoidů matce poškozuje růst a vývoj dítěte. Kolektiv lékařů z 13 různých nemocnic Spojených států se zaměřil na porovnání těchto dvou přístupů. Do studie, která proběhla v letech 1996–2000, bylo zařazeno 502 těhotných žen mezi 24. a 32. dokončeným gestačním týdnem, které měly vysoké riziko předčasného porodu. Všechny ženy obdržely jeden kompletní cyklus kortikoidů (betametazon 12 mg i. m. 1x/24h po 2 dny nebo dexametazon 6 mg i. m. 4 dávky po 12 h). Ženy, které do týdne po prvním cyklu neporodily, byly náhodně rozděleny na skupinu léčenou dále betametazonem v týdenních intervalech až do porodu, a na skupinu léčenou placebem. Byla stanovena celková neonatální morbidita včetně těžkého respiratory distress syndromu, bronchopulmonální dysplazie, těžké intraventrikulární hemoragie, periventrikulární leukomalacie, sepse, nekrotizující enterokolitidy a perinatální smrti. Ve skupině žen s opakovanými cykly kortikoidů byla u novorozenců celková neonatální morbidita 22,5 % versus 28,5 % ve skupině léčených pouze jedním cyklem (relativní riziko 0,80, 95% CI = 0,59–1,10). Z výsledků plyne, že opakovaná aplikace kortikoidů nevedla k signifikantnímu snížení celkové neonatální morbidity v porovnání s podáním jednorázovým.
JAMA. 2001;286:1581–1587.
Agresívní melanom mění mezibuněčnou hmotu
Podle nových výsledků vě decké skupiny z Iowy v USA mění agresívní melanomové buňky extracelulární matrix. Pokud s takto změněnou mezibuněčnou hmotou přijdou do kontaktu méně agresívní buňky, může se stupeň jejich malignity výrazně zvýšit. Experimentálními studiemi bylo zjištěno, že vysoce agresívní nádorové buňky tvoří tubulární sítě podobající se embryonálním vaskulárním sítím. Tento proces je na zýván vaskulogenní mimikry. Podél lamininu 5 g2, který je součástí takových mezibuněčných cest, se mohou šířit i málo agresívní buňky. Vaskulogenní mimikry pravděpodobně pomáhají zvyšovat perfúzi rychle rostoucích nádorů. V protinádorové terapii nemusí podle vědců stačit zničit maligní buňky, ale měly by být vyvinuty terapeutické postupy s ohledem na změny ostatních tkání.
Cancer Research 2001;61:6322–6327
Epidemie obezity a diabetu pokračuje
Američtí experti z Centers for Disease Control and Prevention (CDC) varují, že epidemie obezity a diabetu představuje rostoucí celospolečenské riziko. V roce 2000 provedli studii, ve které telefonicky zjišťovali údaje od 184 450 dospělých Američanů. Ptali se jich na tělesnou hmotnost a na to, zda jim lékař sdělil, že mají diabetes. Účastníci studie s body mass indexem (BMI) větším než 30 byli označeni jako obézní. Výsledky byly alarmující. Prevalence obezity byla 19,8 procenta, což představuje 61% nárůst od roku 1991. Prevalence diabetu byla 7,3 %, tedy 49,8% nárůst od roku 1991. 27 % dotázaných nemělo žádnou fyzickou aktivitu a dalších 28,2 % necvičilo pravidelně.
V podstatě zrcadlový obraz údajů z USA uvádí poslední zpráva australského International Diabetes Institute v Melbourne. 40 % Australanů má nadváhu a dalších 20 % je obézních. Téměř jedna ze čtyř osob starších 25 let trpí diabetem nebo má vysoké riziko vzniku diabetu v příštích 5–10 letech. Odborníci varují, že obezita a diabetes se stanou největší epidemií, jakou kdy lidstvo zažilo. Je srovnatelná s globálním oteplováním a znečišťováním životního prostředí a vyžaduje zásadní strukturální změny v moderní společnosti. Lékaři by měli přestat nahlížet na obezitu jako na fenomén, ale vidět ji jako chorobu, a vlády by s ní měly začít bojovat jako s epidemií. Odborníci dále podporují zavedení poradenských center životního stylu, která by dlouhodobě o obézní osoby pečovala, a navrhují rozšíření cyklistiky do měst. V Holandsku, kde lidé často jezdí na kole, nebyl tak velký nárůst obezity zaznamenán. Zdravá jídla by také měla být levnější, neboť v současnosti jsou nejlevnější právě jídla tučná.
JAMA 2001;286:1195–200
Lancet 2001;358:896
Zkrácení doby postoperačního ileu?
Návrat normálních střevních funkcí po operaci je hlavním faktorem, který ovlivňuje délku hospitalizace. Opioidy jsou sice vynikající v léčbě bolesti, ale svým účinkem přispívají k pooperačnímu ileu.
Anesteziologové ze St. Louis v USA zkoumali efekt substance ADL 8-2698, která se omezeně vstřebává a která nepřestupuje hematoencefalickou bariéru. Tato látka je antagonistou opioidů a mohla by urychlovat návrat střevních funkcí po operaci k normálnímu stavu. Do studie bylo zařazeno 79 operovaných, 15 z nich podstoupilo parciální kolektomii a 63 totální abdominální hysterektomii. Osoby byly náhodně rozděleny na ty, které 2 hodiny před a dále 2x denně po operaci obdržely kapsli obsahující 1 mg nebo 6 mg experimentální látky, a na skupinu identicky léčených placebem. Všichni účastníci studie dostávali pooperačně opioidy k utišení bolesti. Z výsledků studie jasně vyplynulo, že podávání 6 mg látky ADL 8-2698 signifikantně urychlilo návrat střevní pasáže (70 h vs 111 h, p = 0,01) a zkrátilo dobu hospitalizace po operaci z průměrných 91 ho din na 68 hodin (p = 0,03). Léčebný efekt 1 mg této látky byl méně vyjádřen. Pokud výsledky této studie budou dále potvrzeny, můžeme doufat ve zkrácení doby hospitalizace osob po velkém chirurgickém výkonu.
N Engl J Med 2001; 359:935–940
Deficit lektinu zhoršuje infekce u dětských onkologických pacientů
Infekce jsou významnou příčinou morbidity a mortality dětí s maligním procesem. Skupi - na imunobiologů a hematologů z Institute of Child Health v Londýně zkoumala průběh febrilních neutropenií v závislosti na hladině lektinu vážícího manózu (MBL) v séru. MBL je plazmatický protein, opsonin a dů ležitý článek nespecifické imunity. U 100 dětí s chemoterapií byly zaznamenávány epizody febrilních neutropenií. Také byly stanoveny genotypy MBL: divoký typ (nezmutovaný), heterozygot a homozygot pro strukturální mutaci genu pro MBL. Během půl roku prodělala většina dětí alespoň jednu epizodu febrilní neutropenie, která trvala u dětí s mutací MBL průměrně dvakrát déle než u dětí s divokým typem (20,5 vs 10,0 dne). Děti s di vokým typem zdvojnásobily bě hem epizody hladinu MBL v séru, zatímco u dětí s mutací se hladina MBL nezměnila. Uvedené závěry naznačují, že infúze MBL by se mohly stát novým terapeutickým přístupem k léčbě infekcí u onkologických pacientů.
The Lancet 2001;358:614–618
Ochlazování pomáhá nemocným s roztroušenou sklerózou
Je známo, že příznaky roztroušené sklerózy (RS) se mohou zhoršovat v teplém prostředí. Naproti tomu ochlazování může u některých nemocných příznaky zmírňovat. Není však jisté, jakým mechanismem k tomuto jevu dochází. Vědci z Ruska a z Holandska pod vedením J. De Keysera studovali, jakým způsobem ovlivňuje symptomy RS hodinové ochlazování. Studie se zúčastnilo 10 nemocných RS, jejichž příznaky závisely na teplotě vnějšího prostředí. Náhodně byli rozděleni na ty, kteří byli chlazeni chladicí vestou o 7 °C, a na ty, kteří zůstali ve vestě s 26 °C. Aktivní ochlazování signifikantně zlepšilo únavu, rovnováhu se zavřenýma očima a svalovou sílu dolních končetin. Nemocným byla odebrána krev před začátkem chlazení a 3 hodiny poté a byla stanovena hladina nitritu v leukocytech. Takto byla určena produkce oxidu dusnatého (NO) a porovnána se skupinou 12 zdravých dobrovolníků. Bylo zjištěno, že nemocní RS měli vyšší produkci NO než kontrolní skupina. Aktivní ochlazování nemocných RS snižovalo produkci NO o 41 %. NO by mohl zhoršovat příznaky RS omezováním axonálního vedení u demyelinizovaných axonů. De Keyser uvádí, že kdyby bylo vyvinuto léčivo, které by snižovalo produkci NO (např. inhibitor NO-syntázy), tak by bylo možné farmakologicky zmírňovat příznaky RS. Američtí vědci zaujali k věci umírněnější přístup a dodávají, že je třeba dalších studií k objasnění toho, jakou roli NO skutečně hraje u RS.
Neurology 2001;57:892–894
Stárnoucí mozek využívá obě hemisféry ke komplexním úkolům
Na srpnové výroční konferenci Americké psychologické asociace prezentovala neurovědkyně Reuter-Lorenzová z mi chiganské univerzity výsledky svých studií. Podle ní využívají starší lidé k řešení paměťových úkolů a procesů zpracovávajících informace obě hemisféry. Lidé mladší řeší stejné úkoly pouze hemisférou jednou. Zdá se, že jde o formu kompenzace snížené neuronální a metabolické efektivity stárnoucího mozku. Reuter-Lorenzová sledovala mozkovou aktivitu pozitronovou emisní tomografiií (PET) a srovnávala skupiny lidí ve věku 18–30 let a 62–75 let. Dobrovolníkům byla například rychle ukázána čtyři písmena a za několik sekund měli odpovědět, zda určité písmeno mezi nimi bylo. Starší lidé odpovídali pomaleji a aktivovali přitom obě hemisféry, na rozdíl od osob mladších. Tým Reuter-Lorenzové pokračuje ve výzkumu porovnáváním mladých se staršími osobami, které dobře zvládají specifické úkoly, a s těmi, které je nezvládají. Vědci doufají, že přispějí k poznání nejen procesu stárnutí mozku, ale i mozkových funkcí během celého života.
The Lancet 2001;358:644
Amfetaminy pomáhají nabýt řeči po iktu
Vědci ze Stroke Center v Dallasu sdělují, že podávání dextroamfetaminu se současnou řečovou terapií usnadnilo léčení afázie u 21 nemocných s akutním nehemoragickým mozkovým infarktem. Během 16 až 45 dní po iktu bylo nemocným podáváno 10 mg dextroamfetaminu nebo placeba. Za 30 minut po podání léku podstoupili hodinovou řečovou terapii. Tato léčba byla opakována ve 3 až 4denních intervalech v deseti cyklech. Již po týdnu bylo zaznamenáno signifikantní zlepšení řeči mezi skupinami nemocných ve prospěch léčených dextroamfetaminem (p = 0,0153). Rozdíl byl stále signifikantní i po korekci vzhledem k závažnosti iniciální afázie a věku.
Stroke 2001;32:2093–2096
Obilná vláknina v potravě významně snižuje riziko vzniku adenokarcinomu žaludeční kardie
Údaje z nedávné doby ukazují, že slinné nitrity tvoří karcinogenní nitrosaminy, a to zvláště v oblasti žaludeční kardie. Pšeničná vláknina tuto mutagenní transformaci potlačuje. Vědci z Karolinska Institutu ve Stockholmu ve své velké case-control studii hodnotili rizikové faktory vzniku adenokarcinomu kardie a skvamózního karcinomu jícnu. Zjistili vý znamnou nepřímo úměrnou závislost mezi příjmem obilné vlákniny v potravě a vznikem adenokarcinomu kardie. Vysoký příjem obilné vlákniny také mírně snižoval riziko vzniku ezofageálního adenokarcinomu, ale tato úměrnost nebyla lineární. Mezi příjmem vlákniny a ezofageálním skvamózním karcinomem nebyl pozorován žádný vztah. Gastroenterology 2001; 120:387–391
Očkování proti chřipce a pneumokokovým infekcím výrazně snižují mortalitu starších lidí
Vakcína proti Haemophilus influenzae a 23valentní vakcína proti Streptococcus pneumoniae stále ještě nepatří do seznamu povinných očkování. Jejich důležitost však potvrzuje rozsáhlá prospektivní studie B. Christensena z Karolinska Institut ve Stockholmu. Do studie bylo zařazeno 100 242 dobrovolníků starších 65 let, kteří byli vakcínami očkováni. Dále byli mezi prosincem 1998 a květnem 1999 sledováni všichni nemocní přijatí s diagnózou související s chřipkou nebo pneumonií do nemocnic ve stockholmském kraji. Výsledky byly zajímavé. Incidence hospitalizace pro pneumonii byla o 29 % a pro chřipku o 46 % nižší u očkované skupiny než u osob neočkovaných. Pneumokokových pneumonií bylo o 36 % méně a invazívních pneumokokových infekcí o 57 % méně v očkované skupině osob. Celková mortalita očkovaných nemocných byla o 57 % nižší než mortalita neočkovaných. Tyto nálezy dokazují významný přínos očkování proti hemofilovi a pneumokokovi pro zdraví a životní prognózu starších lidí.
The Lancet 2001,357:1008–1011
MUDr. Eliška Horáková