Velká americká studie Women´s Health Initiative se zaměřila na vliv substituce ženských pohlavních hormonů na rozvoj ischemické choroby srdeční (ICHS). Studie se zúčastnilo 16 608 postmenopauzálních žen, které denně užívaly buď kombinaci 0,625 mg estrogenu a 2,5 mg medroxyprogesteronacetátu, nebo placebo. Trvání studie muselo být kvůli nepříznivým výsledkům pro hormonální terapii zkráceno na 5,2 roku. Ukázalo se totiž, že během prvního roku měly ženy s hormonální terapií 1,8x vyšší riziko vzniku srdečního infarktu či náhlé srdeční smrti než ženy s placebem. Během dalších let užívání se riziko ICHS zmenšovalo, takže celkově měly ženy s hormonální terapií riziko ICHS 1,24x vyšší.
Ve stejném čísle časopisu vychází i výsledky studie WELL-HART, která sledovala vliv hormonální substituce na rozvoj aterosklerózy koronárních artérií. Studie se zúčastnilo 226 postmenopauzálních žen, které měly koronarograficky stanovenu alespoň jednu signifikantní stenózu na koronárních artériích. Třetina žen užívala estrogeny, třetina kombinaci estrogenů s progesteronem a třetina placebo. Po třech letech sledování nebyl mezi jednotlivými skupinami koronarograficky stanoven žádný rozdíl v progresi aterosklerózy.
Z výsledků studií vyplývá, že substituce ženských pohlavních hormonů nejen proti ICHS nechrání, ale dokonce ji ještě zhoršuje. Zároveň nemá žádný pozitivní vliv na rozvoj aterosklerózy.
New Engl J Med, 2003, 349, p. 523–534
Filmoví kuřáci
inspirují mládež
To, že média nevhodně ovlivňují mládež, není nic překvapivého. Nyní byla dokonce provedena studie dokazující přímý vliv filmových kuřáků na americkou mládež, která po vzoru svých hrdinů začíná více kouřit. Studie se zúčastnilo 3547 dětí od deseti do čtrnácti let, které na počátku studie nikdy nezkusily cigaretu. Autoři zaznamenávali počet kuřáckých záběrů ve vzorku padesáti současně dostupných filmů. 2603 dětí a mladistvých se podařilo kontaktovat o 13 až 26 měsíců později a zjistit, jak často a na jaké filmy se dívali a jestli začali kouřit. V této době začalo celkově kouřit 10 % dětí. Podle očekávání začaly častěji kouřit děti více vystavené filmovému kouření, tedy 17 % dětí v nejvyšším kvartálu v porovnání se 3 % ve kvartálu nejnižším. Po úpravě dat vzhledem k výchozím charakteristikám dětí je možné shrnout, že děti nejvíce vystavené filmovému kouření začaly kouřit třikrát častěji než děti vystavené nejméně. Efekt byl výrazněji vyjádřen u potomků nekuřáků. V této kohortě se dalo přes 50 % veškerého kouření přičíst vlivu kouřících filmových hrdinů.
Lancet, 2003, 361, published online June 10, 2003
===== Vitamín C proti =====
===== Helicobacter pylori =====
Již mnoho let se diskutuje možný ochranný vliv kyseliny askorbové proti H. pylori. Výsledky studií však byly nejednotné. Podle nové studie ze San Francisca se zdá, že vysoká hladina kyseliny askorbové v krvi má jistý ochranný vliv proti infekci H. pylori, ale pouze u osob bílé pleti. Ze 6746 dobrovolníků, kteří se studie zúčastnili, měla třetina protilátky proti H. pylori. Po úpravě dat vzhledem k modifikujícím parametrům vyšlo najevo, že u jedinců bílé pleti byl nárůst hladiny kyseliny askorbové v séru o 0,5 mg/dl asociován s nižší pozitivitou pro protilátky proti H. pylori (relativní riziko 0,89) i pro protilátky proti patogennímu cagA-pozitivnímu kmenu H. pylori (relativní riziko 0,31). Ze studie však nelze říci, zda je tento vztah kauzální; pokud by byl, mělo by podávání vitamínu C ochranný vliv proti H. pylori a tak i proti peptické vředové chorobě a karcinomu žaludku.
J Am Coll Nutr, 2003, 22, p. 283–289
Jak se dlouhodobě
daří dětem
přeživším leukémii?
Odborníci z Memphisu sledovali zdravotní a sociální stav 856 dětí s akutní lymfoblastickou leukémií, které byly léčeny v letech 1962–1992 postupně podle třinácti různých protokolů; přibližně dvě třetiny z nich prodělaly radioterapii hlavy či hlavy a páteře. Ze všech dětí zemřelo 8 během remise, 4 prodělaly relaps onemocnění a u 44 dětí se vyvinul sekundární nádor. Sekundární nádory byly většinou benigní či měly nízký maligní potenciál a jejich odhadnuté kumulativní riziko za dvacet let bylo 21 % u ozářených a 1 % u neozářených dětí. Úmrtnost dětí neozářených nepřevyšovala úmrtnost všeobecné americké populace a úmrtnost dětí ozářených ji jen lehce převyšovala. Manželství, platby zdravotního pojištění a zaměstnanost nemocných, kteří neprodělali iradiaci, byly srovnatelné se všeobecnou populací. Naproti tomu nemocní, kteří byli ozářeni, měli výrazně vyšší míru nezaměstnanosti (15 % muži a 35,4 % ženy). Ženy, které byly v dětství ozářeny, se méně často vdaly (35 % vs. 49 %). Celkově měly tedy děti přeživší akutní lymfoblastickou leukémii velmi dobrou prognózu.
New Engl J Med, 2003, 349, p. 640–649
===== Vliv puberty na =====
===== rakovinu prsu =====
Vznik rakoviny prsu je spojován s vysokou kumulativní expozicí ovariálním hormonům během života. Epidemiologové z Los Angeles studovali tento vliv u 1811 párů ženských dvojčat, z nichž alespoň jedno v páru onemocnělo karcinomem prsu. Páry byly rozděleny podle konkordance či diskordance vzhledem k přítomnosti karcinomu, zygozitě a rodinné anamnéze. Autoři spočítali relativní riziko vzniku karcinomu prsu u jednotlivých skupin v závislosti na menarché a dalších faktorech. Ukázalo se, že v konkordantních párech byla dříve stanovena diagnóza karcinomu prsu u ženy s časnější menarché (relativní riziko 5,4). Nástup menarché byl hlavním ovlivňujícím činitelem vzniku karcinomu, ostatní faktory (věk při prvním těhotenství, parita, pozdější menopauza) u konkordantních dvojčat žádný vliv neměly. Projevily se však u dvojčat diskordantních pro karcinom prsu, kde zároveň neplatilo, že by žena s časnější menarché měla vyšší riziko karcinomu prsu. Autoři studie výsledky interpretují tak, že silný vliv časné menarché na vznik karcinomu prsu u žen s největší genetickou predispozicí svědčí o jejich zvýšené citlivosti pro pubertální hormony, zatímco kumulativní expozice ovariálním hormonům zde důležitou roli nehraje.
New Engl J Med, 2003, 348, p. 2313–2322
Acetylcystein
v prevenci kontrastní
nefropatie
S problémem podávání kontrastních látek při radiologickém vyšetření nemocným s ledvinnou nedostatečností se setkáváme velmi často. Kromě dostatečné hydratace se preventivně podává i acetylcystein, ačkoli míra jeho účinnosti je nejistá. Autoři z německého Mannheimu provedli metaanalýzu 7 studií zahrnujících 805 nemocných s chronickou ledvinnou nedostatečností, jimž byla podána kontrastní látka. Celková incidence kontrastní nefropatie po 48 hodinách se pohybovala mezi 8 % a 28 %. Statistickým porovnáním dat vyšlo najevo, že v porovnání s pouhou preventivní hydratací snížila kombinace hydratace a podání acetylcysteinu relativní riziko vzniku kontrastní nefropatie o 56 % (p = 0,02). Meta- -regresní analýza neodhalila žádný vztah mezi vznikem kontrastní nefropatie a množstvím podané kontrastní látky, stejně jako stupněm předchozího poškození ledvin.
Lancet, 2003, 362, p. 598–603
===== Růst buněk rakoviny =====
===== prsu po operaci =====
K recidivám karcinomu prsu dochází nejvíce v prvních dvou až třech letech po chirurgickém odstranění nádoru. Zdá se, že sám chirurgický zákrok stimuluje růst mikrometastáz. Chovají se tak zvláště nádory nadměrně exprimující lidský epidermální receptor HER2, kterých je asi 30 % a které mají zvláště špatnou prognózu. Vědci z Milána nyní provedli studii, ve které dokázali přímý vztah mezi HER2 a růstem maligních buněk po operaci. Laboratorně studovali maligní tkáň získanou při operaci karcinomu prsu a prokázali, že po 48 dnech výrazně více proliferovala tkáň exprimující HER2. Tekutina z drenáže rány i sérum získané po operaci stimulovaly tento růst. Odstranění HER2 z buněčné membrány pomocí protilátky proti HER2 vedlo ke zpomalení růstu. Zároveň vědci prokázali, že k čím většímu tkáňovému poškození během operace došlo (měřeno pomocí uvolněné kreatinkinázy), tím vyšší koncentrace skupiny epidermálních růstových faktorů byly vyloučeny do séra i do drenážní tekutiny. Celý děj vypadá tedy asi tak, že během operace dojde k poškození tkání, zvýšenému vylučování epidermálních růstových faktorů, které obratem stimulují nadměrně exprimované epidermální receptory HER2, a tím růst mikrometastáz.
Lancet, 2003, 362, p. 527–533
Způsob podání
estrogenů a žilní
tromboembolie
Transdermální substituce estrogenů u postmenopauzálních žen se podle francouzské studie ESTHER (Estrogen and Thromboembolism Risk) zdá být co se hluboké žilní trombózy týče výrazně bezpečnější než podávání perorální. Autoři vycházeli z poznatků, že na rozdíl od orálního podávání ovlivňují transdermální estrogeny hemostázu jen minimálně. Jejich case-control studie se zúčastnilo 155 žen s první dokumentovanou epizodou žilní tromboembolie a 381 odpovídající kontrola. Orální estrogeny užívalo 21 % žen s tromboembolií a 7 % kontrol, transdermální estrogeny 19 % žen s tromboembolií a 24 % kontrol. Po úpravě dat vzhledem k modifikujícím faktorům se ukázalo, že oproti ženám bez hormonální substituce mají ženy užívající estrogeny per os relativní riziko žilní tromboembolie 3,5 a ženy aplikující estrogenové náplasti 0,9. Zdá se tedy, že perorální podávání estrogenů zvyšuje riziko žilní tromboembolie, zatímco transdermální toto riziko nezvyšuje.
Lancet, 2003, 362, p. 428–432
===== Souvisí chronická =====
===== únava se sinusitidou? =====
Podle nové studie se zdá, že má chronická únava souvislost se sinusitidou. Studie prováděné praktickým lékařem se zúčastnilo 297 osob. Z nich uvedlo nevysvětlitelnou dlouhodobou únavu 22 %, dlouhodobou bolest 11 % a oboje 9 %. Zároveň se ukázalo, že nemocní s únavou měli příznaky sinusitidy devětkrát častěji než osoby kontrolní a nemocní s chronickou bolestí šestkrát častěji. Příznaky sinusitidy byly dále výrazně častější u chronické únavy, která nemohla být vysvětlena duševním či tělesným onemocněním. Nepoznané dutinové záněty by tak mohly stát za nevysvětlenými případy chronické únavy.
Arch Intern Med, 2003, 163, p. 1832–1836
===== Výhody podávání =====
===== akarbózy =====
Mezinárodní skupina odborníků prokázala účinnost léčby akarbózou v prevenci kardiovaskulárního onemocnění u osob se zhoršenou glukózovou tolerancí. Tento inhibitor a- -glukosidázy blokuje vstřebávání disacharidů ve střevě a snižuje tak postprandiální hyperglykémii. Studie STOP-NIDDM zahrnula 1368 osob s patologickou glukózovou tolerancí, jejichž průměrný věk byl 55 let a body mass index 31 kg/m2. Polovina byla léčena 100 mg akarbózy třikrát denně, polovina dostávala placebo. Během tří let sledování snížilo podávání akarbózy o polovinu relativní riziko kardiovaskulární příhody, a z toho zvláště srdečního infarktu, dále bylo sníženo relativní riziko nově diagnostikované hypertenze o 34 %. Výrazné snížení rizika bylo přítomno i po zohlednění hlavních rizikových faktorů.
JAMA, 2003, 290, p. 486–494
===== Deprese a mortalita po =====
===== koronárním bypassu =====
Autoři z americké Duke University ve své studii ukázali, že deprese je důležitý nezávislý faktor úmrtnosti nemocných, kteří prodělali kardiochirurgický zákrok s implantací arteriálního bypassu. Studie se zúčastnilo 817 nemocných, kteří byli půl roku před i po operaci vyšetřeni co se týče depresívních symptomů. Mírná deprese byla stanovena u 213 osob, střední až těžká deprese u 97 osob. Za průměrnou dobu sledování 5 let zemřelo 122 nemocných. Analýza přežití zohlednila ostatní modifikující faktory, jako jsou počet implantovaných štěpů, pohlaví, věk, diabetes, kouření a ejekční frakce, a ukázala, že lidé s depresí měli signifikantně vyšší riziko úmrtí než osoby bez depresívních příznaků (relativní riziko 2,4; p = 0,001).
Lancet, 2003, 362, p. 604–609
Výhody nosičství
hemofilie
Epidemiologové z holandského Leidenu sledovali 1012 matek všech známých hemofiliků v Holandsku po dobu jejich života či do ukončení studie. Jejich zdravotní stav a příčiny úmrtí porovnali se všeobecnou populací holandských žen. Sledované ženy neměly žádné klinické příznaky snížené krevní srážlivosti. Ukázalo se, že nosičky hemofilie měli o 22 % nižší mortalitu celkovou a o 36 % nižší mortalitu na ischemickou chorobu srdeční než ženy v celkové populaci. Nosičky hemofilie umíraly však výrazně častěji na extrakraniální krvácení. Rozdíl nebyl nalezen v úmrtnostech na ischemickou příhodu mozkovou. Uvedená data prokazují, že mírné snížení krevní srážlivosti má ochranný efekt proti úmrtí na srdeční ischémii.
Lancet, 2003, 362, p. 351–354
Výběr a překlad MUDr. Eliška Horáková