Monitoring neuroanestezie

4. 1. 1999 0:00

Anesteziologie

(Předneseno na Libereckých dnech sester 14.- 15. 5. 1998)

Kraniocerebrální poranění zaujímají v současné době celosvětově významný a stále stoupající podíl na celkové úrazovosti. Z těchto důvodů a pro vysokou mortalitu a morbiditu, se kterou jsou spojena, stojí v popředí zájmu medicíny kritických stavů.

Monitoring pacientů přijatých k plánované nebo akutní operaci se prakticky neliší – u akutní dochází spíše k přehodnocení důležitosti a nepostradatelnosti jednotlivých úkonů a k jejich urychlení. Monitoring anestézie, tedy i neuroanestezie, můžeme rozdělit na:

obligatorní (obvyklý, pravidelný)

fakultativní (nezávazný, nepovinný)

Obligatorní monitoring

fyzikální sledování – aspekce, auskultace atd.

měření TK v krátkých intervalech nepřímou metodou

snímání ekg

měření ET CO2 – minimální gazmonitoring

pulzní oxymetrie

Fakultativní monitoring

měření TK přímou metodou

zavedení CŽK – měření CVP

gazmonitoring

měření tělesné teploty

low-flow, minimal flow anestezie

katetrizace jugulárního bulbu

K ventilaci a k inhalační anestezii používáme anesteziologický přístroj OHMEDA EXCEL 210. Tento ventilátor je kombinací elektronicky řízeného a pneumaticky poháněného ventilátoru s vestavěným monitorem.

Ovládací modul zajišťuje tři funkce:

ovládá mechaniku ventilátoru

obsahuje vestavěné monitorovací jednotky, které provádějí monitoraci koncentrace kyslíku, vydechovaných objemů a tlaku v dýchacích cestách

zajišťuje systém alarmů ventilátoru

Naše OHMEDA EXCEL 210 obsahuje dva odpařovače kapalných anestetik – Halotanu a Isofluranu. Výběr použití anestetika provede anesteziologický lékař.

V neurochirurgii se častěji používá Isofluran, který:

nezvyšuje ICP

jeho nežádoucí účinky na kardiovaskulární systém jsou minimální

není hepatotoxický

Při použití Isofluranu se většinou provádí low-flow nebo minimal flow anestezie, což znamená nízký nebo minimální průtok anesteziologických plynů. (Low-flow anestezie – průtok nosných plynů cca 1000 ml/min., minimal flow anestezie – průtok nosných plynů cca 300 – 400 ml/min.).

Při tomto způsobu anestezie je bezpodmínečně nutný dokonale těsnící systém anesteziologického přístroje a gazmonitoring, který nám poskytuje monitor ARTEMA. Tento model sestává z pulzního oxymetru, kapnometru, měření koncentrace anesteziologických plynů, tonometru, ekg, dvou pacientových teplot a měření koncentrace anestetika.

Kapnometr – na konci výdechu měří koncentraci CO2 v alveolárním plynu, která je velmi podobná hladině CO2 v kapilárách.

Teplota – u dlouhodobých výkonů je směrodatná teplota jádra, tzn. měření teploty pacienta v jícnu, popř. v rektu. U delších výkonů je nezbytné užití vedlejších pomůcek k udržení optimální teploty, jež klesá během výkonu díky okolní teplotě (klimatizace sálu), podchlazení pacienta (pacient se dostává na operační sál akutně již podchlazen), délce výkonu apod. Těmito pomůckami je např. teplotní dečka, vyhřívaný stůl, HOT-LINE (zařízení, které zahřívá podávanou infúzi nebo transfúzi na 40 °C.)

Hypotermie a její důsledky

Méně než 32 °C: omezení životních funkcí, třes, vazokonstrikce, posléze vazodilatace, bradykardie, chladová diuréza.

29 – 32 °C: ztráta vědomí, arytmie, dehydratace, metabolická acidóza, poruchy fluidokoagulace.

Méně než 30 °C: poruchy srdeční akce, fibrilace komor, asystolie, hypoventilace.

20 °C: selhání životních funkcí, zástava dýchání.

Měření TK přímou metodou

Pro měření TK přímou metodou je zapotřebí speciálního monitoru. Na neurochirurgickém sále používáme monitor PROPAG. Tento fakultativní monitoring se stává obligatorním monitoringem ve dvou diagnózách: stenóza arterie carotis, aneuryzma mozkové cévy. Jedná se o kontinuální měření TK tzv. krvavou metodou, která umožňuje anesteziologovi sledovat co nejpřesnější hodnotu TK a zachytit včas jeho pokles nebo vzestup během výkonu.

Intrakraniální tlak je možné měřit zavedením intrakraniálního čidla CODMAN nebo CAMINO do oblasti, kde hrozí otok tkáně nebo, kde již je.

Kontraindikace monitorace ICP:

Absolutní

a) koagulopatie

b) nepříznivá prognóza – terminální stav

Relativní

a) imunosuprese – AIDS, leukémie, aplikace cytotoxických látek

b) riziko infekčních komplikací

Zásady měření ICP:

Hodnoty ICP se zapisují do teplotky po hodině.

Pokud k úpravě ICP stačí upravení polohy hlavy, či horní poloviny těla, zůstane hodnota bez doplnění dalšími poznámkami.

Terapeutické zásady při zvýšení ICP:

Alarmující jsou hodnoty nad 20 mm Hg (za kontroly CPP).

normoventilace, event. krátkodobá hyperventilace

antiedematózní léčba (Furosemid i.v., Manitol 20% i.v.)

Thiopental 1 – 2 mg/kg i.v.

sledování neurologického stavu, zvláště zornic

nedaří-li se úprava ICP do 30 minut, je třeba svolat neurologické konzilium, event. provést kontrolní CT

IC čidlo ponecháváme 5 – 7 dní

Na ARO přicházejí pacienti s kraniocerebrálním poraněním buď po operačním výkonu, nebo ti, jejichž nález není indikací k operační intervenci. Může jim být zavedeno intrakraniální čidlo. Pacienti po akutním operačním výkonu k nám přicházejí v pokračující anestézii na rozdíl od těch, kteří jsou po plánovaném výkonu, a které se snažíme rychle vyvézt z anestezie, dostatečně odventilovat, aby se mohl zhodnotit stav jejich vědomí a neurologický stav.

Veškerý monitoring na ARO je zajišťován monitorem zn. HEWLET-PACKARD, jehož podstatou je využití modulů, např. modul TK, ekg, CO2, invazívních tlaků (přímý tlak, CVP, ICP atd.) a teploty. Tento monitor nám umožňuje monitoraci např. tří invazívních tlaků najednou.

Ventilátory ADULT STAR zajišťujeme terapeutickou normoventilaci. Někdy se lékař může přiklonit k hyperventilaci s navozenou hypokapnií. Kontrolou krevních plynů, min. 4× denně, předcházíme rozvoji respirační acidózy, alkalózy nebo metabolické acidózy. Samozřejmě sledujeme laboratorní výsledky minerálů, osmololity, glykémie, laktátu atd.

Pro pacienta je důležitá intenzívní péče, která zahrnuje:

správnou ventilaci

monitoring životních funkcí a nám potřebných údajů

vyrovnaný P + V

optimální laboratorní výsledky

parenterální výživu

včasně započatou enterální výživu

absolutní klid udržovaný analgosedací

šetrnou hygienu

pasívní rehabilitaci

Foto archív autorky