Skotský projekt fungoval úspěšně – zřejmě ale nebude snadno přenosný do jiných prostředí
Mezi odbornou veřejností se rozpoutala velmi vzrušená debata o nutnosti změn v systému fungování General Medical Council (GMC), kterou vyvolalo vyšetřováním šokujícího případu H. F. Shipmana
Skotský „audit operační úmrtnosti“ je dobrovolný program, vyhodnocovaný uvnitř lékařské komunity, který analyzuje kritické události a stal se již běžnou součástí tamní operační praxe.
Skotští chirurgové projevili tomuto programu nesmírnou podporu – 99 % z nich je do programu zapojeno a 91 % úmrtí při operacích je auditem registrováno.
Podpora tomuto programu zřejmě vychází z přesvědčení lékařů o jeho efektivitě. Po identifikování chyb ve specifických léčebných procesech (nesprávné používání jednotek intenzivní péče a nezvládnutá prevence hluboké žilní trombózy), které přispívaly k úmrtím při operacích, byly v celém systému provedeny změny, po kterých se četnost takových případů podstatně snížila.
Potenciální efektivita programu, který se zaměřuje na úmrtí jako na jedinou kritickou událost, může být nicméně omezená. Třebaže v medicíně dochází k chybám často, představují chyby vedoucí k úmrtí, pouze 6 % případů zaznamenaných skotským auditem operační úmrtnosti.
Chyby, ke kterým nedochází často, nebo většinou nevedou k úmrtím, budou takovým programem pravděpodobně přehlédnuty.
Pokud se program zaměřuje i na celé léčebné procesy, bude zpětná vazba na úrovni nemocnic důležitá, stejně tak jako zpětná vazba od jednotlivých chirurgů.
Zdola řízený model, tak jak byl organizován skotskými klinickými lékaři, fungoval uspokojivě. Přenést ho do jiného prostředí, zejména pokud by tam měl mít tržní dopad, už ale nemusí být snadné.
V USA jsou audity prováděny formou tzv. „zpráv o úspěšnosti“, kde je vypočtena míra úmrtnosti (a v některých případech také morbidity) pro danou proceduru na úrovni nemocnice nebo u konkrétního chirurga a tyto hodnoty jsou (po zohlednění komorbidity) porovnávány mezi různými nemocnicemi a chirurgy.
V takovém systému je pozornost obvykle věnována zejména těm subjektům, které vybočují mimořádně špatnými výsledky. Nedochází při tom ale ani k integrované analýze základních příčin, ani k pokusům určit ten proces péče, který horší výsledky způsobuje.
Ve státu New York byly takto zohledněné míry úmrtnosti při kardiochirurgických operacích zveřejňovány již od roku 1990. Ačkoliv existují důkazy o vlivu tohoto programu na úmrtnost při kardiochirurgických operacích v tomto státě, která byla nižší, než se očekávalo, není jisté, zda bylo nutné také zveřejňování takto získaných informací.
Jen málo pacientů, kteří podstoupili bypass, ví o veřejně přístupných informacích, které se týkají míry úmrtnosti u jejich lékaře nebo v jejich nemocnici. Dokonce i v případě, že tyto hodnoty znají, mohou pro ně být důležitější jiné faktory.
Nemocnice, kterou si pro provedení koronárního bypassu vybral Bill Clinton, měla například pro tento zákrok ve státě New York za rok 2001nejvyšší míru mortality, což byly v době Clintonovy operace mimochodem nejaktuálnější výsledky.
Většina nemocnic nemá databázi dostatečného množství nekardiologických případů k tomu, aby mohla spolehlivě porovnávat úmrtnost, ať už na úrovni nemocnic nebo dokonce na úrovni jednotlivých lékařů.
Publikování auditů úmrtnosti v takovém prostředí má malý přínos - snad kromě vytváření falešného dojmu úsilí ke zlepšování kvality.
Ve skutečnosti mohou být východiska programu zpráv o úspěšnosti nesprávná; ke klinicky významným chybám dochází ve všech institucích a u všech lékařů, nejen u těch s výrazně horšími výsledky v auditu.
K vybudování prostředí důvěry je třeba vývoje a systematického zavádění efektivních metod vedoucích k minimalizování chyb při péči o každého pacienta, což by mělo být prioritou celé chirurgické komunity.
Robert Goš, Michal Janků, www.Zdravi.Euro.cz
autoři jsou externími spolupracovníky redakce