Tématem se zabývalo satelitní sympozium podporované firmou Merck Sharp & Dohme. Program moderovali prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., a prof. MUDr. Ladislav Šenolt, Ph. D., z Revmatologického ústavu Praha.
Hodnocení sakroiliitidy
V první přednášce se MUDr. Kristýna Grobelná z Revmatologického ústavu v Praze zabývala možnostmi hodnocení sakroiliitidy pomocí magnetické rezonance. S účastníky sympozia se tak podělila o své poznatky a zkušenosti ze studijního pobytu v Německu. Spondylartritidy (SpA) představují skupinu zánětlivých revmatických onemocnění s postižením axiálního skeletu. V klinickém obrazu dominuje zánětlivá bolest zad s rozvojem sakroiliitidy či spondylitidy, oligoartritida, daktylitida a entezitida. Nejčastější představitelkou SpA je ankylozující spondylitida. SpA lze rozdělit i podle lokalizace projevů na axiální (postižení sakroilia kálních kloubů a spondylitida) a periferní. Včasná diagnóza axiální SpA je významná pro zajištění účinné léčby. Potvrzení diagnózy se provádí pomocí rtg vyšetření, které hodnotí poškození sakroiliakálních kloubů. Tímto způsobem však může být onemocnění diagnostikováno se zpožděním až 10 let, kdy již choroba progredovala. Magnetickou rezonancí (MR) lze chorobu diagnostikovat již v časném prerentgenovém (non-radiografickém) stadiu.
Jak MUDr. Grobelná uvedla, magnetická rezonance se využívá jako druhá zobrazovací metoda po rentgenu v několika indikacích: „Magnetickou rezonanci můžeme využít jednak pro časnou diagnostiku axiální spondyl artritidy – pokud byl rentgenový obraz negativní – jednak pro monitoring choroby a odpovědi na léčbu.“ Typickým nálezem u axiál ní SpA je kostní edém, dále můžeme vidět entezitidu, synovitidu, kapsulitidu, z chronických změn jsou pak přítomna tuková depozita, skleróza, eroze či kostní můstky. Chronické změny se týkají zejména pacientů s rozvinutou ankylozující spondylitidou. Přednášející se dále podrobněji věnovala hodnocení jednotlivých prezentovaných nálezů. V souvislosti s interpretací MR snímků upozornila mimo jiné na to, že ne každý kostní edém znamená přítomnost sakroiliitidy. „Magnetickou rezonanci lze dále použít v rámci monitoringu onemocnění, ne existují však doporučení pro to, u kterých pacientů a jak často ji opakovat. K dispozici je řada hodnoticích systémů, vhodné je například Berlínské skóre,“ pokračovala MUDr. Grobelná. Co se týče predikce onemocnění, upozornila zejména na skutečnost, že rozsáhlá zánětlivá aktivita je prediktorem dobré odpovědi na anti-TNF léčbu.
Biomarkery u axiálních SpA
Možnostem využití biomarkerů u axiálních spondylartritid se věnoval profesor Šenolt. „Prozatím nemáme k dispozici lepší biomarker než C-reaktivní protein, existuje však řada molekul, které hrají v patogenezi axiální spondylartritidy a predikci vývoje onemocnění významnou roli. Nejdůležitější je najít biomarker, který by nám usnadnil diagnostiku, umožnil hodnotit aktivitu nemoci, určit prognózu dalšího vývoje choroby a predikovat léčebnou odpověď,“ vysvětlil přednášející a poukázal na skutečnost, že diagnostika SpA je často opožděná. Nadějným biomarkerem pro časnou diagnostiku se v poslední době jeví protilátka anti-CD74. „Ukazuje se, že vyšší hladiny těchto protilátek jsou zejména u pacientů s časnou formou onemocnění. Specifita a senzitivita CD74 je přitom vyšší než u používaného biomarkeru HLA-B27. Pro časnou diagnostiku SpA je tedy v současnosti nejdůležitější magnetická rezonance, která prokáže zánětlivé kostní změny, dále HLA-B27 a do budoucna snad i zmíněná protilátka anti-CD74,“ řekl profesor Šenolt.
Pro hodnocení aktivity onemocnění je podle něj nejpřínosnější využití magnetické rezonance, která je zde zlatým standardem. Specifický solubilní biomarker reflektující aktivitu nemoci zatím není k dispozici. V MR nálezu vidíme korelaci mezi zánětem a aktivitou onemocnění. Pro samotné hodnocení je pak vhodnější používat index ASDAS než BASDAI.
„Nejvíce dat existuje pro oblast prognostických biomarkerů. Nejlépe predikuje vývoj onemocnění včetně rentgenové progrese a rozvoje syndesmofytů na páteři CRP, strukturální postižení pak index ASDAS. Prognosticky negativní význam mají strukturální změny na začátku nemoci, vysoké CRP a kouření. Mezi cirkulující biomarkery, které mají vztah k progresi onemocnění, lze dále řadit metaloproteinázy, Dickhopf 1, sclerostin, VEGF či kalprotektin,“ popsal prof. Šenolt. Predikci léčebné odpovědi lze odhadovat na podkladě hodnot BASDAI. Zlepšení se dá očekávat u pacientů s krátkým trváním nemoci a vysokým CRP. Pomoci k optimalizaci léčby může také monitorování hladin léků. Vyšší hladiny zde korelují s lepší odpovědí na léčbu.
RA v registru ATTRA
Poznatky o léčbě revmatoidní artritidy (RA) vycházející z registru ATTRA prezentoval prof. MUDr. Jiří Vencovský, CSc., z Revmatologického ústavu v Praze. Přednášející v úvodu připomenul, že období 2001–2008, kdy byly k dispozici první tři biologické preparáty, charakterizuje získávání zkušeností s touto novou léčbou, v letech 2009–2011 se pak odráží skutečnost, že se dostávaly do praxe léky druhé linie, od roku 2012 se navíc v registru uplatňují nové parametry, jako je hodnocení aktivity či hlášení vedlejších účinků léčby.
„K březnu 2015 se v ČR léčí asi 2500 pacientů s revmatoidní artritidou. Z analýzy dat v registru vyplývá, že klesá délka trvání onemocnění a mění se zastoupení jednotlivých preparátů. Pokles je patrný u infliximabu, etanerceptu a adalimumabu, a to na úkor nových léků – golimumabu a certolizumabu. Klesá také počet pacientů, kteří dostávají jako komedikaci glukokortikoidy. Klesá sedimentace, CRP, počet oteklých kloubů. Dále se ukazuje vyšší aktivita nemoci u pacientů, kteří mění vícekrát léčbu. V současné době přitom třetina pacientů změní lék v průběhu prvního roku léčby. Efektivita léčby se v průběhu jednotlivých období výrazně nezlepšuje. Stále asi 40 % nemocných na kterémkoli preparátu neodpovídá adekvátně na podávanou léčbu. Množství nežádoucích účinků léčby zůstává přibližně stejné od roku 2009,“ shrnul profesor Vencovský.
Golimumab a studie GO-AHEAD
V posledním příspěvku se profesor Pavelka zaměřil na léčbu golimumabem u non-radiografické axiální spondylartritidy (nr-axSpA) a prezentoval data ze studie GO-AHEAD. V úvodu přednášející zmínil, že tradiční rozdělování axiální SpA na dvě základní formy ztrácí v klinické praxi význam, neboť existuje řada přechodů tohoto onemocnění. Pro tzv. časné neboli nediferencované onemocnění je charakteristické, že nemusí mít nález na žádné zobrazovací metodě. V poslední době byla provedena řada studií, které sledovaly efekt léčby pomocí anti-TNF preparátů u časné nonradiografické axiální spondylartritidy s pozitivním výsledkem. V indikaci nr-axSpA byl testován také golimumab, konkrétně ve studiích GO-RAISE a GO-AHEAD.
Výsledky poslední studie GO-AHEAD prokázaly, že léčba golimumabem u pacientů s nr-axSpA vedla oproti placebu ke zlepšení příznaků onemocnění, významnému snížení aktivity onemocnění, významnému zmírnění zánětu a výraznému zlepšení kvality života.
„Předpokládám, že na základě této studie obdrží golimumab schválení k indikaci u non-radiografické axiální spondylartritidy,“ uzavřel profesor Pavelka.
Profesor Jiří Vencovský
Profesor Karel Pavelka