Muskuloskeletální a revmatická onemocnění ve stáří

Kučera

12. 2. 2004 0:00

Autor: Redakce

Prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Geriatrická klinika

IPVZ, Subkatedra gerontologie a geriatrie

DESA, United Nations, 2002

Obr. 1 – Vývoj demografické struktury české populace

Klíčová slova

muskuloskeletální a revmatická onemocnění • dysabilita • invalidita • stárnutí orgánů a funkcí • sarkopenie • řetězení symptomů • farmakoterapie • kompenzační pomůcky

Úvod

Česká republika s 13,9 % obyvatel nad 65 let zaujímá 24. místo na žebříčku nejstarších zemí světa. Populace stárne a trvale narůstají všechny demografické ukazatele stárnutí populace (střední délka života, počet velmi starých a dlouhověkých osob, index stáří). Trend populačního stárnutí bude i nadále pokračovat a v příštích 20–50 letech se česká populace posune mezi 5 nejstarších zemí světa (Obr. 1). Stárnutí populace vede ke zvyšování podílu starých a velmi starých nemocných prakticky ve všech lékařských oborech, revmatologii nevyjímaje.

V přístupu ke staršímu pacientovi se symptomy z oblasti pohybového aparátu musíme zohlednit odlišnosti ve výskytu a spektru muskuloskeletálních onemocnění, odlišnosti v klinických projevech, průběhu a celkové prognóze těchto onemocnění a z nich vyplývající odlišnosti v diagnóze a léčbě. Typická pro geriatrickou problematiku je i šíře a komplexnost přístupu, potřeba koordinované týmové péče (nejen interdisciplinární lékařské, ale i ošetřovatelské a rehabilitační) a akceptování zdravotně sociální povahy onemocnění ve vyšším věku(1, 2). Tyto důvody vedly k rozvoji geriatrie nejen jako samostatného oboru, ale i tzv. oborové geriatrie, která pokrývá geriatrickou problematiku v jednotlivých lékařských oborech. Příkladem může být právě gerontorevmatologie.

Přínos gerontorevmatologie spočívá především ve:

n zvýšení šancí starého pacienta s onemocněním pohybového aparátu na včasnou diagnózu choroby a její vyléčení nebo – v případě chronických onemocnění – na stabilizaci stavu a zmírnění obtěžujících symptomů;

n zlepšení kvality života starších nemocných s muskuloskeletálním onemocněním a podpoře funkční zdatnosti a nezávislosti;

n dispenzarizaci rizikových seniorů a uplatňování sekundární prevence;

n odmítnutí věkově podmíněné diskriminace (ageismu) ve vyšetřování či léčbě starých nemocných s revmatickým onemocněním.

Epidemiologické aspekty onemocnění pohybového aparátu – nemocnost a dysabilita

Výskyt onemocnění pohybového aparátu v populaci seniorů v ČR je vysoký a trvale stoupá(3). Výsledky epidemiologických šetření z plzeňského regionu prokazují nárůst celkové prevalence z 32 % v roce 1982 na 42 % v roce 1996 s převahou žen. Onemocnění muskuloskeletální (MS) jsou u starší populace druhou nejčastější skupinou onemocnění těsně za kardiovaskulárními chorobami (Tab. 1). Obvyklý je chronický průběh doprovázený chronickou bolestí, omezením pohybu a běžných aktivit.

Odlišné od mladší populace je i spektrum muskuloskeletálních onemocnění(4, 5). Narůstá výskyt strukturálních patologií (degenerativní změny kloubní, úbytek kostní a svalové hmoty), ale i poruch funkčních (omezení kloubní pohyblivosti, obratnosti, vytrvalosti – často jen ex inactivitate!, funkční bolestivé syndromy). S některými onemocněními se setkáváme téměř výhradně ve vyšším věku (polymyalgia rheumatica, arteriitis temporalis, difúzní idiopatická skeletální hyperostóza), jiná nesou dokonce přívlastek „senilní“, např. senilní osteoporóza (dnes se však již termín nepoužívá) nebo „stařecký“ vřed pro velké, obtížně se hojící gastroduodenální vředy s minimální symptomatologií, které jsou zvláště častou manifestací nekontrolovaného užívání nesteroidních antirevmatik (NSA). Typická pro vyšší věk je zvýšená prevalence některých MS onemocnění(2, 3, 4). Týká se to především osteoartrózy, osteoporózy, dny, pyrofosfátové artropatie. U starších nemocných se často setkáváme s pokročilými fázemi těchto onemocnění, která mnohdy trvají již léta (revmatoidní artritida).

Dopady MS onemocnění zasahují širokou medicínsko-společenskou oblast. Vzhledem k jejich rozšířenosti ve starších věkových kategoriích se onemocnění skeletu a kloubů stávají důvodem pro negativní stereotypizaci starých osob (typické shrbené „osteoporotické“ držení těla a hůl na piktogramech symbolizujících „starce“).

Některé typické projevy muskuloskeletálních onemocnění jsou na Obr. 2 až 8.

Dysabilita a invalidita. Onemocnění pohybového aparátu jsou ve stáří významnou příčinou dysability (obtížného provádění běžných činností přiměřených věku). Českým ekvivalentem tohoto termínu je „zdravotní postižení“ nebo též „invalidita“. Dysabilita vede ke společenskému znevýhodnění a zhoršenému uplatnění postiženého jedince, které označujeme jako handicap. Přes relativně příznivý trend posouvání závažné dysability do vyšších věkových skupin je invalidizující potenciál MS onemocnění vysoký zvláště u osob nad 80 let. Proto je důležité při klinickém hodnocení posoudit vliv onemocnění na celkovou funkční zdatnost, na rozsah zdravotního postižení a na soběstačnost staršího nemocného(6, 7). Funkční hodnocení je tedy nedílnou součástí každého klinického vyšetření v gerontorevmatologii. Doporučujeme používat standardizované geriatrické škály pro hodnocení soběstačnosti (Test běžných denních aktivit podle Barthela, Test instrumentálních činností), kognitivních a afektivních funkcí (Mini-Mental State Exam, Test kreslení hodin, Geriatrická škála deprese), mobility (Screeningový test mobility, Hodnocení rovnováhy a chůze dle Tinettiové). Některé z těchto škál jsou uvedeny na Příloze(2, 8–11) .

Chronická revmatická onemocnění souvisejí velmi úzce i s dalším komplexním klinickým obrazem multifaktoriální etiologie, který dosud nemá vhodný český ekvivalent, a tím je „stařecká křehkost“ (v angličtině označovaný termínem „frailty“)(12, 13). Do češtiny lze přeložit vhodněji jako „vulnerabilita“, „ohroženost“ nebo „rizikovost“. Je způsobena fyziologickým poklesem výkonnosti orgánů ve stáří, úbytkem svalové hmoty (sarkopenií), kostní hmoty (osteopenií až osteoporózou), zhoršením kloubní pohyblivosti, celkové mobility, vytrvalosti, svalové síly a koordinace. Někteří gerontologové zdůrazňují i poruchu imunity a kognitivních funkcí (Tab. 2). „Křehcí“ nemocní jsou ohroženi invaliditou, omezením v provádění běžných činností, poruchami chůze, pády, zlomeninami, inkontinencí a celkově nepříznivým vývojem v případě akutního onemocnění(14). Jejich aktivní vyhledávání a cílená intervence mohou zvrátit nepříznivou prognózu, zabránit komplikacím, prodloužit období bez zdravotního postižení a snížit náklady na zdravotní a sociální péči.

===== Klinické aspekty onemocnění pohybového aparátu =====
Ve stáří se mění obvyklý klinický obraz MS onemocnění, jejich vývoj i prognóza. Je to způsobeno jednak vlastním stárnutím organismu a jednotlivých orgánových systémů, ale i přítomností dalších současně probíhajících chorob. Podceňovat nelze ani psychosociální a environmentální faktory (Tab. 3). Proto bývá u staršího pacienta stanovení diagnózy obtížnější a klinik musí po komorbiditách aktivně pátrat již při odebírání anamnézy a při fyzikálním vyšetření(2, 15).

Stárnutí orgánů a funkcí, multiorgánová patologie. S věkem dochází u většiny orgánů k postupným strukturálním i funkčním změnám. Nejvýznamnější úbytek funkce s věkem vykazují kardiovaskulární systém (srdeční rezerva u 70letého seniora klesá o 50%, klidový srdeční výdej o 45 %), ledviny (clearance kreatininu klesá o 30–40 %, koncentrační schopnost o 35 %), respirační systém (pokles vitální kapacity až o 40 %, pokles FEV) ale i další (motorika, senzorika, kognice)(1). Tyto změny ovlivňují schopnost staršího nemocného intenzívněji rehabilitovat, mohou limitovat jeho schopnost využívat kompenzačních pomůcek (např. používání protézy, pohyblivost a samostatnost na vozíku, chůze s pomůckou). V seniu dochází i ke změnám imunitního systému. Na jedné straně nacházíme zvýšenou tvorbu (auto)protilátek. Revmatoidní faktor nebo antinukleární protilátky můžeme najít i u nemocných bez zjevného revmatického onemocnění. Současně však bývá snížena imunitní odpověď. Proto se ve stáří častěji setkáváme například s infekčními artritidami(3, 5).

Typickou, ale dosud málo prozkoumanou patologií ve stáří je sarkopenie(14). Je definována jako nezamýšlený úbytek svalové hmoty se snížením svalové síly a výkonnosti u starých osob. Mechanismus vzniku sarkopenie není ještě plně prozkoumán. Předpokládá se multifaktoriální etiologie, při níž se uplatňují degenerativní změny míšních motoneuronů, hormonální změny spojené s meno/andro-pauzou a stárnutím, nedostatečný příjem potravy – proteinu a energie, oxidační stres a zánět, nadbytek katabolických (IL-6) a nedostatek protektivních faktorů (snížená hladina IGF a testosteronu). V průřezových studiích byla prokázána souvislost sarkopenie s nepříznivou celkovou prognózou, dysabilitou, zvýšeným rizikem pádů, sníženou spotřebou energie, s poruchami mobility a frakturami. Prevalence sarkopenie v populaci nad 60 let dosahuje 13–24 % a s věkem dále stoupá (50 % u 80letých a starších)(16).

Atypický průběh onemocnění. Již v první české monografii „Gerontologie“, vydané v roce 1980, píše prof. Pacovský: „Typické pro nemoci vyššího věku je, že probíhají atypicky“(15). Častěji se ve stáří setkáváme a asymptomatickou nebo oligosymptomatickou formou choroby (osteoporóza, Pagetova choroba). Jiným příkladem mohou být celkové nespecifické symptomy a ztráta soběstačnosti, např. u revmatoidní artritidy, systémového lupus erythematodes a dalších revmatických onemocnění. U starších nemocných je popisována i intenzívnější kloubní bolest ve srovnání se středním věkem.

Současný výskyt onemocnění jiných orgánů a jejich nízká funkční rezerva vedou k takzvanému řetězení symptomů, kdy jedna patologie je začátkem kaskády dalších(1). Příkladem může být osteoartróza, která vyžaduje podání nesteroidních antirevmatik (NSA) pro kloubní bolesti. Léčba je komplikována gastropatií s ulcerací, chronickou krevní ztrátou a rozvojem sideropenické anémie. Anemický syndrom vede ke zhoršení závratí (u již dříve přítomné, ale dosud kompenzované mozkové aterosklerózy s možným podílem ortostatické hypotenze). Důsledkem je pád s poúrazovou frakturou horní části stehenní kosti v terénu již přítomné osteoporózy (Obr. 9).

===== Prognóza revmatických onemocnění =====
Ve většině učebnic revmatologie se traduje, že onemocnění pohybového systému jsou častá a chronická, ale významně nezkracují život pacienta. V letošním roce však byla publikována studie z Velké Británie zahrnující více než 2 milióny osob, která sledovala celkovou i specifickou mortalitu u nemocných s osteoartrózou a revmatoidní artritidou(17). U nemocných s osteoartrózou byla mortalita srovnatelná s osobami bez této choroby. Naproti tomu u pacientů s revmatoidní artritidou byla pravděpodobnost úmrtí zvýšena o 60–70 % a riziko kardiovaskulární příhody zvýšeno o 30–60 %. I když příčinné faktory podílející se na zvýšeném riziku úmrtí nejsou dosud prozkoumány (chronický zánět a zvýšení CRP jako rizika endoteliální dysfunkce a akcelerované aterosklerózy?), je u nemocných s revmatoidní artritidou nutno cíleně uplatňovat již primární kardiovaskulární prevenci.

===== Léčebné postupy u revmatických onemocnění =====
Volba léčebného postupu musí být u staršího nemocného vysoce individualizovaná. Lékař by měl zvážit přínos a riziko léčby s ohledem na:

n předpokládanou délku života. Díky prodlužující se střední délce života je například u dnešní 70leté ženy podle statistických údajů očekávané přežití ještě více než 10 let. Vždy je však třeba přihlížet k individuální pravděpodobnosti přežití.

n celkovou fyzickou a psychickou zdatnost a soběstačnost,

n přidružená onemocnění a současně užívané léky,

n očekávanou spolupráci (compliance, konkordanci),

n sociální a ekonomickou situaci pacienta.

Cílem léčby má být i ve stáří dosažení co nejlepší kvality života a maximální možné soběstačnosti. Jak kauzální, tak symptomatická léčba by i u nemocných vyššího věku měla být založena na vědeckých důkazech. Až do poloviny 90. let však nemocní nad 70let nebyli zařazováni do klinických studií. Situace se však výrazně zlepšila a informace o účinnosti léčby ve vyšším věku rychle narůstají. Léčiva ovlivňující onemocnění pohybového aparátu jsou zastoupena významně i v probíhajících lékových studiích. Pro ilustraci v letošním přehledu vývoje nových léčiv pro seniory v USA je ze 309 uvedených léčiv určeno 22 pro léčbu revmatoidní artritidy, 17 pro léčbu osteoporózy, 7 pro léčbu osteoartrózy a 29 pro léčbu bolesti(21) .

===== Farmakoterapie =====
U seniorů se zvyšuje spotřeba léků s narůstajícím věkem. V české populaci nad 60 let užívá jeden a více léků 86 % seniorů, u starších 75 let toto procento stoupá na 95 %. Průměrný český senior užívá 4 různé léky(18). Se zvyšujícím se počtem léků narůstá výskyt nežádoucích lékových reakcí a zhoršuje se celková compliance s léčbou. Compliance narušují i sociální faktory, např. osamělost, izolace, chudoba a nízké vzdělání. Celkový účinek léčiva je ovlivněn změnami ve farmakokinetice i farmakodynamice a lékovými interakcemi typu léčivo-léčivo a léčivo-onemocnění(18, 19). Z těchto důvodů je podrobná farmakologická anamnéza u každého seniora nezbytná. Požádáme o přinesení všech užívaných léků předepsaných různými lékaři nebo užívaných bez předpisu. U starších nemocných s revmatickými chorobami se setkáváme také s negativními důsledky předcházející mnohdy dlouhodobé léčby NSA (nefropatie) nebo kortikosteroidy (osteoporóza, diabetes mellitus, artropatie). Také v oblasti farmakoterapie se setkáváme s fenoménem řetězení preskripce. Označujeme ji jako preskripční kaskádu. Pacientovi bývají předepisována další léčiva pro zvládání předcházejících nežádoucích účinků léčiv (Obr. 10)(20).

Pravděpodobně nejvýznamnější lékovou skupinou z pohledu nežádoucích účinků v GIT je skupina nesteroidních antirevmatik/analgetik, které podle nedávné studie Kubešové a kol. užívá 41% českých seniorů nad 75 let(22). Dlouhodobé podávání, častá samoléčba a mnohdy jen minimální klinická symptomatologie gastropatie indukované těmito léky způsobují, že diagnóza gastropatie bývá stanovena pozdě. Často na tuto komplikaci upozorní až závažné krvácení do GIT nebo rozvíjející se anémie při chronické krevní ztrátě.

Riziko léčby NSA ve stáří bylo prokázáno mnoha studiemi. Ve studii z více než 80 italských univerzitních nemocnic, která sledovala nežádoucí lékové reakce vedoucí k hospitalizaci seniorů, byla NSA a analgetika na prvním místě v etiologii závažných nežádoucích účinků. Nezávislými rizikovými faktory byly věk, ženské pohlaví, komorbidita a polypragmazie(23, 24). U nemocných s těmito rizikovými faktory je třeba zvýšené opatrnosti při léčbě NSA a pečlivé monitorování potenciálních NÚ.

===== Nefarmakologická léčba =====
Stále více pozornosti se věnuje i nefarmakologickým léčebným intervencím u revmatických onemocnění, rehabilitační a režimové léčbě u starších nemocných. Pro výsledek rehabilitace a udržení efektu je nezbytné používání vhodných pomůcek ke kompenzaci existujícího postižení. V současnosti se velmi rozšířil výběr kompenzačních pomůcek, s jejichž pomocí může i postižený pacient vykonávat samostatně mnohé činnosti (Tab. 4). V posledních letech rozvoj informačních technologií umožnil výrobu programovaných cvičebních přístrojů, vzdálený přenos informací z domácnosti pacienta do rehabilitačního centra. To zřejmě v blízké budoucnosti ovlivní i podobu rehabilitace u muskuloskeletálních onemocnění starších osob.

Příznivé výsledky jsou popisovány i u dalších nefarmakologických intervencí: například nutriční proteinová suplementace zlepšuje kostní metabolismus a svalové funkce. Longitudinální sledování osob ve Framinghamské studii potvrdilo, že rychlost úbytku kostní hmoty proximálního femuru negativně korelovala nejen s věkem, ale i s příjmem proteinu v dietě, a to u obou pohlaví(25). Ve studii NHANES I (National Health and Nutrition Examination) nízký příjem potravy, hypalbuminémie a snížená svalová síla predikovaly riziko pádů a fraktur. Novější experimentální i klinické studie přinášejí důkazy o možném společném mechanismu stařecké muskuloskeletální dysfunkce, která je pravděpodobně mediovaná IGF-1 a dalšími metabolicky aktivními cytokiny (TNF-a, transformující růstový faktor beta – TGF-ß, interferon gama – Obr. 11 (pro přehled(26)). Je předpoklad, že zlepšení nutričních parametrů by mohlo nejen omezit incidenci fraktur starších osob, ale zlepšit i prognózu nemocných, kteří již frakturu utrpěli. Důkazy přinesla randomizovaná kontrolovaná studie u nemocných s čerstvou frakturou krčku femuru(27). Suplementace 20 g proteinu spolu s 550 mg kalcia po dobu 6 měsíců zlepšila hojení a zkrátila hospitalizaci. Hladina IGF-1 se zvýšila o 86 % (ve skupině s placebem o 34 %), kostní denzita kontralaterální končetiny se sice snížila, ale toto snížení bylo pouze 50 % ve srovnání s placebovou skupinou.

Také u pacientů léčených vitamínem D je prokazován nejen jeho účinek na kostní metabolismus, ale i na extraskeletátní tkáně, především svaly. Je známo, že s věkem dochází ke snižování hladin 25-hydroxyvitamínu D, které korelují s nižší svalovou sílou, nižší fyzickou zdatností a vyšší frekvencí pádů a úrazů. Osoby s deficitem, ale i jen se suboptimální hladinou vitamínu D jsou postiženy vyšší incidencí pádů a fraktur. V roce 2003 provedla Lathamová metaanalýzu účinnosti suplementace vitamínem D u starších osob(28). Bylo identifikováno celkem 13 klinických studií zahrnujících 2496 geriatrických pacientů. Samotná suplementace vitamínem D nezlepšovala svalové funkce ani nesnížila riziko pádů. Statisticky signifikantní efekt mělo současné podávání vitamínu D a kalcia. V randomizované studii u žen v ošetřovatelských ústavech a rezidenčních domech (ekvivalentní k českému domu s pečovatelskou službou) vedlo 18měsíční podávání kalcia a cholekalciferolu ke snížení výskyt fraktur krčku stehenní kosti o 43 % a všech nevertebrálních fraktur o 32 %(29).

===== Závěr =====
Starší nemocní s revmatickými chorobami jednoznačně profitují z poučeného geriatrického přístupu. Proto je nezbytné trvale usilovat o zlepšení znalostí principů geriatrické medicíny u lékařů a dalších zdravotnických pracovníků a jejich uplatňování v denní klinické praxi. Revmatologie patří mezi obory s vysokým zastoupením nemocných vyšších věkových kategorií. Lze jen přivítat, že celá příloha časopisu je zaměřena na geriatrickou problematiku jednotlivých revmatických chorob.

1. SCHWED, P., SMITH, RG., WACHTMEISTER, G. Geriatric Medicine. In HOFMANN, GG., BLICKLE, JF., BOULOUX, PMG., et al. European Manual of Internal Medicine. A Compendium for the Management of Internal Diseases. Munchen, Jena : Urban & Fischer, 2002, vol. 1, p. 227–269.

2.TOPINKOVÁ, E., NEUWIRTH, J. Geriatrie pro praktického lékaře. Praha : Grada Avicenum, 1995.

3. PAVELKA, K., ROVENSKÝ, J., et al. Klinická revmatologie. Praha : Galén, 2003, 952 s.

4. LAWRENCE, RC., HOCHBERG, MC., KELSEY, JL., et al. Estimates of the prevalence of selected arthritic and musculoskeletal disease in the United States. J Rheumatol, 1989, 16, p. 427–441.

5. Musculoskeletal disorders. The Merck Manual of Geriatrics, http://www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/sec7/ch52.jsp

http://www.merck.com/pubs/mm_geriatrics/sec7/ch48.jsp6. BOOTSMA-VAN DER WIEL, A., GUSSEKLOO, J., DE CRAEN, AJM., et al. Common chronic diseases and general impairments as determinants of walking disability in the oldest-old population. J Am Geriatr Soc, 2002, 50, p. 1405–1410.

7. GIBBS, J., HUGHES, S., DUNLOP, D., et al. Joint impairment and ambulation in the elderly. J Am Geriatr Soc, 1993, 41, p.1205–1211.

8. REUBEN, DB., HERR, K., PACALA, JT., et al. Geriatrics at your fingertips: 2001 Edition. Belle Mead, NJ: Excerpta Medica, Inc. for the AGS, 2001.

9. WEBER, P., et al. Minimum z klinické gerontologie. Brno : IDVPZ, 2000.

10. MOORE, AA., SIU, AL. Screening for common problems in ambulatory elderly: clinical confirmation of a screening instrument. Am J Med, 1996, 100, p. 438–443.

11. MOORE, AA., SIU, AL., PARTRIDGE, JM., et al. A randomised trial of office- -based screening for common problems in older persons. Am J Med, 1997, 102, p. 371–378.

12. FRIED, LP., TANGEN, CM., WALSTON, J., et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001, 56, p. 146–156.

13. HAMERMAN, D. Toward an understanding of frailty. Ann Intern Med, 1999, 130, p. 945–950.

14. VISSER, M., DEEG, DJ., LIPS, P., et al. Skeletal muscle mass and muscle strength in relation to lower extremity performance in older men and women. J Am Geriatr Soc, 2000, 48, p. 381–386.

15.PACOVSKÝ, V. Geriatrická diagnostika. Praha : Scientia Medica, 1994.

16. VAN SCHAARDENBURG, D., VAN DEN BRANDE, KJ., LIGTHART, GJ., et al. Musculoskeletal disorders and disability in persons aged 85 and over: a community survey. Ann Rheum Dis, 1994, 53, p. 807–811.

17. WATSON, DJ., RHODES, T., GUESS, HA. All-cause mortality and vascular events among patients with rheumatoid arthritis, osteoarthritis, or no arthritis in the UK. General Practice research database. J Rheumatol, 2003, 30, p. 1196–1202.

18. TOPINKOVÁ, E., FICKOVÁ, D. Účinná a bezpečná farmakoterapie ve stáří. Postgrad Med, 2002, 5, s. 477–482.

19. COHEN, JS. Avoiding adverse reactions. Effective lower-dose drug therapies for older patients. Geriatrics, 2000, 55, p. 54–64.

20. ROCHON, PA., GURWITZ, JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ, 1997, 315, p. 1096–1099.

21. 2003 Survey. Medicines in Development for Older Americans. www.phrma.org/new_medicines22. KUBEŠOVÁ, H., HOLÍK, J., ŠIPR, K., BOGROVÁ, I. Farmakoterapie starších klientů praktického lékaře – teorie a skutečnost. Geriatria, 2000, 6, s. 27–32.

23. ONDER, G., PEDONE, C., LANDI, F., et al. Adverse drug reactions as causes of hospital admissions: results from the Italian Group of Pharmacoepidemiology in the Elderly (GIFA). J Am Geriatr Soc, 2002, 50, p. 1962–1968.

24. SINHA, U., RAHA, S., WILKINS, E. Adverse drug reactions and hospital admission of older patients. Age Ageing, 2000, 29, p. 551–552.

25. HANNAN, MT., TUCKER, KL., DAWSON-HUGHES, B., et al. Effect of dietary protien on bone loss in elderly men and women: the Framingham Osteoporosis Study. J Bone Miner Res, 2000, 15, p. 2504–2512.

26. RIZZOLI, R. Locomotor vulnerability. Nutrition and osteoporosis in the elderly. In: Vulnerability and aging: Can they be prevented? Paris : Elsevier, 2002, p. 187–196.

27. SCHÜRCH, MA., RIZZOLI, R., SLOSMAN, D., et al. Protein supplements increase serum insulin-like growth factor-I levels and attenuate proximal femur bone loss in patients with recent hip fracture: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Ann Intern Med, 1998, 128, p. 801–809.

28. LATHAM, NK., ANDERSON, CS., REID, IR. Effect of vitamin D supplementation on strenght, physical performance and falls in older persons: A systematic review. J Am Geriatr Soc, 2003, 51, p. 1219–1226.

29. CHAPUY, MC., ARLOT, ME., DELMAS, P., et al. Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly women. BMJ, 1994, 308, p. 1081–1082.

Obr. 2.-8. jsou z archívu prof. MUDr. Evy Topinkové, CSc.

e-mail: etopink@vfn.cz