Šárka Speváková, Hospodářské noviny, 20.7.2001
Velká Británie nedávno zaznamenala smutný rekord. Na novou variantu Creutzfeldt-Jakobovy nemoci, která se získává přenosem z takzvaných šílených krav, zemřelo už sto lidí. Málokdo však ví, že na Slovensku se vyskytuje klasická varianta nemoci. Kde se vzala? Úporné hledání odpovědi trvá víc než čtvrt století.
Šárka Speváková
Roku 1975 v malé vesničce nedaleko Lučence na jižním Slovensku zemřel krmič krav. Příznaky jeho nemoci odpovídaly podivné Creutzfeldt-Jakobově chorobě (pro niž se dnes obecně užívá anglická zkratka CJD). Díky patologům se mozek zemřelého rychle dostal do Bratislavy a k jeho zkoumání byla přizvána i histoložka Eva Mitrová, která dnes vede oddělení prionových chorob v bratislavském Ústavu preventivní a klinické medicíny. Histopatologickou metodou byla diagnóza předběžně potvrzena. Definitivní důkaz pak podal experimentální přenos nemoci na kočku domácí.
„Tehdy jsme zjistili, že na území Československa se nachází degenerativní onemocnění mozku, které je přenosné,“ říká Eva Mitrová. Neurologové v regionu se pokusili vyhledat další případy nezvyklé demence - a zjistili, že počet pacientů, kteří mají problémy s rovnováhou a zároveň trpí mentálními poruchami, je až nezvykle vysoký. Nápadné bylo i to, že tito pacienti bydleli blízko sebe.
„Začali jsme zkoumat i širší okolí, protože jsme chtěli vědět, zda se jedná o unikátní nález v jednom místě, nebo jestli je tato situace charakteristická pro celé území,“ rekapituluje další postup Eva Mitrová. Zjištění bylo ohromující: Počet případů nemoci v ložiscích výsktu v přepočtu na obyvatele stopadesátkrát převyšoval světový průměr. Další pátrání se zaměřilo i do minulosti, k otázce, zda jsou zemřelí spojeni nějakým příbuzenským poutem…
Darina Hroncová pochází ze Slané Lehoty. Osada, založená ve 14. století, má dnes jedenasedmdesát čísel popisných a přes sto obyvatel. Právě zde zemřeli čtyři lidé na Creutzfeldt-Jakobovu nemoc. Protože Darina pracovala ve zdravotnictví, získala ji doktorka Mitrová pro svůj projekt sestavování rodinných genealogií nemocných. Postupně navštěvovaly rodiny, vyptávaly se na rodinné vazby, odebíraly krev.
„Všichni nám vycházeli vstříc,“ vzpomíná Darina Hroncová, „někteří dokonce přišli sami, že jsou příbuzní a že by chtěli vědět, na čem jsou. Asi bylo dobře, že mě znali.“ Darině Hroncové se podařilo sestavit genealogii celé rodiny prvního pacienta. Vysledovala jeho předka až do konce 17. století, odhalila, že v rodě došlo k jednomu příbuzenskému sňatku, že jeden z předků měl nemanželské dítě v jiné vesnici… Její bádání objasnilo, kdo z rodiny je nejvíce ohrožen.
Podobné výzkumy probíhaly po celém Slovensku. Podmínky pro ně byly dobré: nevelké území státu, centralizované zdravotnické a hygienické služby, dostatečný počet kvalitních odborníků. Roku 1979 již bylo zřejmé, že velký klastr Creutzfeldt-Jakobovy nemoci, tedy její prostorové nahromadění v určitém čase, se nachází na jižním Slovensku.
Na mapě Slovenska, která visí v laboratořích oddělení prionových onemocnění v Bratislavě, jsou barevnými špendlíky znázorněna místa, kde se narodili lidé, kteří na Creutzfeldt-Jakobovu chorobu zemřeli, nebo u nichž na ni bylo podezření. „Je to naše zvláštnost,“ uvádí Eva Mitrová. „V původních světových epidemiologických studiích se pacienti značili podle nemocnice, kde zemřeli, nebo podle místa bydliště. My jsme však zjistili, že náš způsob zanášení údajů má mnohem větší výpovědní hodnotu. Napovídá, že na Slovensku máme hojný výskyt dědičných případů Creutzfeldt-Jakobovy nemoci.“
Bylo už řečeno, že silné nahromadění případů nemoci se nachází v okolí Detvy, Rimavské Soboty a Lučence. Kde se tu však vzalo?
„Mnohé rodiny se na jih přistěhovaly z Oravy, kde je druhé velké nahromadění,“ objasňuje Eva Mitrová. „V jižní oblasti pak zakládaly malé osady, jakési rodinné samoty s vlastními hřbitůvky, kde lze snadněji vyčíst původ a vztahy lidí. Ty osady vytvářejí na mapě jakýsi vějíř. Jejich obyvatelé se pak většinou z náboženských i ekonomických důvodů ženili a vdávali mezi sebou a vytvářeli takzvané genetické izoláty. Zde je jeden z hlavních důvodů výskytu rodinné formy Creutzfeldt-Jacobovy nemoci na Slovensku.“ K potvrzení této teorie napomohl rozvoj metod molekulární genetiky na počátku 90. let. Zjistilo se, že v rodinách s výskytem klasické CJD se vyskytuje genová mutace, jež je pro toto onemocnění specifická.
Jak se ale mutace dostala na Oravu? Vodítko poskytla zcela jiná vědní disciplína - historie. V 17. století, po nájezdech Turků, nastal na Slovensku dramatický úbytek obyvatelstva. Hrozil naprostý hospodářský úpadek, pole byla zanedbaná, hraniční oblasti bez ochrany. Opuštěné osady a vesnice vyžadovaly rychlé osídlení. Podstatná část nových kolonizátorů přicházela ze severovýchodních Karpat. Nazývali se Valaši, nebo také Rutheni, a byli to pastýři ovcí, které si přivezli s sebou. „Je docela možné, že tito kolonizátoři byli nositeli mutace,“ říká Eva Mitrová. „Potvrdit bychom to mohli výzkumem v Rumunsku a na Ukrajině, spolupráce se nám ale zatím z různých důvodů nedaří.“
Mohly se na vzniku onemocnění podílet ovce, které trpěly klusavkou? Vždyť přenos nemoci z šílených krav na člověka se již potvrdil. A na Slovensku se víc než polovina lidí, kteří na CJD zemřeli, zabývala zemědělstvím, chovem domácích zvířat, lesnictvím či myslivostí. A v jídelníčku ovčáků se často vyskytovaly pokrmy z „nebezpečných“ částí zvířat. Z hlavy se vařila polévka na kyselo. Ovčí mozek na cibulce patřil mezi delikatesy. Ovce se ošetřovaly a zabíjely podomácku. A že jde o kus, který trpí klusavkou, se vůbec nemuselo poznat, vždyť výskyt klusavky ovcí neboli scrapie byl na Slovensku oficiálně potvrzen až v roce 1991.
„Ovšem přenos choroby z ovce na člověka nebyl zatím nikde na světě potvrzen,“ upřesňuje Eva Mitrová. Zůstává však otázkou, zda jedinec s genovou mutací by nemohl být vůči původci klusavky u ovcí více vnímavý než ostatní lidé.
Průběh klasické rodinné formy Creutzfeldt-Jakobovy choroby se v mnohém liší od nové varianty způsobené takzvanou nemocí šílených krav. Klasická forma postihuje starší osoby s věkovým průměrem kolem šedesáti let a trvá asi čtyři měsíce. Nová varianta postihuje pacienty mnohem mladší, věkový průměr činí dvacet osm let, a trvá déle - až šestnáct měsíců. I klinické příznaky jsou rozdílné. Většinu pacientů s novou variantou nezachytí neurolog (jako u klasické formy), ale psychiatr, protože postižený změní chování. Často trpí bolestmi a poruchami vnímání. U klasické varianty jsou tyto pocity velmi řídké, pacienti tělesně netrpí. Oběma formám choroby jsou společné poruchy chůze a rovnováhy, časté jsou mimovolné pohyby. Klasická varianta je charakteristická především rychle postupující demencí.
A je tu ještě jeden podstatný rozdíl: Zatímco u klasické varianty je nebezpečný prion uzavřen v centrální nervové soustavě, u nové varianty se dá zjistit už za života pacienta například z mandlí nebo ze slepého střeva. Z toho pak vyplývá i rozdílné riziko. Pacient s klasickou formou neohrožuje své okolí, rodinu, ani ošetřující personál. U nové varianty se to lékaři tvrdit neodváží.
Mnohé rodiny, v nichž někdo zemřel na dědičnou CJD, Eva Mitrová osobně zná. Mnohým se obdivuje. „Opatrovat takového nemocného je velmi náročné,“ říká. „Doslova před očima u něj nastává úplný psychický i tělesný úpadek. Přesto si myslím, že je lepší, když nemocný zemře doma, v klidu.“ A CJD zatím vždy končí smrtí. Určitá naděje však svítá: „Poté, co jsme mohli přesně identifikovat, kde je genetický faktor zakódován, máme dost vysokou šanci, že v budoucnosti dokážeme preventivně zasáhnout prostřednictvím genetické manipulace. Nebude to léčba, ale předcházení nemoci.“
Příbuzní postižených CJD o nemoci většinou nehovoří rádi. 1/4ubica Lehotská je vyjímkou. „Ostatní tu nemoc nepřijali, považují ji za osobní urážku“, říká. „Neznám ale poměry třeba na malém městečku, jako je Dětva, nevím, jak tam reaguje okolí. Má-li se člověk s touto nemocí vyrovnat, musí napřed vnitřně dospět. Mně se to podařilo.“
Už babička 1/4ubice Lehotské zemřela divně. „Mamince byly tehdy čtyři roky, takže si nic nepamatuje, ale z vyprávění starších sourozenců - a bylo jich osm - se dověděla, že babička jednoho dne ulehla a ležela až do samého konce,“ říká. Podobně umírali další členové rodiny.
Paní 1/4ubica se o existenci a příznacích Creutzfeldt-Jakobovy choroby dověděla zhruba před deseti lety - náhodou. Pracovala tehdy v televizi, kde vznikal pořad s doktorkou Mitrovou. V té době ležel už tři měsíce v kómatu její bratranec. Tenkrát vyšly najevo souvislosti.
1/4ubica pak byla svědkem toho, když nemoc propukla u jejího bratra a maminky. Oba je viděla umírat. „Nemoc u obou probíhala v něčem podobně a v něčem zcela odlišně,“ vzpomíná. „Bratra postihla takzvaná centrální slepota. Viděl věci, které neexistují, a naopak věci, které existují, neviděl. Maminka, bylo jí 75 let, zase začala ztrácet paměť, přestala poznávat své vnuky. Řekla jsem jí: Mami, soustřeď se na to, co ti povídám. Začala u tebe naše rodová choroba…. A ona prosila: Nedávej mě do nemocnice. Slíbila jsem jí, že pokud to nebude nevyhnutelné, do nemocnice nepůjde.“
1/4ubica si dobře vybavuje, co nemoci u maminky předcházelo. „Obrovský, dlouhotrvající stres ze smrti syna. Vzpomínám si, jak říká: Vím, proč jsem teď na řadě - protože jsem se s tím nedokázala vyrovnat.“
Dcera s matkou zůstala až do samého konce. Nebylo to snadné, rodina žila v dvoupokojovém bytě. „Někteří lékaři nás od toho dost odrazovali,“ říká 1/4ubica. „Že máme malý byt, že můj syn je malý - bylo mu osm, a že to pro něho bude hrozné.“ 1/4ubica ale na jejich námitky nedbala. „Člověk má umírat doma. Když jsme se maminky ptali, co pro ni ještě můžeme udělat, říkala: Co by mi mohlo ještě chybět, když mám kolem sebe tolik lásky.“ Svůj mozek maminka odkázala k výzkumným účelům a rodina s jejím rozhodnutím souhlasila. „Vždycky jsem trvala na tom, že se všechno musí řádně vyšetřit,“ vysvětluje 1/4ubica. „Mám tři děti a bratr dva syny. Je nás tedy ještě dost, kteří tu nemoc můžeme v genech mít. Víme, že nás může přepadnout kdykoli. Čím dřív se přijde na to, jak se chránit, tím lépe.“
Doktorka Mitrová se s Creutzfeldt-Jakobovy nemocí setkává čtvrt století. V poslední době však zaznamenává úplně nový jev. „Každý měsíc se objeví alespoň jeden nový pacient. A spuštění příznaků vždy předchází velký stres: rozvod, nucený odchod do důchodu, ztráta někoho blízkého. Svou roli hraje i způsob, jímž se o nemoci mluví v médiích.“ Naštěstí ne u všech se nemoc rozvine. Onemocní asi jen 60 procent nosičů mutace.
Stresujícím faktorem je i ztráta zaměstnání. V případě CJD ale může sehrát pozitivní roli. Lidé musí odcházet za prací jinam. „Osudné genetické izoláty se rozbíjejí,“ říká Eva Mitrová. Místa výskytu ztrácejí své přesné ohraničení, rozplývají se…
[*]
Tématu bude věnován televizní magazín Vědník - ČT 2, středa 25. 7., 22.00
Prion je bílkovina, která se vyskytuje v mozku, kde se váže na buněčnou membránu. Vykonává více funkcí, jež zřejmě souvisejí se střídáním spánku a bdění a s rovnováhou. „Dobrý“ prion je citlivý na působení enzymů (enzym je látka bílkovinné povahy katalyzující v organismech chemické reakce), které jej rozkládají, a také se rozpouští ve vodě. Prion je u každého člověka zakódován na určitém genu na 20. chromozomu.
„Zlý“ prion, který také může v těle vzniknout, je sice stejného složení jako ten dobrý, má však jinou strukturu. Vzhledem k této změně je ale nerozpustný ve vodě a není rozložitelný enzymy. Proto se v mozku ukládá a nepříznivě ovlivňuje funkci neuronů - zřejmě způsobuje jejich programovanou smrt. V řezech mozku se pak tento stav jeví jako prázdné bublinky, mozek houbovatí.
Zlý prion je přítomen u všech houbovitých onemocnění mozku, mezi něž patří scrapie (klusavka) u ovcí, nemoc šílených krav (BSE), Creutzfeldt-Jakobova nemoc (CJD) u lidí i její nová varianta (vCJD), získaná požitím infikovaných potravin z dobytka trpícího BSE.
Creutzfeldt-Jakobova nemoc se ve své sporadické formě vyskytuje v počtu zhruba jeden případ na milión obyvatel, těchto případů se celosvětově vyskytuje osmdesát pět procent z celkového počtu CJD. Familiárních případů získaných děděním v rodinách, které se hojně vyskytují na Slovensku, je celosvětově asi deset až patnáct procent. Zbývající nepatrnou část tvoří jednak případy získané přenosem při lékařských zásazích v době, kdy původce nemoci nebyl znám, jednak požitím infikovaného materiálu.
Unikátní výskyt familiární CJD na Slovensku je zřejmě výsledkem souhry dvou rizikových faktorů: Vnitřního dědičného, kdy se v rodině přenáší určitá mutace genu pro prion, a vnějšího působení prostředí, například při opakované nákaze od nemocného zvířete. Jako spouštěcí mechanismus může působit stres.