V poslední době se hovoří o tom, že současné technologie a léčebné postupy v diabetologii představují určitou revoluci.
Pokrok byl iniciován zjištěním, že pro pacienty s diabetem je ideální situace, kdy je glykemie v normě. Donedávna však byl pouze omezený počet prostředků, pomocí kterých mohl být pacient léčen. Důsledkem bylo, že normální glykemie se dosahovalo málokdy, naopak hrozil častý výskyt hypoglykemie coby „přestřelení“ antidiabetické léčby. Víme přitom, že hypoglykemie jsou nebezpečné. Uvedená skutečnost vedla k rozvoji diabetologie nové doby. Na jedné straně se objevily dnes již osvědčené molekuly – inkretiny, mezi něž patří gliptiny a agonisté GLP-1, dále pak glifloziny – inhibitory SGLT2. Pro tyto nové léky je charakteristické, že riziko hypoglykemie nezvyšují. Studie pak ukázaly, že některé další léky, jako například pioglitazon ze skupiny glitazonů, prokazatelně snižují kardiovaskulární riziko. Vedle toho došlo i k rozmachu technologickému. Byly vyvinuty mobilní aplikace, inzulinové pumpy a telemonitoring, které umožňují lepší monitorování glykemie na dálku či možnost průběžně řešit aktuální zdravotní stav pacienta. Evoluce v diabetologii se stala revolucí. Díky tomu dnes můžeme léčit prakticky každého pacienta s diabetem tak, aby byl správně kompenzovaný. Podmínkou ovšem je, aby byl dobře edukovaný a spolupracoval.
To jsou jistě velké úspěchy. Kde jsou ale ještě rezervy antidiabetické léčby?
Co zatím nedokážeme dobře zvládnout, je diabetická neuropatie. Její progresi umíme jen zpomalit, nedokážeme ji však zcela zastavit. Zejména při pokročilých neuropatických komplikacích se nemocní špatně léčí, protože hypoglykemie nerozpoznávají. Obecně však v současné diabetologii máme vynikající možnosti jak léčit, jen je třeba je správně využít.
Jaké jsou aktuální zásady pro zahájení léčby diabetu?
U pacientů s diabetem mellitem 1. typu jsme stále odkázáni na inzulin. Technologie zde však díky existenci inzulinových pump a senzorů, které glykemii měří kontinuálně, skočila významně dopředu. Léčba je dnes pro pacienty mnohem bezpečnější. U diabetiků 2. typu se dá léčebný postup shrnout do několika základních bodů. Za prvé je to co nejčasnější rozpoznání diabetu. Jakmile se objeví symptomatická hyperglykemie nad 7 mmol/l, je třeba zahájit léčbu a snažit se dosáhnout těsné kompenzace na úrovni zdravého člověka. Zde se uplatňuje především léčba metforminem. V dalším kroku je potřeba využít antidiabetika, která nezpůsobují hypoglykemii. To jsou však obecné zásady. Nyní k praktickým otázkám. Na trhu se nedávno objevila fixní kombinace dlouhodobě působícího inzulinu s liraglutidem (IDegLira). Tato kombinace se opravdu povedla. Dosud totiž platilo, že když zaléčíte pacienta inzulinem, zvýšíte riziko hypoglykemie, a pacient navíc přibere na váze. V případě uvedené kombinace pacient při léčbě zhubne, je lépe kompenzován a nemá hypoglykemie. Vedle toho nedávno publikované výsledky studie LEADER, která testovala liraglutid, prokázaly, že u pacientů s vysokým rizikem kardiovaskulárních komplikací přípravek snižuje riziko těchto obtíží. To je něco, co se pro diabetologa téměř rovná zázraku.
O studii LEADER se v poslední době opravdu hodně hovoří. Čím je tak významná?
FDA před dvanácti lety z důvodu předběžné opatrnosti při nejasných výsledcích studií s rosiglitazonem, které se pak ale nepotvrdily, vydala požadavek, že u každého schváleného antidiabetika musí být provedeny ještě bezpečnostní kardiovaskulární studie. Jedná se o velké morbiditněmortalitní studie, jejichž smyslem je dokázat, že nová antidiabetika jsou minimálně stejně bezpečná jako standardní léčba. Na chvíli jako by se zapomnělo, že hlavním cílem antidiabetické léčby je snížit glykemii a že primárně nejde o kardiovaskulární riziko. Následně se objevily výsledky studií, které potvrdily kardiovaskulární bezpečnost nových léků, ale i studie, jež vyznívaly v neprospěch vybraných nových antidiabetik. Některé výsledky jsou diskutabilní, obecně však z provedených studií vyplývá, že všechna nová antidiabetika jsou bezpečná. Studie LEADER prokázala, že veškeré pozorované parametry jako kardiovaskulární úmrtí, infarkt myokardu nebo cévní mozkové příhody jsou při léčbě liraglutidem redukovány a zmíněná fixní kombinace liraglutidu s inzulinem degludekem efekt ještě umocňuje.
Na několika diabetologických akcích se v poslední době diskutovalo o významu časného zahájení inzulinoterapie. Kdy a komu tedy nasadit inzulin?
U diabetiků 1. typu, jak jsme si již řekli, je inzulinoterapie život zachraňující léčba. Inzulin se u těchto pacientů nevytváří, proto je nezbytné ho substituovat. U diabetiků 2. typu se dlouho mělo za to, že inzulin se má podat až jako poslední možnost. Na základě dnešních poznatků ale platí, že inzulin se může podat v kterékoli fázi diabetu, čímž je postaven na úroveň ostatních antidiabetik druhé volby po metforminu. Záleží tedy na spolupráci s pacientem a jeho preferencích. Existují totiž mladí aktivně sportující pacienti, kteří mají normální glykemii nalačno, ale trpí vysokou postprandiální hyperglykemií. U nichž se může podávání inzulinu po jídle osvědčit. Vždy jde o to vybrat správný režim pro konkrétního pacienta. Výsledek léčby pak určí, zda se lékař rozhodl správně, nebo ne.
V rozvoji diabetu mellitu 2. typu a metabolického syndromu hraje významnou roli inzulinová rezistence. Jaký je současný pohled na možnosti jejího ovlivnění?
V souvislosti s novými antidiabetiky se na ni trochu pozapomnělo, nicméně víme, že jsou zde dva hlavní faktory rozvoje diabetu - porucha sekrece inzulinu a inzulinová rezistence. V souvislosti s druhým faktorem bych chtěl vyzdvihnout roli pioglitazonu. Nová data jsou totiž velmi zajímavá. Velká studie IRIS ukázala, že u pacientů s inzulinovou rezistencí, kteří ještě nemají diabetes a kteří jsou po mozkové příhodě, sníží riziko další mozkové příhody i rozvoje diabetu. Důležité však je, že lék je vhodný pro pacienty, kteří mají skutečně vyjádřenou inzulinovou rezistenci. To je asi 20 procent pacientů. U nich může mít pioglitazon významný efekt a měl by být zařazen mezi portfolio léků nabízejících se jako druhá možnost po léčbě metforminem.
Jaké vlastnosti by mělo mít ideální antidiabetikum? Dá se za něj považovat zmíněná IDegLira?
S trochou nadsázky lze říct, že ideální lék je takový, který vůbec nemusíte podat. To je ovšem zatím idea pro vzdálenější budoucnost. Zatím se bez farmakoterapie diabetu neobejdeme. Tím, že se snížila kardiovaskulární mortalita a že se prodlužuje život nemocných, pacientů s diabetem přibývá. Je pravda, že fixní kombinace inzulinu degludeku a liraglutidu se tomuto ideálu blíží. Stejně tak je vynikajícím lékem metformin, nebýt jeho nežádoucích účinků. V dalším kroku pak máme dobré zkušenosti s gliptiny, zejména sitagliptinem, a asi pětina pacientů, jak již bylo řečeno, profituje z pioglitazonu. Důležité je správně nastavit léčbu a vybrat vhodný lék pro každého pacienta. Neméně důležitá jsou režimová opatření, zejména aktivní pohyb, která hrají stále velkou roli v prevenci diabetu a jež v případě prediabetu mohou oddálit rozvoj onemocnění o pět až deset let.
Podstatná data by diabetologům měl přinést vznikající Národní diabetologický registr.
Ano, právě je v přípravě. Byl vytvořen legislativní rámec pro jeho užití s ohledem na ochranu osobních dat a předpokládáme, že do konce roku bychom mohli mít k dispozici první hrubé výstupy. Aktuálně léčíme na základě dat z klinických studií a podle doporučených postupů. Díky informacím z registru, jež získává od zdravotních pojišťoven, se dozvíme, jaký reálný efekt přináší antidiabetická léčba našim pacientům. Mohli bychom se tak dostat na úroveň světové špičky.
Jaké poselství z diabetologie byste předal praktickým lékařům?
Časný záchyt pacientů s prediabetem je klíčový. V identifikaci těchto pacientů mají nezastupitelnou roli právě praktičtí lékaři. Jsem rád, že se jim brzy do rukou dostanou nové preparáty a že se tak budou moci efektivněji podílet na léčbě diabetu.