Klíčová slova
nádory hlavy a krku *epidemiologie *rizikové faktory * radioterapie *biologická léčba
Epidemiologie
Nádory hlavy a krku jsou poměrně častým onemocněním, v Evropě a Severní Americe tvoří kolem pěti procent všech nově diagnostikovaných zhoubných novotvarů. Pod tímto obecným názvem se skrývají malignity v oblasti spadající do kompetence otorinolaryngologie,tj.nádory dutiny ústní,faryngu,laryngu,dutiny nosní,paranazálních dutin a rovněž nádory slinných žláz. Téměř polovinu nově diagnostikovaných případů tvoří nádory laryngu.
Incidence nádorů hlavy a krku v našich zeměpisných šířkách za posledních 30 let vzrostla téměř na dvojnásobek,, z 6 případů až na 11 případů na 100 000 obyvatel za rok. Tento razantní nárůst jde především na vrub nádorů orofaryngu a hypofaryngu,zatímco incidence karcinomu laryngu je prakticky stacionární. Mortalita zůstává stále poměrně vysoká,určitého snížení se podařilo docílit u nádorů dutiny ústní,orofaryngu a laryngu;naopak mortalita na karcinom hypofaryngu stále roste paralelně s incidencí.
Etiopatogeneze
Nádory hlavy a krku jsou typickými exogenními tumory,v etiopatogenezi hrají zásadní roli vnější vlivy. Detailní etiopatogeneze není jako u většiny maligních nádorů známa,spekuluje se o kancerogenním působení papilomavirů (HPV). Přes 50 %buněk karcinomů orofaryngu,zejména v oblasti patrové tonzily a kořene jazyka,obsahuje papilomavirovou DNA. HPV-pozitivní karcinomy mají lepší prognózu než karcinomy HPV-negativní,a to vzhledem k nižší frekvenci mutace p53. Dobře definovanými rizikovými faktory jsou kouření (cigaret,doutníků i dýmky),konzumace alkoholu,malnutrice (především karence vitamínů A a C), nedostatečná hygiena dutiny ústní a věk nad 45 let.
Molekulárně biologické analýzy dokázaly,že karcinogeny obsažené v alkoholu a tabáku mají přímou souvislost s maligní proliferací;prevalence a spektrum mutací p53 je ve skupině kuřáků a konzumentů alkoholu signifikantně vyšší než u abstinentů a nekuřáků,věk je rizikovým faktorem logicky pro délku expozice karcinogenním substancím. Kuřáci a konzumenti alkoholu mají často nález mnohočetných nádorů a prekanceróz v celém aerodigestivním traktu,tzv.plošnou kancerizaci.(1)Tyto léze pocházejí ze společného klonálního progenitoru vzhledem k nálezu stejných typů mutací (viz Tab.).
Genetická predispozice k nádorům hlavy a krku nepochybně existuje a je velmi výrazná u karcinomu nazofaryngu,endemicky se vyskytujícího v jihovýchodní Asii. Avšak i karcinomy běžné v Evropě mají zdokumentovanou jistou genetickou vazbu,poslední výzkumy poukazují např.na zvýšené riziko vzniku nádorů hlavy a krku u nositelů mutace na promotoru genu pro matrix metaloproteázu (MMP)1 a 3. Hereditární vliv je však ve srovnání s příspěvkem exogenních faktorů zanedbatelný.
Nejčastějším histologickým typem nádorů hlavy a krku je epidermoidní karcinom. Jedná se o ektodermový maligní nádor,, vznikající maligní transformací buněk sliznice horního aerodigestivního traktu. Je charakterizován především lokálně invazívním až destruktivním růstem a lymfogenním metastazováním do regionálních lymfatických uzlin. Vzdálené metastázy tvoří poměrně vzácně,i u lokálně velmi pokročilých nálezů nepřekračuje jejich incidence 20 procent. Ostatní typy maligních nádorů hlavy a krku nacházíme nejčastěji v nazofaryngu (nediferencovaný karcinom,dříve nazývaný Schminckeho–Régaudův nádor nebo lymfoepiteliom)a ve slinných žlázách (adenokarcinomy,adenoidně-cystické karcinomy,smíšené mukoepidermoidní karcinomy).
Diagnostika a diferenciální diagnostika
Klinický obraz u nádorů hlavy a krku je ve větššině případů charakterizován nenápadnou,postupně se rozvíjející symptomatologií. Nejčastějším symptomem bývá u karcinomu laryngu chrapot,typicky trvající několik měsíců,u karcinomů dutiny ústní a orofaryngu dominuje dysfagie a odynofagie,u nádorů nazofaryngu pocit ucpaného nosu či zaléhání ucha,v pokročilých stadiích diplopie. Velmi častým symptomem je nebolestivá rezistence na krku,kterou si pacient sám nahmatá a jejíž postupné zvětšování ho dovede k lékaři. Rezistence na krku znamená zpravidla zvětšené krční uzliny,může se však jednat i o primární nádor slinných žláz,nejčastěji parotidy.
K podezření na maligní nádor ORL oblasti by lékaře měly vést chronické obtíže popsané v předchozím odstavci,které mají setrvalou tendenci nebo se pozvolna zhoršují. Nejčastějším případem podcenění klinické symptomatologie je chronický chrapot u kuřáka. Pokud chrapot trvá déle než 2-3 měsíce,je nutné vždy provést důkladné ORL vyšetření. Diferenciálně diagnosticky je především třeba vyloučit infekční etiologii;pacienti mívají občas subfebrilie,kašel,často jsou v malnutrici. V úvahu připadá i tuberkulóza,jejíž incidence v posledních letech prudce roste a postihuje podobnou sociální skupinu pacientů.
Diagnostický algoritmus začíná samozřejmě podrobnou anamnézou se zaměřením na rizikové faktory. Typickým pacientem s nádorem hlavy a krku je muž ve věku nad 50 let se základním vzděláním a nižším sociálním statusem,ale výjimek je mnoho a zdaleka nelze tuto charakteristiku brát jako univerzální. Fyzikální vyšetření může samo o sobě odhalit patologické změny v dutině ústní,části orofaryngu či slinných žlázách a pochopitelně i zvětšené lymfatické uzliny na krku a v nadklíčku. Nepostradatelné je podrobné ORL vyšetření;při sebemenším podezření na maligní tumor je namístě provést endoskopii v celkové anestézii s odběrem vzorku na histologické vyšetření.
Potvrdí-li se histologicky diagnóza maligního nádoru,je třeba provést další diagnostické procedury k určení stadia onemocnění. Jedná se především o CT hlavy a krku,které odhalí rozsah choroby,invazi do přilehlých anatomických struktur a zvětšené hluboké krční či retrofaryngeální uzliny,které jsou nepřístupné palpaci. U nádorů s těsným vztahem ke kosti,což se týká především nazofaryngu a baze lební,je namístě provedení MRI k posouzení intrakraniální propagace. Standardem pro všechny pacienty je rtg plic,protože plíce jsou primárním cílovým orgánem pro vzdálené metastázy. Na základě těchto vyšetření je stanoveno stadium podle TNM klasifikace a od něj se odvíjí léčebná strategie.
Léčebné modality
Nádory hlavy a krku jsou charakterizovány především lokálním a regionálním šířením s relativně malou incidencí vzdálených metastáz. Z toho vyplývají i zásady léčebné strategie,kde musí být především kladen důraz na lokální kontrolu onemocnění. Klíčovou roli tedy hrají lokální léčebné metody - chirurgie a radioterapie. Význam chemoterapie nebo biologické léčby spočívá v simultánním podání s radioterapií,a tím zesílení jejího účinku. Základním pravidlem úspěšné léčby v onkologii obecně,tedy i u nádorů hlavy a krku,je multidisciplinární přístup. Strategie léčby musí být stanovena týmem odborníků zahrnujícím otorinolaryngologa,radiačního nebo klinického onkologa,patologa a radiologa. Mezioborová spolupráce zajistí přesnou diagnózu a optimální indikaci a sekvenci jednotlivých léčebných modalit.
Chirurgie
Chirurgie je základní léčebnou metodou nádorů hlavy a krku. U časných stadií se užívá samostatně,v lokálně pokročilých stadiích je většinou doplňována pooperační radioterapií. Hlavními přednostmi chirurgické léčby jsou jednak samotné odstranění nádorové masy jedním zákrokem bez nutnosti šesti-až sedmitýdenní léčby radioterapií,jednak přesné stanovení rozsahu choroby v definitivním histologickém preparátu,a konečně u některých lokalit i výhodný profil toxicity oproti radioterapii (např. absence xerostomie). U radiorezistentních typů nádorů (především karcinomy slinných žláz)je operace jednoznačnou metodou volby a nemá rovnocennou alternativu.
Limitem chirurgické léčby je naopak její akutní zátěž pro organismus,speciálně u kachektických pacientů s četnými přidruženými chorobami, kterých je mezi pacienty s nádory hlavy a krku mnoho. Dále nemůže chirurgie na rozdíl od radioterapie nabídnout pacientovi záchovu orgánů,což je zejména u laryngu jeden z klíčových ukazatelů kvality života. U pokročilých stadií choroby je chirurgická léčba mnohdy velmi mutilující a vede často k výraznému snížení životního komfortu pacienta.
Zevní radioterapie
Nejúčinnější konzervativní léčebnou modalitou u nádorů hlavy a krku je radioterapie. U většiny nádorů dosahuje stejných léčebných výsledků jako chirurgie;její hlavní výhodou je možnost prezervace orgánů,což je klíčové především u karcinomu jazyka nebo laryngu. Epidermoidní karcinomy,které tvoří většinu nádorů hlavy a krku, patří mezi relativně radiosenzitivní zhoubné nádory. Totéž platí pro nediferencované karcinomy,vyskytující se převážně v nosohltanu. Naopak adenokarcinomy,které dominují ve slinných žlázách,jsou mnohem radiorezistentnější a samotná radioterapie dosahuje horších výsledků než chirurgická léčba.
K dosažení optimální účinnosti a přijatelné toxicity je účinná dávka ionizujícího záření rozdělena do menších denních frakcí. Typickou frakcionací jsou 2 Gy jednou denně,5 dnů v týdnu,do celkové dávky 70 Gray (Gy). Výsledky léčby klasickou frakcionací ovšem nejsou přílišuspokojivé,proto se v praxi velmi často užívají takzvané alternativní frakcionační režimy. Jednou z možností je akcelerovaná radioterapie,tj.zrychlený kurz léčby,,kdy se aplikuje stejná léčebná dávka za kratší čas (70 Gy za 6 týdnů apod.),a tím se předchází repopulaci nádorových buněk během ozařovacího kurzu.
Bylo prokázáno,že akcelerovaná radioterapie je účinnější než klasická radioterapie ve smyslu lokální kontroly onemocnění.(3,4)Další možností je hyperfrakcionace,což jsou dvě frakce ozáření denně. Rozdělení dávky záření do dvou frakcí dosáhneme možnosti navýšit celkovou dávku bez zvýšení rizika pozdní toxicity (např.2krát 1,15 Gy denně,celková dávka 80,5 Gy za 7 týdnů). Navíc u rychle proliferujících nádorů (mezi něž patří i nádory hlavy a krku)se zvýšením počtu frakcí dosáhne i vyššího počtu „zásahů“radiosenzitivních buněk,a tím vyšší efektivity buněčného zabíjení. I hyperfrakcionace prokázala vyšší účinnost než konvenční frakcionace ve velkých klinických studiích.(3,5)Cenou za zlepšení léčebných výsledků je ovšem vyšší akutní toxicita.
Hlavními limitacemi zevní radioterapie jsou jednak její nižší účinnost u adenokarcinomů a jednak tolerance zdravých tkání. Limitujícím orgánem je především krční mícha,jejíž toleranční dávka se pohybuje kolem 45-48 Gy;při kurativní radioterapii je třeba užít techniky,které míchu šetří. Zásadním pokrokem v radioterapii bylo zavedení takzvané radioterapie s modulovanou intenzitou (intensity modulated radiotherapy - IMRT)). Velmi zjednodušeně její princip spočívá v tom, že uvnitř jednoho ozařovaného pole je možné měnit intenzitu svazku záření,tj.rozdělit pole na miniaturní „políčka“s různou intenzitou záření.
Užitím více ozařovaných polí,z nichž každé je ještě dále rozděleno na oblasti s různou intenzitou svazku,je možné dosáhnout absolutně precizního rozložení dávky v cílovém objemu. Je tudíž možné ozářit tumor plnou kurativní dávkou a zároveň dokonale šetřit nejen krční míchu,ale i parotidy, případně další struktury jako mozkový kmen nebo oči (Obr.). IMRT zvýšila léčebné možnosti radioterapie tím,že umožnila kurativně ozářit i tumory ležící v anatomicky nepříznivých lokalitách v blízkosti kritických orgánů. Zároveň zásadním způsobem zlepšila kvalitu života pacientů,protože šetření parotid redukuje velmi nepříjemnou trvalou xerostomii u ozářených pacientů.
Radioterapie je klíčovou léčebnou modalitou u nádorů hlavy a krku. Léčebné výsledky jsou extrémně závislé na kvalitě provedení. K dokonalému ozáření pacienta je nutné patřičné přístrojové vybavení (lineární urychlovač s IMRT,software pro kalkulaci dávky záření,simulátor a CT k zaměření cílového objemu) a kvalifikovaný personál (lékař,fyzik,radiologický asistent)). Jedná se o řetězec procedur,z nichž každá musí být provedena s maximální precizností,jinak dramaticky klesá kvalita a zhoršují se léčebné výsledky.
Brachyterapie
Brachyterapie znamená zavádění zářičů přímo do nádoru (intersticiální brachyterapie)nebo do jeho bezprostřední blízkosti (intrakavitální brachyterapie,muláž). Jedná se o mimořádně efektivní metodu,která umožňuje aplikaci velmi vysoké dávky záření přímo do nádoru s maximálním šetřením zdravých tkání v okolí. Brachyterapie je ovšem limitována jednak velikostí cílového objemu a rovněž technickou nedostupností určitých lokalit (hypofarynx,larynx). U časných nádorů především v dutině ústní lze brachyterapii použít i jako jedinou léčebnou metodu,u pokročilých nádorů ji lze využít v kombinaci se zevní radioterapií jako závěrečné navýšení dávky přímo do nádoru (tzv.boost dose).
Chemoterapie
Chemoterapie se u nádorů hlavy a krku užívá ve dvou základních indikacích. Za prvé jako samostatná paliativní léčba metastatického onemocnění a za druhé jako léčba lokálně pokročilých nádorů v kombinaci s radioterapií. Přínos paliativní chemoterapie u metastatických nádorů hlavy a krku je minimální,výjimkou jsou nediferencované karcinomy (převážně nazofaryngu),které jsou částečně chemosenzitivní. Základem léčby jsou platinové deriváty,především cisplatina,dále 5-fluorouracil, případně metotrexát,z novějších pak taxany (paklitaxel či docetaxel).
Význam chemoterapie v kombinaci s radioterapií u lokálně pokročilých nádorů je podstatně vyšší. Zkušenosti jsou se všemi možnostmi kombinace chemoterapie a radioterapie,tj.podání neoadjuvantní (chemoterapie následovaná radioterapií),konkomitantní (současné podávání chemoterapie a radioterapie) a adjuvantní (radioterapie následovaná chemoterapií).
Neoadjuvantní chemoterapie
Teoretickou výhodou neoadjuvantní chemoterapie je zmenšení rozsahu primárního nádoru a případná eradikace mikroskopických vzdálených metastáz. U nádorů hlavy a krku je význam neoadjuvance před radioterapií přinejlepším sporný;přesvědčivých důkazů o její účinnosti je minimum.(6)Novější režimy založené na kombinaci docetaxelu,cisplatiny a fluorouracilu vykazují lepší účinnost (7)ve srovnání se samotnou cisplatinou a fluorouracilem,ale rozhodně by neměly být preferovány před konkomitantním podáváním.
Konkomitantní radiochemoterapie
Smyslem konkomitantní radiochemoterapie je především zesílení lokálního efektu radioterapie;profylaxe vzdálených metastáz má u nádorů hlavy a krku poměrně omezený význam vzhledem k výrazně lokálnímu charakteru nádorového růstu u nádorů hlavy a krku. Jedná se o velmi široce využívaný léčebný postup u lokálně pokročilých nádorů. Ve srovnání se samostatnou konvenční radioterapií je konkomitantní radiochemoterapie účinnější.(8)
Srovnání s akcelerovanou nebo hyperfrakcionovanou radioterapií není k dispozici. Toxicita konkomitantní radiochemoterapie je ovšem výrazně vyšší než samotné radioterapie, takže je nutno tuto léčbu vyhradit pro pacienty ve velmi dobré kondici. V konkomitantním podání se testovala celá řada cytostatik,a to v monoterapii i kombinaci,nejpříznivější poměr mezi účinností a toxicitou má cisplatina v monoterapii. Typicky se podává jedenkrát týdně během ozařování,lze ji ovšem podávat i ve vyšší dávce v třítýdenním režimu.
Adjuvantní chemoterapie
Aplikace chemoterapie po ukončení radioterapie se užívá v jediné indikaci,kterou je karcinom nazofaryngu. Zde přineslo konkomitantní a následně adjuvantní podávání kombinace cisplatiny a 5-fluorouracilu zlepšení prognózy ve smyslu zlepšení lokální kontroly i prodloužení přežití.(9)Samotná adjuvance je cílena spíše na eliminaci okultních vzdálených metastáz než na zlepšení lokální kontroly,protože ozářený objem má pošškozenou mikrovaskularizaci a průnik cytostatik do ozářených tkání je dost omezený. U ostatních lokalit kromě nazofaryngu nemá adjuvantní chemoterapie žádný význam.
Biologická léčba
Pod pojmem biologická léčba rozumíme terapii látkami cílenými proti strukturám specifickým pro nádorovou tkáň. Epidermoidní karcinomy hlavy a krku potřebují pro svůj růst epidermální růstový faktor (EGF)a jsou proto typické vysokou expresí jeho receptoru (EGFR). Byla vyvinuta monoklonální protilátka anti-EGFR (C225,cetuximab,Erbitux),která je schopna vysoce specificky blokovat EGFR a bránit tak nádorové proliferaci.
Cetuximab byl testován jednak u metastatického onemocnění, jednak u lokálně pokročilých nádorů v konkomitanci s radioterapií. V obou případech byla prokázána velmi dobrá efektivita. Kombinace radioterapie a cetuximabu se ukázala být výrazně účinnější než akcelerovaná radioterapie ve smyslu zlepšení lokální kontroly i celkového přežití.(10)Toxicita je vyšší,ale tolerovatelná. Výhodou cetuximabu je fakt,že jej lze bez problémů kombinovat s akcelerovanou radioterapií. Léčba radioterapií s cetuximabem je tak nejúčinnější terapií lokálně pokročilých epidermoidních karcinomů hlavy a krku,problémem je ovšem extrémní finanční náročnost terapie.
Léčebné postupy podle jednotlivých lokalit
Dutina ústní,tvář,přední dvě třetiny jazyka
Nádory v oblasti dutiny ústní mají tendenci k lokálně destruktivnímu růstu. Šíří se především ipsilaterálně,málokdy překračují střední čáru. Do lymfatických uzlin metastazují relativně pozdě a většinou rovněž ipsilaterálně. Časná stadia se léčí operačně lokální excizí;alternativně je možné užít brachyterapii,protože dutina ústní je dobře přístupná intersticiální aplikaci jehel či plastových trubiček. Lokálně pokročilá operabilní stadia léčíme resekcí tumoru a blokovou disekcí krčních lymfatických uzlin. V případě nálezu postižení uzlin v histologickém preparátu nebo u pozitivního okraje resekce je indikována pooperační radioterapie. Alternativou operace u lokálně pokročilých nádorů je kurativní radioterapie. Můžeme užít buď alternativní frakcionační režimy,nebo konkomitantní radiochemoterapii,případně radioterapii s cetuximabem.
Orofarynx (kořen jazyka,patrová tonzila,měkké patro, zadní stěna orofaryngu)
Nádory orofaryngu mají mírně odlišné biologické chování než nádory dutiny ústní. Vzhledem k bohaté lymfatické drenáži této oblasti mají sklon k časnějšímu metastazování do krčních uzlin, navíc velmi často bilaterálně. Není tedy výjimkou malý primární nádor s masivním postižením uzlin,což je u nádorů dutiny ústní ojedinělé. Nejsou výjimkou ani situace,kdy primární nádor není klinicky vůbec manifestní a nalezne se až při biopsii kořene jazyka nebo v definitivním histologickém preparátu po tonzilektomii. Většina nádorů ORL oblasti s takzvaně neznámým primárním zdrojem se nakonec najde v orofaryngu.
Léčebný postup je podobný jako u nádorů dutiny ústní.. Časná stadia jsou léčena chirurgicky;rozsah operačního výkonu se pochopitelně liší podle anatomické lokality a rozsahu tumoru. Brachyterapie se užívá zřídka,protože anatomická přístupnost orofaryngu je poměrně špatná. Operaci můžeme nahradit zevní radioterapií,vždy je třeba zvážit toxicitu obou léčebných přístupů. Například časný nádor tonzily lze velmi elegantně vyřešit operací s excelentním léčebným výsledkem i funkčním dopadem.
Radioterapie by znamenala vyšší zátěž i chronickou toxicitu. Naopak karcinom kořene jazyka je lépe léčit radioterapií,protože operační výkon by byl pro pacienta silně mutilující. Lokálně pokročilé karcinomy orofaryngu se typicky léčí alternativními frakcionačními režimy radioterapie,případně konkomitantní radiochemoterapií. Optimální je užití biologické léčby cetuximabem spolu s radioterapií.
Larynx - glottis
Nádory glotické části laryngu mají oproti jiným karcinomům hlavy a krku určitá specifika. Vyvíjejí se relativně pomalu,velmi často vznikají z prekanceróz typu polypů nebo leukoplakie. Mají časnou klinickou symptomatologii (chrapot)a relativně pozdně metastazují do spádových lymfatik. Proto jsou často diagnostikovány ve velmi časných klinických stadiích. U těchto iniciálních stadií hraje dominantní roli radioterapie,která kromě výborných léčebných výsledků nabízí pacientovi i zachování hlasu a zanedbatelnou chronickou toxicitu.
Časná stadia glotických karcinomů lze léčit i chirurgicky se stejně dobrými výsledky,ale schopnost mluvení je operací trvale poškozena. Lokálně pokročilé glotické karcinomy léčíme buď operací (totální laryngektomií s blokovou disekcí krčních uzlin)a většinou i pooperační radioterapií,nebo radikální akcelerovanou radioterapií,eventuálně s přidáním konkomitantní chemoterapie či biologické léčby.
Larynx - supraglottis,,subglottis
Supraglotické nádory se vyskytují podstatně častěji než nádory subglotické. Obě lokality však mají společné charakteristiky,které je odlišují od nádorů glotických. Je to především agresivnější růst,časné šíření do uzlin,v případě pokročilých nádorů subglotických i invaze do mediastina a postižení mediastinálních uzlin. Léčebná strategie se podobá ostatním ORL malignitám:v časných stadiích (která ovšem nacházíme výjimečně)operace nebo alternativně radioterapie,v lokálně pokročilých stadiích operace s adjuvantní radioterapií nebo samostatná radioterapie plus minus chemoterapie či biologická léčba.
Hypofarynx
Karcinomy hypofaryngu patří mezi ORL malignity s vůbec nejhorší prognózou. Vyznačují se vysokou malignitou,velmi časným lymfogenním metastazováním,častým výskytem pokročilých inoperabilních stadií a relativně vysokou rezistencí k radioterapii. Hypofarynx je po orofaryngu druhým nejčastějším místem nálezu takzvaných „nádorů bez primárního zdroje“v orofaciální oblasti. Je-li karcinom hypofaryngu operabilní,preferuje se operace před radioterapií. Novějším,ale nikoli všeobecně uznávaným léčebným přístupem je neoadjuvantní chemoterapie s následnou operací. Pooperačně prakticky vždy následuje radioterapie nebo radiochemoterapie. Inoperabilní nádory,jichž je většina,se léčí radiochemoterapií nebo lépe kombinací radioterapie s biologickou terapií.
Nazofarynx
Karcinom nazofaryngu vybočuje zřady ORL malignit hned z několika důvodů. Histologicky se může jednat buď o klasický epi-dermoidní karcinom,nebo o nediferencovaný karcinom,,dříve zvaný lymfoepiteliom (karcinom Schminckeho-Régaudův). Tento typ se vyskytuje endemicky v jihovýchodní Asii a byla u něj prokázána virová etiologie. Virus Epsteina-Barrové (EBV)ve spojení s určitým genotypem nositele a stravovacími návyky (konzumace nasolených ryb)se stávají kancerogenními faktory spouštějícími nádorové bujení.
Karcinomy nazofaryngu se však vyskytují i v našich zeměpisných šířkách a je proto třeba znát léčebnou strategii i pro ně. Biologické chování karcinomu nazofaryngu je odlišné od ostatních nádorů hlavy a krku. Liší se především vyšším sklonem ke vzdálenému metastazování,a to kromě plic i do skeletu,jater či mozku. Proto je léčbu nutno cílit i na prevenci vzdálené diseminace.
Časná stadia,kdy metastatický potenciál choroby je nízký,léčíme úspěšně samostatnou radioterapií;s výhodou je možné užít kombinovanou zevní radioterapii s brachyterapií. U lokálně pokročilých stadií je standardem konkomitantní radiochemoterapie s cisplatinou. Biologická léčba se u nádorů nosohltanu nepoužívá. Po ukončení konkomitance se pokračuje adjuvantní chemoterapií v kombinaci cisplatina/5-fluorouracil,která vede ke snížení pravděpodobnosti tvorby vzdálených metastáz. Metastatický karcinom nazofaryngu může být poměrně chemosenzitivní,proto má paliativní chemoterapie smysl. Přes relativně vysoké procento léčebných odpovědí však nelze očekávat jiný než přechodný paliativní efekt..
Slinné žlázy
Nádory slinných žláz jsou samostatnou kapitolou ORL malignit. Histologické typy nádorů jsou poměrně pestré a jejich biologické chování je odlišné. Maligní nádory nacházíme nejčastěji v parotidě,méně časté jsou karcinomy submandibulární žlázy, ještě vzácněji se vyskytují nádory malých slinných žláz. Histologicky můžeme ve slinných žlázách nalézt jednak epidermoidní karcinom,dále různé druhy adenokarcinomů (mucinózní,adenoidně cystický apod..)a rovněž smíšené tumory (mukoepidermoidní karcinom). Vzácně se mohou vyskytovat i nádory mezenchymové,většinou z myxoidní tkáně.
Charakteristickým rysem nádorů slinných žláz je jejich nižší radiosenzitivita. Od tohoto faktu se odvíjí léčebná strategie,která preferuje operační výkon i u pokročilých tumorů. Radioterapie není rovnocennou náhradou chirurgie,chemoterapie má marginální význam. V posledních letech pozvolna padá mýtus o naprosté radiorezistenci těchto nádorů a přibývá zpráv o pozitivním efektu radioterapie na velké inoperabilní tumory se slušnými daty o léčebné odpovědi i přežití.(11)Přesto je však nutné preferovat chirurgickou léčbu,je-li technicky proveditelná a medicínsky únosná.
MUDr. David Feltl,Ph. D. Fakultní nemocnice Ostrava,Klinika onkologická e-mail: david.feltl@fnspo.cz
Literatura
1. BEDI,GC.,WESTRA,WH.,GABRIELSON,E.,et al. Multiple head and neck tumors:evidence for a common clonal origin. Cancer Res,1996,56,No.11,p.24842487.
2. TROTT,KR. Cell repopulation and overall treatment time. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1990,19,No.4,p.1071-1075.
3. FU,KK.,PAJAK,TF.,TROTTI,A.,et al. A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas:first report of RTOG 9003. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000,48,No.1,p.7-16.
4. HORIOT,JC.,BONTEMPS,P.,Van den BOGAERT,W.,et al. Accelerated fractionation (AF)compared to conventional fractionation (CF)improves loco-regional control in the radiotherapy of advanced head and neck cancers:results of the EORTC 22851 randomized trial. Radiother Oncol,1997,44,No.2,p.111-121.
5. HORIOT,JC.,Le FUR,R.,N’GUYEN,T.,et al. Hyperfractionation versus conventional fractionation in oropharyngeal carcinoma:final analysis of a randomized trial of the EORTC cooperative group of radiotherapy. Radiother Oncol,1992,25,No.4, p.231-241.
6. GLYNNE-JONES,R.,HOSKIN,P. Neoadjuvant cisplatin chemotherapy before chemoradiation:a flawed paradigm?J Clin Oncol,2007,25,No.33,p.5281-5286.
7. POSNER,MR.,HERSHOCK,DM.,BLAJMAN,CR.,et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med,2007,357,No.17, p.17051715..
8. PIGNON,JP.,BOURHIS,J.,BIJNENS,L.,et al. Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma:three meta-analyses of updated individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer. Lancet,2000,355(9208),p.949-955.
9. BAUJAT,B.,AUDRY,H.,BOURHIS,J.,et al. Chemotherapy as an adjunct to radiotherapy in locally advanced nasopharyngeal carcinoma. Cochrane Database Syst Rev.2006 Oct 18;(4):CD004329.
10. BONNER,JA.,HARARI,PM.,GIRALT,J.,et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med,2006,354,No.6, p.567-578.
11. TERHAARD,CH. Postoperative and primary radiotherapy for salivary gland carcinomas:indications,techniques,and results. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007,69 (2 Suppl.),p. S52-5.