V posledních letech výskyt obezity neustále stoupá a není tomu jinak ani u populace České republiky. Také poslední výzkum, který byl prováděn agenturou STEM/MARK koncem roku 2008, potvrdil, že počet obézních v naší populaci opět vzrostl – nadváhu či obezitu má asi 55 procent dospělých.
Od nadváhy k obezitě
Při porovnání s výsledky podobných výzkumů z let 2000, resp. 2005 je zřejmé, že dochází k vzestupu především v kategorii obezity, což znamená, že se stejná skupina obyvatel přesunula o kategorii výše – tedy z normální hmotnosti do nadváhy a z nadváhy do obezity.
Kromě posunu ve skupinách rozdělených podle BMI dochází k posunu i ve skupinách rozdělených podle dalšího rizikového faktoru – obvodu pasu. V současné době již 50 procent mužů a 60 procent žen má rizikové hodnoty obvodu pasu (u mužů 94 cm, u žen 80 cm) a z toho více než polovina patří do skupiny s vysokým rizikem (muži 102 cm a ženy 88 cm).
Problém obezity se globalizuje. Klasicky se ve všech knihách o obezitě uvádělo, že je častější na venkově než ve městě a že vzdělanější lidé bývají štíhlejší. Dnes začínají lidé na celém světě žít stejně.
Zajímavý je i v České republice například poměr ke vzdělání, kde se ukazuje, že u žen s vyšším vzděláním se stále ještě nadváha vyskytuje méně často než u žen se vzděláním nižším. U mužů již tento rozdíl prokázat nelze. Podobně jsou rozdíly, byť malé, zjišťovány již i mezi obyvateli velkých měst a malých vesnic.
Česká republika se shodou okolností ve výskytu obezity a nadváhy u mužů i žen objevuje přesně uprostřed „žebříčku“ evropských zemí, tedy na 13. místě ze všech 27 zemí Evropské unie.
Příčiny
Vždy se uvádělo, že u obezity působí vyrovnaně vlivy dědičné a prostředí. Dnes je však absenci pohybu a přejídání vystavena celá populace. Vlivy prostředí tak převažují, což je vidět i na výsledcích zmíněného výzkumu.
Lze ukázat, že lidé s menší postavou jsou ohroženější obezitou i jejími komplikacemi, například cukrovkou a zvýšením krevního tlaku. V samoobsluhách používají stejné košíky a v restauracích mají stejné talíře s nadbytkem jídla jako lidé vyšší, a tak více tloustnou. Současně však nadále platí, že většina obézních osob má i obézní rodiče a typicky se také v těchto rodinách vyskytuje cukrovka, vyšší krevní tlak a projevy aterosklerózy.
Zdravotní důsledky
Typický je vztah obezity k metabolickým komplikacím, tedy cukrovce, vyššímu tlaku a k ateroskleróze. Výskyt těchto nemocí předpovídá lépe obvod pasu než BMI. S obezitou souvisí i výskyt nádorových onemocnění, například nádorů ženských pohlavních orgánů, trávicího traktu a ledvin. Je zajímavé, že nemoci kloubů a bolesti zad jsou u obézních jen mírně (asi 2x) častější než u štíhlých. Riziko metabolických onemocnění a nádorů je dokonce 3–4x vyšší.
Významné je, že rizika výrazně mizí, pokud pacient dokáže o 5–10 procent zhubnout a váhu udržet. Pro každého je to reálné.
Pacientům neprospívají oscilace hmotnosti, tzv. jojo efekt, kdy se hmotnost po redukci třeba i opakovaně vrací na původní váhu nebo dokonce nad ni.
Léčba dnes a zítra
Obezitu léčíme pěti postupy: dietou, fyzickou aktivitou, psychoterapií, pomocí léků a chirurgicky. První tři postupy vypadají jednoduše, ale jsou málo úspěšné, a pokud jsou úspěšné, jsou personálně náročné.
Pacient musí mít motivaci, nejlépe podporu psychologa, trenéra či personálu fitcentra, což vyžaduje podobnou péči jako u vrcholového sportovce. Poslední dva postupy jsou dnes poměrně úspěšné, lékaři je však stále málo využívají.
Dlouhodobá perspektiva léčby v příštích desetiletích tak zcela jistě bude především v podávání léků a v operační léčbě. Režimová opatření a psychoterapie budou pravděpodobně doplňkové.
V léčbě obezity pomocí léků byly zatím úspěšné dva postupy:
• podávání léků tlumících chuť k jídlu,
• podávání blokátorů vstřebávání tuku v trávicím traktu.
První princip zaznamenal řadu neúspěchů. Mnoho let používané léky s účinnými látkami, jak dexfenfluraminem, tak sibutraminem byly nakonec z trhu staženy pro vedlejší účinky. Zůstává k použití jen účinná látka fentermin, který smí být podáván bez přerušení jen 3 měsíce a po přerušení léčby se hmotnost obvykle vrací k původní – jojo efekt. Nejde však o zcela slepou cestu, ve vývoji je řada léků působících na chuť k jídlu a jeden z nich má za sebou již dvouleté studie a mohl by být do 1–2 let běžně používán.
Druhý princip – blokádu vstřebávání tuku z trávicího traktu – využívá účinnou látku zvanou orlistat, která je dostupná jak v léku na recept, tak v menší dávce volně na pultech lékáren. Přípravek může být podáván i několik let bez přerušení a jedinou jeho nevýhodou je, že pacienti, kteří nedokážou držet dietu s omezením tuku, mají po léku velké průjmy a bolesti břicha.
Vývoj nových farmak na obezitu zaznamenal i slepé cesty. Je prakticky jisté, že nefungují žádné tzv. potravinové doplňky, za které pacienti vydávají spoustu peněz.
Navzdory rozsáhlému výzkumu se nepodařilo vyvinout léky, které by působily přímo na tukovou tkáň, ani léky, které by zvýšily výdej energie v organismu a nahradily třeba cvičení. Dosud nemáme také léky, které by donutily organismus spalovat více tuk než jiné živiny.
Nová antidiabetika
Nejperspektivnějšími léky na obezitu jsou nyní nová antidiabetika působící na tzv. inkretinovém principu, tedy napodobující účinek hormonů trávicího traktu, inkretinů. Po dnes užívaných antidiabetikách a po inzulinu se výrazně tloustne. Nová skupina tzv. gliptinů (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin) je však hmotnostně neutrální.
Další léky, tzv. inkretinová mimetika, je třeba podávat injekčně. První z nich – účinná látka exenatid – se podává dvakrát denně a druhá – liraglutid – jednou denně. Tyto léky nevyvolávají na rozdíl od jiných antidiabetik hypoglykemie (nebezpečné snížení krevního cukru). Diabetici po nich dobře hubnou.
Oba tyto nové léky byly testovány i u nediabetiků a jsou velmi účinné, bohužel je zatím pojišťovny u obézních bez diabetu nehradí.
Ve vývoji je asi patnáct příbuzných léků, z nichž některé bude možno injekčně podávat jednou týdně, nebo jednou za dva týdny a možná i jednou za měsíc. Trend k podávání injekcí v delším intervalu existuje u této skupiny léků a činí ji velmi perspektivní.
Cíle léčby
Je chybou považovat za léčbu obezity pouze redukci hmotnosti. Životní prognózu i kvalitu života obézního ovlivní stejně významně komplexní léčba dalších přítomných složek metabolického syndromu – zvýšení tuku v krvi (dyslipidemie), cukrovky a hypertenze. Je proto významné, že tato nová antidiabetika působící na inkretinovém principu snižují komplexně i krevní tuky a krevní tlak.
Dříve vedlo podávání všech antidiabetik včetně inzulinu k často velmi významnému vzestupu hmotnosti. Jedinou výjimkou bylo podávání metforminu u pacientů s prediabetickými stavy – porušenou glukózovou tolerancí a zvýšenou glykemií nalačno. Proto bylo na základě odborné studie doporučeno již v roce 2007 podávání metforminu i těmto pacientům, pokud je přítomen nějaký další rizikový faktor aterosklerózy, například obezita, vysoký tlak či dyslipidemie.
Bariatrická chirurgie
Chirurgické bariatrické výkony diferencovaně ovlivňují metabolická onemocnění, nejvíce obezitu a diabetes a nejméně, ale přesto signifikantně, hypertenzi a hypercholesterolemii. Výkony dělíme na restriktivní (bandáž žaludku, plikace (zřasení) žaludku, sleeve gastrectomy), bypassové (biliopankreatická diverze) a kombinované (několik typů gastrického bypassu). Po výkonech mizí diabetes 2. typu až v 90 procentech případů a výrazně se kompenzují i další složky metabolického syndromu.
Další možnosti léčby obezity
Na rozdíl od kosmetických výkonů, jako je například liposukce či ultrazvukové formování postavy, které nemají vliv na zdravotní stav operovaného, jsou i další technologické postupy v léčbě obezity využívány zatím spíše experimentálně.
Je to především stimulace žaludku, která je zkoušena v léčbě obezity neúspěšně řadu let. Zkoušena byla i stimulace nervů zásobujících žaludek. V posledních letech bylo experimentálně dosaženo úspěchu novou metodou stimulace, a sice jídlem spouštěné stimulace. Přístroj je prakticky totožný se stimulátorem srdce, který detekuje činnost srdečních síní a pak stimuluje srdeční komoru. Zde stimulátor detekuje první pohyby žaludku po spolknutí jídla a začne žaludek stimulovat a následně vyvolá podobný pocit sytosti jako restriktivní chirurgické výkony.
Takzvané žaludeční balony jsou v léčbě obezity využívány také již přes dvacet let. Balon zavedený fibroskopem se nafoukne vodou či vzduchem a vyvolává pocit plnosti žaludku a pravděpodobně rovněž stimuluje sekreci inkretinů. Časté jsou bohužel závažné komplikace. Balon může vyvolat po prasknutí při vycestování z žaludku neprůchodnost střevní a druhou možnou komplikací je protržení žaludku. Komplikace jsou tím častější, čím je balon v žaludku déle. Dnes je tato léčba používána běžně jako příprava ke klasické bariatrické operaci.
Část velmi obézních pacientů nemůže být operována bezprostředně pro riziko komplikací či malou nosnost operačních stolů. Těmto pacientům lze na přechodnou dobu zavést žaludeční balon a k operaci je připravit. Za bezpečné se považuje jeho zavedení na 4–6 měsíců. Léčba balonem bez následující chirurgické operace je považována za nesmyslnou a bylo prokázáno, že pacienti po jeho odstranění znova výrazně přiberou.
Co je v silách pacienta
Musí se rozhodnout pro dlouhodobou léčbu a tou nemusí být jen redukce hmotnosti.
Životní prognózu více než diety zlepší pravidelná fyzická aktivita. Obézní ovšem nemůže přetěžovat klouby, a tak optimální je například jízda na rotopedu nejméně 3x týdně půl hodiny. Rovněž dobrá léčba všech komplikací obezity – cukrovky, vysokého krevního tlaku a dalších – zlepšuje prognózu nemocného. Redukce hmotnosti je samozřejmě vhodná, ale důležité je dosažení dlouhodobého udržení redukované hmotnosti.
Z léků si pacient sám může zakoupit bez receptu účinnou látku orlistat, ale neměl by se spokojit s krátkodobým užíváním a počítat spíše s užíváním po měsíce až léta.
U obézních je však důležitý ještě jeden postup, a tím je prevence diabetu. Riziko závažných komplikací obezity, například infarktu nebo mozkové příhody, je přibližně 2krát vyšší. Cukrovka je však daleko závažnější onemocnění než obezita a rizika komplikací při ní dále asi 4krát stoupají.
Proto by měli obézní dodržovat pravidla prevence diabetu, především omezit uzeniny a všechny výrobky z takzvaného zpracovaného masa, tedy také paštiky, mleté maso, jídla patřící mezi tzv. rychlá občerstvení a podobně, a naopak zvýšit příjem zeleniny, zejména listové. Riziko cukrovky snižuje i káva a mírný příjem alkoholu.
Prevence diabetu je možná i pomocí léků, nejen orlistatem, ale i metforminem a některými dalšími antidiabetiky. Nezvládne-li nemocný léčbu obezity a prevenci diabetu sám, měl by se obrátit na lékaře nebo solidní rekondiční centrum a redukční klub, tedy nikoli na ty, které se snaží vydělat nesolidním prodejem potravinových doplňků.
Obezita je léčitelná
Rozhodně platí, že obezita je při správné indikaci léčby dlouhodobě léčitelné onemocnění a do několika let to bude platit ještě více jak vlivem nových postupů chirurgických, tak technologických i podáním nových léků.
O autorovi: Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., 1. lékařská fakulta University Karlovy