Odd. ARO, Státní Slezská nemocnice, Opava
Klíčová slova
mozková příhoda • standardy diagnostické a léčebné péče
Mozkové příhody (dále MP) jsou třetí nejčastější příčinou úmrtí a jsou tak problémem nejen medicínským, ale i sociálním a ekonomickým.
Náklady na léčbu jednoho pacienta s MP jsou v USA kalkulovány na 100 000 USD – celkově ročně 30 miliard USD. Je prokázáno, že zvýšené náklady vynaložené v časném stadiu vzniku nemoci na intenzivní terapii snižují mortalitu, invaliditu a v konečném důsledku vedou též k úspoře finanční.
V ČR je úmrtnost na MP ve věkové kategorii do 65 let ve srovnání se zeměmi západní a severní Evropy dvojnásobná, s maximem úmrtí mužů mezi 49 – 65 lety. Česká republika se spolu s dalšími zeměmi zavázala na Helsinské konferenci přijmout organizační a léčebná opatření, která výrazně sníží počet úmrtí na MP. Mezinárodní neurologické společnosti, stejně jako Česká neurologická společnost ČLS JEP, jsou pověřeny vypracovat diagnostická a léčebná doporučení pro postup při léčbě nemocných s MP. Za tímto účelem byla ustavena „Rada pro MP“ – meziooborový poradní orgán odpovědný za metodické vedení při zavádění organizačních změn. Budování IJ (iktových jednotek) a IC (iktových center) má umožnit soustřeďování nemocných na specializovaných lůžkových jednotkách vybavených personálně a technicky k léčbě MP. Tato pracoviště mají být budována tak, aby tvořila dostupnou síť, a budou součástí nemocnic, jejichž diagnostické, oborové a léčebné možnosti jsou takové, aby odpovídaly požadavkům na neodkladnou diagnostiku a léčbu. Iktové centrum tak odpovídá úrovni krajské nebo fakultní nemocnice, iktová jednotka úrovni okresní nemocnice.
Léčebný přístup k MP byl mnohými označen za celosvětový terapeutický chaos. Názory na léčbu jsou odlišné nejen na různých kontinentech a v různých státech, ale také mezi jednotlivými nemocnicemi. Zcela nihilistické přístupy, které neočekávají od aktivního postoje k léčbě velká zlepšení, vycházejí zejména ze skutečnosti, že velká část nemocných přichází k lékaři až po několika hodinách rozvoje nemoci, kdy je možnost příznivého ovlivnění podstatně menší. Této skutečnosti nahrává i to, že v případě MP nelze stanovit jednotný a univerzální léčebný přístup, ale že léčba je vždy přísně individuální, vycházející z příčiny a typu MP, ale také zdravotního stavu a věku, doby trvání choroby a nálezů vyšetření zejména CT a MR.
Podle požadavků mezinárodních odborných neurologických společností je k MP třeba přistupovat jako k urgentnímu, neodkladnému stavu, kde má svůj významný podíl také PNP.
Definice a rozdělení
MP je akutní stav s ložiskovým nebo povšechným poškozením funkcí mozku v důsledku poruchy mozkového krevního oběhu. MP se dělí na:
Ischemické MP (asi 80 % všech MP), způsobené obvykle trombotickým nebo embolickým uzávěrem přívodní tepny.
Hemoragické MP (asi 15 %), způsobené rupturou některé z mozkových tepen.
Subarachnoidální krvácení (asi 5 %), způsobené výronem krve do subarachnoidálních prostor.
Diagnostika v PNP
Spolehlivé odlišení jednotlivých typů MP se zřetelem na stanovení příčiny a přesné lokalizace vyžaduje vyšetření CT (ale také další – MR, EEG, sono… ) a není tudíž v podmínkách PNP možné. Odlišnosti mezi ischemickým iktem a apoplexií uvádí Tab. 1. Z vyšetření je nejdůležitější orientační neurologické vyšetření zaměřené na zjištění asymetrie na očích a končetinách (šířka zornic, fotoreakce, svalová síla, pohyb, dovírání víček, asymetrie obličeje, patelární a Babinského reflexy, meningeální příznaky).
Poslechové a pohmatové vyšetření a. carotis oboustranně (šelest, vír, ověřit přítomnost a kvalitu tepu).
Subarachnoidální krvácení se projeví obvykle náhlou a prudkou bolestí hlavy, kde má její lokalizace topickou cenu. Bývá provázena nevolností, někdy zvracením a kvalitativní nebo kvantitativní alterací vědomí. Meningeální příznaky se mohou prokázat až po několika hodinách a pro diferenciální diagnostiku proti migrénám a krevním blokům má význam zjištění dolního meningeálního syndromu. Pacientů se SAH je sice v naší republice jen asi 1000 ročně, nicméně průběh této příhody je často velmi nepříznivý a je na něj třeba diferenciálně diagnosticky myslet také proto, že jeho časná diagnostika a léčba může být úspěšná.
V souvislosti s mozkovými příhodami je třeba zmínit také tranzitorní ischemickou ataku (TIA), která se svou klinikou MP velmi podobá, ale symptomatologie spontánně zcela vymizí v průběhu 24 hodin. Tato porucha má původ v karotické nebo vertebrobazilární oblasti.
Diferenciální diagnostika mezi jednotlivými druhy MP má rozhodující význam pro postup při léčbě a proto rozhodující léčebná opatření směřují až do období přesné diagnostiky, tedy po neurologickém vyšetření a vyšetření počítačovou tomografií.
Léčba a principy péče o pacienta s MP v podmínkách PNP
National Institute of Neurological Diseases and Stroke (NINDS) uvádí jako vodítko následující seznam příznaků akutní MP: náhlá slabost nebo znecitlivění tváře, horní či dolní končetiny, náhlé zatmění nebo ztráta zraku zejména na jednom oku, náhlá neschopnost mluvit nebo rozumět řeči, náhlá silná bolest hlavy bez známé příčiny, nevysvětlitelná závrať či náhlý pád.
MP je urgentní situace a je nezbytné, aby nemocný byl ošetřen lékařem, tedy v podmínkách RLP
zhodnocení vitálních funkcí a jejich zajištění (stav vědomí, průchodnost dýchacích cest, dýchání, oběh); zajištění významných anamnestických dat; zajištění žilního vstupu
terapeutické okno je optimálně 3, nejdéle ale 6 hodin; léčba má být zahájena co nejdříve, nemocný se má dostat do nemocnice co nejdříve
bez ohledu na příčinu MP lze v PNP podat infúzi fyziologického roztoku s 3 ampulemi Oxyphyllinu, 1 ampulí Celaskonu a 1 ampulí 20% MgSO4; v poslední době se doporučuje podat 300 mg Anopyrinu per os (Aspegic i.v.), pro jeho antiagregační účinek
hypertenze je jedním z hlavních rizikových faktorů iktu; její léčba bezprostředně po manifestaci iktu může být kontraproduktivní
systola do 180 mm Hg, diastola do 105 mm Hg bez léčby
systola do 230 mm Hg, diastola do 120 mm Hg léčba při hemoragii
systola nad 230 mm Hg diastola 120 – 140 mm Hg léčba nutná
diastola nad 140 mm Hg léčba urgentní
(Převzato z Kalvach, P. a kol.: Mozkové ischémie a hemoragie)
Je třeba se vyhnout hypotenzi a pokud je výrazná, snažit se o její úpravu podáním infúze Ringerova roztoku s event. malou dávkou Tensaminu.
v léčbě je třeba se vyhnout hyperglykémii, která způsobuje acidózu a zvětšuje ložisko poškozeného mozku; je-li nutno řešit hyperglykémii, je vhodné podání inzulínu vzhledem k jeho neuroprotektivním vlastnostem
symptomatická léčba zahrnuje sedaci, monitorování srdeční akce, sledování a event. podporu oběhu a dýchání, kontrolu oxygenace s event. podáním kyslíku průhlednou obličejovou maskou; je-li třeba, antiemetická léčba; kontrola srdečního rytmu s léčbou významných arytmií; pouze 28 % nemocných umírá na neurologickou komplikaci; v počátečních hodinách MP jsou srdeční arytmie až u 10 % pacientů, infarkt až u 3 % pacientů, akutní srdeční slabost až u 5 % pacientů, poruchy vnitřního prostředí a dehydratace až u 10 % pacientů; včasné podchycení komplikací výrazně zlepšuje prognózu
na paušální podání kortikoidů v PBNP není jednotný názor
primárně by měl být pacient optimálně směrován, to znamená na IJ nebo IC. Nemocní s GCS méně než 8 a nemocní u nichž je třeba zajistit průchodnost dýchacích cest, nemocní s aspirací nebo uměle ventilovaní se mají směrovat na ARO
převoz má být šetrný, pacient polohován v drenážní poloze hlavy; vodorovně při ischemické etiologii, s hlavou zvýšenou o 15 – 30 stupňů při hemoragii
rozhodující léčebné postupy jsou individuální a vázané na přesnou diagnostiku, která je možná až v lůžkovém zařízení
další léčba MP je neuroprotektivní, antiagregační, antikoagulační, trombolytická, hemoreologická, antiedematózní a symptomatická; vychází z lepších diagnostických podmínek než v PNP, je cíleně zaměřena na etiologickou příčinu MP
Příloha – tabulky 2 a 3 o počtu a skladbě pacientů s MP hospitalizovaných na neurologickém oddělení Státní Slezské nemocnice v Opavě v průběhu roku 1997. Jde o 1148 nemocných s MP ze spádové oblasti části okresu tvořící asi 140 – 150 tisíc obyvatel (statistické údaje zapůjčeny vedením neurologického oddělení).
Souhrn
Práce, která v otištěné podobě byla použita jako podklad pro návrh standardu diagnostické a léčebné péče, navrhuje postup u mozkových příhod v přednemocniční neodkladné péči. Její využití je u praktických lékařů, lékařské služby první pomoci a lékařů zdravotnických záchranných služeb. Mozkové příhody jsou jednou z nejčastějších příčin smrti nebo invalidity a zaslouží si koncepční přístup více medicínských oborů.
Literatura u autora.
e-mail: tichacek.opava@seznam.cz