JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M., specialista na medicínské právo v mezinárodní advokátní kanceláři PwC Legal
Úhradová vyhláška je právní předpis stanovící vždy pro následující rok pravidla, podle kterých se rozdělí mezi poskytovatele péče povinně vybrané peníze z daní a zdravotního pojištění. Pro rok 2017 očekává tvůrce vyhlášky růst mezd v české ekonomice o 4,7 %, což má přinést meziroční nárůst příjmů zdravotnictví o 12 mld. Kč a historicky nejvyšší zdravotnický rozpočet ve výši 274 mld. Kč. Z toho 267 mld. Kč půjde na péči, větší část zbytku na provoz zdravotních pojišťoven.
Pokud se tyto optimistické predikce naplní, byl by rok 2017 ideální k provedení zásadní reformy financování péče, odstranění regionálních nerovností a zavedení rovných úhrad za srovnatelnou péči, jak ostatně sliboval i vládní program. Bohužel nelze říci, že by k tomuto cíli návrh úhradové vyhlášky směřoval – obsahuje v podstatě stejné mechanismy, které Ústavní soud kritizoval při zrušení vyhlášky pro rok 2013. Hlavní nosnou ideou vyhlášky je přilití peněz do nemocnic, údajně pro navýšení platů lékařů, protože však úhrada není účelově vázaným příjmem, zejména soukromí vlastníci je mohou využít pro cokoli jiného.
Přídělový systém v prostředí autonomie pacienta
Primárním problémem návrhu vyhlášky pro rok 2017 je, že se nevymanila z překonané koncepce, kdy je pojištěncům sice zákonem slibován velkorysý rozsah hrazené péče, regulace však probíhá na úrovni poskytovatele a ve smluvním vztahu pojišťovna-poskytovatel úhrada „nejde za pacientem“. Vyhláška zachovává stav, kdy smluvní nemocnice a lékaři dostávají na zajištění péče přiděleny omezené zdroje a předpokládá se, že péči o pojištěnce budou řídit, resp. omezovat. To je ovšem logicky neslučitelné s autonomií pacienta dle nového občanského zákoníku i zákona o zdravotních službách. Péči si buď volí pacient-příkazce a na její úhradu má individuálně daný zákonný nárok, ale pak lékař nemůže řídit náklady. Nebo péči přiděluje lékař tak, aby vyšel s rozpočtem, ale pak jsou práva pacienta i pojištěnce na přístup k péči, volbu zařízení, poučení, souhlas či nesouhlas jen pouhými proklamacemi.
Zakotvení historických nerovností
Sekundárním problémem je tzv. historická reference. Paušály a limity pro poskytovatele nejsou ve vyhlášce nastaveny jednotně, ale vypočítávají se procentem z předloňských úhrad (tzv. referenční období). Takže platí, že kdo poskytoval v minulosti péči nákladně nebo neefektivně, dostane i letos více; kdo dostával historicky málo, zůstane chudý. Toto pravidlo dlouhodobě poškozuje zejména nemocnice v regionech, čímž diskriminuje i pojištěnce v krajích v přístupu k péči. Úhrady počítané historicky jsou popřením hospodářské soutěže – péče se nenakupuje od poskytovatelů schopných nabídnout nejlepší cenu a kvalitu, namísto toho vyhláška vede k profinancování stávající sítě poskytovatelů bez zřetele na jejich efektivitu. Zrušení historické reference však zjevně není politicky průchozí.
Regulační poplatky stále straší
Regulační poplatky budeme platit i nadále – pouze přes pojišťovny namísto z kapsy. Vyhláška stanoví 30korunovou platbu za tzv. signální výkon, který je kompenzací zrušených regulačních poplatků z peněz pojištěnců. Ministerstvo zavedením této 30korunové platby za signální výkon, s nulovým časem práce a nulovým věcným obsahem, dosáhla zenitu plýtvání – platby z veřejných peněz za nic, za ne-péči. Tento stav je samozřejmě v přímém rozporu se zákonem. Přežívání této „kompenzační“ platby mimochodem názorně ukazuje, že regulační poplatky nebyly nikdy žádnou regulací, ale nástrojem, jak dostat do ordinací lékařů více peněz z kapes pojištěnců, „soukromou daní“, jejíž výpadek by lékaře poškodil ekonomicky, proto musí být už druhým rokem kompenzován.
Péče ve specializovaných centrech
Úhrada nákladných léků je v návrhu vyhlášky zastropována úrovní roku 2015 navýšenou o 10 % ulcerózní kolitidy, o 22 % u roztroušené sklerózy a o 60 % u melanomu či očních onemocnění. Z čeho konkrétně vychází takto rozdílné povolené nárůsty, vyhláška neuvádí. Přitom oblast specializované léčby pro vážná onemocnění je ukázkovým příkladem oblasti, kam objemová limitace nepatří, neboť lékař nemůže „řídit náklady dle budgetu“ - rakovinu na čekací listinu dát nelze. Přitom jde o nákladné pacienty, kterých je relativně zvladatelné množství, nástrojem první volby by měla být cílená revize potřebnosti péče.
Nemocnice
Úhrada dle DRG se přes sliby a investice do ÚZIS opět nekoná. Strop úhrady je svou povahou opět paušální, nástroje DRG se použijí pouze pro měření výkonu potřebného k dosažení paušálu, přičemž nástroje výpočtu nevycházejí z jednotných pravidel pro všechny, ale z historické reference a individuálních základních sazeb. Takto peníze do regionálních nemocnic, které jsou historicky chudé a nejhůře podfinancované, přitečou pomaleji než do těch s bohatým historickým základem.
Za pozornost také stojí, že se roční úhrada sice obecně navyšuje na 109 % roku 2015, pro její získání ovšem bude stačit odpracovat 97 % výkonu oproti stejnému období. Za více peněz tedy dostanou pojištěnci méně muziky.
Praktičtí lékaři
Vyhláška obsahuje mírné navýšení kapitační platby o dvě koruny, odměnu 50 hal. na kapitaci za prevence či navýšení úhrad o 30 % ve vyloučených lokalitách. Systém ale zůstává nastaven tak, že za péči o pojištěnce je praktik trestán; naopak pokud si uvědomí, že kapitace není platbou za péči, ale za registrovaného pojištěnce, vydělá. Úhrada kapitační platbou nedává smysl v právním prostředí, kdy pojištěnec může vyhledat rovnou nemocnici či specialistu (a v některých případech i musí, kvůli preskripčním omezením). Díkybohu za praktiky, kteří se navzdory ekonomické logice nadále o pacienty starají. Statistiky zdravotních pojišťoven však svědčí o neefektivním využívání nemocniční péče a záchranné služby namísto primární péče.
Ambulantní specialisté
Hodnota bodu dle Seznamu výkonů se v této části pohybuje od 0,68 u výkonů radiační onkologie až po 1,08 u klinických psychologů, čímž ministerstvo přiznává, že vypovídací schopnost Seznamu výkonů s bodovými hodnotami je dávno passé.
Obecná hodnota bodu je 1,03 Kč, ale celkově je zastropována historickými průměry „na unikátního pojištěnce“. To specialistu zcela nesprávně motivuje k tomu, aby léčil zdravé lidi, respektive aby na každého nemocného sehnal tři zdravé, aby se průměry naředily. Za překročení, stejně jako za preskripci nad vlastní historický limit, je lékař trestán.
Závěrem
Finální verze úhradové vyhlášky musí být vydána nejpozději 30. října. Na připomínky či zapracování změn je velmi málo času, vzhledem k tomu, jak obrovskými penězi tento podzákonný předpis hýbe. Úhradová vyhláška bude platit pouze pro někoho – zákon obsahuje pravidlo, že poskytovatel se může dohodnout s pojišťovnou na v zásadě libovolných odchylných pravidlech. Poskytovatelé, kterým vyhláška svědčí, tedy budou patrně jednání s pojišťovnou mařit a trvat na vyhláškové úhradě, naopak ti, které by zruinovala, budou pojišťovnu žádat o sjednání odchylek, na což však není právní nárok. Jak je zřejmé, zákonný rámec tvorby úhradových vyhlášek, jejich mechanismů a následného použití je vážně v nepořádku. Růst ekonomiky a příjmů systému však ubírá motivaci ke změně, dokud „zdroje jsou“, lze zdravotníky uspokojit přiléváním peněz a pojištěnců se při tvorbě vyhlášek nikdo na nic neptá. Na nápravu zdravotnictví si nejspíš paradoxně budeme muset počkat na příští hospodářskou krizi.