Eliminace vlivu těchto faktorů vyžaduje nové systémové metody řešení, např. v logistice, a zejména ve vzdělávání zdravotnického i ostatního personálu. Nakládání s nebezpečnými odpady ze zdravotnictví je průmysl s obratem přes 1 mld. Kč, na kterém se podílí přes 200 000 pracovníků, kteří mohou být při manipulaci s nebezpečným odpadem ze zdravotního hlediska potencionálně ohroženi.
ROSTOUCÍ HROZBA?
Problematiku nakládání s nebezpečnými odpady ze zdravotnictví lze pokládat za interdisciplinární úkol. Nejvýznamnější je zřejmě hledisko infekční. Vzhledem k možné rychlosti šíření je z globálního pohledu potenciální hrozbou každá infekce identifikovaná kdekoliv ve světě. I při stále dokonalejších hygienických opatřeních se případné chyby a nedostatky ochranného systému ve zdravotnictví vždy musí řešit. Rychlý rozvoj poznání v medicíně akceleruje inovace a nabídka nových léků a zdravotnických prostředků. Rozvoj chemie vyvolal opatření k identifikaci vlastností nových komodit - zejména těch nebezpečných. Toto opatření má dopad také na širší nabídku např. dezinfekčních a hygienických prostředků.
Celý tento „nápor“ nových poznatků a hrozeb by měl zvládnout zejména zdravotnický personál ve svých horizontálních i vertikálních strukturách. Rozpor mezi nároky a společenským oceněním zdravotnických profesí vyvolává růst fluktuace, nedostatek pracovníků, internacionalizaci personálu, a zejména pak permanentní potřebu jeho školení. Tuto daň rozvoje - její úhradu - zřejmě musí zabezpečit každá rozvíjející se ekonomika.
Z Bruselu je preferována podpora edukace různých profesních nebo sociálních skupin ve zvolených oblastech, ale školitele pro podporované programy si každý příjemce podpory musí zajistit sám. U nás jsou tyto evropské programy zatím relativně složitým systémem financovány ministerstvy a krajskými orgány.
Jak však definovat cíle a strategii systémového řešení nakládání s nebezpečnými odpady ve zdravotnictví? Nejde zatím v oblasti odpadů jen o dohánění poznání reality a nesystémovou implementaci různých opatření?
ROZSAH PROBLÉMU
Rozsah oboru nakládání s nebezpečnými zdravotnickými odpady (dále NO) lze dokládat na základě nekomplexních a relativně zastaralých statistických údajů (v červnu 2006 jsou k dispozici na serveru statistiky údaje z roku 2002). Ve zdravotnictví je aktivních zhruba 25 000 subjektů. Pokud z hlediska produkce NO ze zdravotnictví k tomuto počtu doplníme přibližně 12 000 subjektů (např. léčebny dlouhodobě nemocných, lékárny, různé salony, hygienické služby aj.), přesáhne počet producentů NO čísla 37 000. Největšími producenty NO jsou lůžková zařízení s přibližně 120 000 lůžky, u kterých se uvádí produkce odpadů od 150 do 1000 kg na lůžko za rok.
Vzhledem k neslučitelnosti zdravotnické a „odpadářské“ kategorizace původců NO a účinnosti statistiky (nebo jen výkaznictví) lze jen odhadovat roční množství „produkovaných“ NO v rozsahu 25 tis. tun (podle statistiky) až 40 tis. tun (podle odhadu a predikce, což je asi totéž). Asi 75 % NO je odstraňováno spalováním (přímo jako NO nebo jako dekontaminát), 25 % NO je dekontaminováno. Oficiálně na skládkách jako dekontaminát skončí 9-12 % NO. Jako recyklát skončí na skládkách až 7 % NO.
V kontejnerech na odložená léčiva v lékárnách skončí ročně přibližně 200 tun léčiv, z toho jen v Praze kolem 42 tun. Zhruba stejný objem léčiv je zřejmě likvidován jinak. Obrat finančních prostředků realizovaných v souvislosti s nakládáním NO lze v přímo vynaložených nákladech odhadnout na částku 350 mil. Kč a v nepřímo vynaložených nákladech na více než 1 mld. Kč.
Pokud se pokusíme postihnout počet pracovníků, kteří jsou potenciálně ohroženi NO (zdravotnictví, hygienické služby, lékárny aj.), pracují v oboru nakládání s NO (manipulace, recyklace, dekontaminace, spalování, skládkování apod.), svou činností přijdou do styku přímo s NO nebo řeší problematiku NO (policie, celníci, decizní orgány, hasiči aj.), je možné v prvém přiblížení odhadnout jejich počet na 200 000.
Lze si položit otázku - jaká je odborná kvalifikace těchto pracovníků v oblasti nakládání s NO? Kromě absolventů škol a odborných kursů, kde je problematika odpadů a NO vykládána, lze říci, že základní kvalifikace ostatních pracovníků v celé hierarchické struktuře je založena kromě samostudia jen na úrovni školení BOZP. Tento závěr vychází z poznání situace v předních českých zdravotnických zařízeních.
NÁSTROJE K MINIMALIZACI RIZIK
Za hlavní nástroje k minimalizaci rizik a problémů nakládání s nebezpečnými odpady ze zdravotnictví lze pokládat edukaci, tj. zvyšování kvalifikace v dané problematice, a systémová opatření legislativní a věcná, např. v uplatňování logistiky.
Zdravotnická zařízení a další uvedená zařízení jsou specifická tím, že prakticky všechny materiální vstupy se po použití stávají odpady.
Na základě dlouhodobých rozborů složení českých zdravotnických odpadů (1992 až 2006), rešeršních údajů, např. ze Švýcarska a Německa, lze vyvodit, že v nebezpečných odpadech ze zdravotnictví představují největší podíl obaly, jejichž množství se dá odhadnout na 40 až 70 % obsahu.
Klíčovou oblastí je logistika zpětné vazby toku obalů. Druhou klíčovou činností je „účinnost transformace obalů na odpady“ podle záměrů logistiky a podmínek na příslušném pracovišti (ordinaci, operačním sále aj.), jakými jsou např. systémová opatření, technické prostředky a kvalifikace pracovníků. Kromě ekonomických podmínek je nejvlivnějším faktorem ovlivňujícím objem NO množství, provedení, příslušenství, balení apod. léčiv, zdravotnických a hygienických prostředků.
Minimalizace podílu příslušenství a obalů lze dosáhnout opakovaným využitím příslušenství a vratných obalů, recyklací příslušenství a obalů a likvidací příslušenství a obalů - spalováním nebo skládkováním. Každý dodavatel zboží na trh musí účtovat přirážku na likvidaci použitých obalů. Tuto přirážku platí zdravotnictví zatím zřejmě paušálně, byť většinu svých obalů likviduje na své náklady!
Jaké možnosti má zdravotnictví při formulování svých ekonomických a ekologických požadavků na optimalizaci obalů? Jejich realizace může být založena na systémovém tlaku zdravotnického trhu. U zdravotnických prostředků se vliv monopolizace může prosadit jen přes nabídku nových technologií, inovací, službami, a zejména cenovou politikou.
Při posuzování a schvalování léků a zdravotnických prostředků by měly být součástí kontrolního a schvalovacího algoritmu požadavky pro nakládání s odpady, precizované pro příslušné komodity. Tyto požadavky by měly být také nedílnou součástí objednávek a pravidel výběrového řízení, tak jako např. nyní až dodací listy obsahují doplňující informace dodavatele k oběhu a likvidaci dodávaných obalů.
Naznačená řešení mohou být reálná, resp. účinně uplatňovaná ve spolupráci Ministerstva zdravotnictví (připravuje a nastavuje pravidla a podmínky) a zdravotních pojišťoven, které by ve funkci zpětné vazby zajišťovaly kontrolu. Zřejmě nejúčinnější může být ekonomická zpětná vazba vlivu plátce - pojištěnce na racionální chování decizní sféry a pojišťoven, která je zatím nerozvinutá a prakticky neúčinná.
S tím souvisí taky úroveň poznání příčin a souvislostí, která může vyvolat tlak na prevenci z hlediska rizik a hospodárné chování odpovědných složek.
Ing. Miroslav Brejcha, Odpady