1MUDr. Petr Fráňa, doc. MUDr. Miroslav Souček, CSc., MUDr. Ivan Řiháček, 2MUDr. Lenka Bartošíková, 3MUDr. Jana Fráňová
1Masarykova univerzita Brno, FN u sv. Anny, II. interní klinika
2Veterinární a farmaceutická univerzita Brno, Farmaceutická fakulta, Ústav humánní farmakologie a toxikologie
3FN Brno, Fakultní dětská nemocnice J. G. Mendela, II. dětská interní klinika
Klíčová slova
hypertenze • nefarmakologická léčba • redukce tělesné hmotnosti • zákaz kouření • redukce příjmu NaCl • redukce konzumace alkoholu • tělesný trénink
Nefarmakologická terapie představuje nedílnou součást léčby všech nemocných s hypertenzí, její význam je však i v současné době stále podceňován. Většinou se proto pacienti, často jen s krátkodobou anamnézou zvýšení krevního tlaku (TK), dostávají do koloběhu medikamentózních zásahů, i když by pro mnohé z nich představoval nefarmakologický přístup mnohdy dostačující řešení.
Cílem léčby hypertenze však není pouze snaha o snížení TK směrem k normálním hodnotám, ale také redukce celkového rizika kardiovaskulární morbidity a mortality, které se zvyšuje kromě jiného i s nezdravými návyky civilizace. Moderním synonymem, vystihujícím do jisté míry podstatu nefarmakologické léčby, je změna životního stylu.
Naší povinností je prosazovat uplatnění těchto změn nejen u těch pacientů, u nichž mohou přispět k eliminaci evidentního rizika onemocnění nebo odstranění nezdravého návyku, ale u všech, pro které mohou být přínosem ke zlepšení kvality života. Nutná je trvalá motivace a edukace celé populace, protože zdravé životní návyky patří v současnosti k nejjednodušší a ekonomicky nejméně náročné prevenci vzniku kardiovaskulárních onemocnění.
Pokud však musíme z různých důvodů přistoupit k medikamentózní léčbě hypertenze již v počátečním stadiu, je třeba myslet na to, že oba léčebné postupy, tedy jak farmakologický, tak nefarmakologický, musí být úzce spjaty a doplňovat se navzájem. Takto uplatňovaný léčebný postup potom splňuje doporučení přijatá Evropskou společností pro hypertenzi (ESH) a Evropskou kardiologickou společností (ESC) pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze v roce 2003(1).
Souhrn nefarmakologické terapie
Při uplatňování nefarmakologické léčby u pacientů s hypertenzí máme k dispozici několik přístupů, které je možno vhodně kombinovat:
– redukce nadváhy,
– abstinence kouření,
– snížení nadměrné spotřeby alkoholu,
– omezení přívodu sodíku,
– ostatní dietní změny,
– dynamický aerobní trénink,
– relaxační terapie,
– vysazení terapie zvyšující krevní tlak.
===== Redukce nadváhy =====
Zvýšená tělesná hmotnost a větší objem tělesného tuku predisponují ke zvyšování krevního tlaku a vzniku hypertenze. Bylo zjištěno, že téměř polovina hypertoniků trpí nadváhou. Přijímání potravy totiž stimuluje sympatický nervový systém (SNS). To ve svém důsledku vede u obézních osob nejen ke zvyšování krevního tlaku, ale také ke zrychlování tepové frekvence a postupnému rozvoji metabolického syndromu(2). Redukce tělesné hmotnosti u pacientů s nadváhou vede k poklesu TK a má příznivé účinky i na jiné přidružené rizikové faktory, jako je inzulínová rezistence, diabetes, hyperlipidémie a hypertrofie levé komory srdeční. Aby člověk zhubnul, musí snížit svůj energetický příjem. Všeobecně jsou doporučovány diety se sníženým obsahem cukrů a nasycených mastných kyselin, s energetickou hodnotou 4000–6000 kJ na den. Vzhledem k tomu, že se obvykle v takto redukovaném objemu potravy nepodaří docílit plné úhrady všech nezbytných výživových faktorů, doporučuje se obohatit redukční dietu alespoň obden jednou tabletou multivitamínového přípravku s obsahem vitamínů, minerálů a stopových prvků.
Abstinence kouření
Nekuřáctví představuje vůbec nejefektivnější cestu k redukci kardiovaskulárního rizika mezi jednotlivými změnami životního stylu, a to nejen v důsledku odstranění opakovaného zvýšení krevního tlaku, které kouření vyvolává. Dlouhou dobu nebylo kouření považováno za rizikové co se týče vlivu na krevní tlak. Chybou bylo, že se krevní tlak u kuřáků měřil až po určité době od poslední vykouřené cigarety. S příchodem ambulatorního monitorování TK byl však rozpoznán hlavní presorický efekt kouření(3). Zjistilo se, že po vykouření jedné cigarety dochází k okamžitému a signifikantnímu zvýšení krevního tlaku, které přetrvává prvních asi 30 minut. V průběhu dalších 30 minut dochází k postupné úpravě TK k výchozí hodnotě. Nikotin obsažený v tabáku vede ke zvyšování aktivity SNS, zvýšená hladina cirkulujících katecholaminů zvyšuje hodnotu TK, dále nikotin narušuje endoteliální sekreci oxidu dusnatého (NO) a způsobuje dysfunkci cévního endotelu. Podle dostupných informací může také nikotin svou interferencí se SNS snižovat pozitivní účinek některých antihypertenzív, jako jsou např. beta-blokátory. Kouřící hypertoniky tedy musíme opakovaně nabádat k vyloučení tohoto zlozvyku.
===== Snížení nadměrné spotřeby alkoholu =====
Mezi konzumací alkoholu, hodnotami krevního tlaku a prevalencí hypertenze v populaci existuje lineární vztah. Kromě zvýšeného příjmu kalorií má pravidelný abúzus alkoholu také patrný účinek na kardiovaskulární systém. Jeho vliv je dán především konzumovaným množstvím, uplatňuje se zde tedy efekt dávky. Dokonce se zdá, že konzumace malých dávek alkoholu působí do jisté míry protektivně na kardiovaskulární mortalitu. Jedním z mechanismů, kterým se vysvětluje tento kladný vliv, je možná i redukce aktivity sympatického nervového systému. Konzumace většího množství alkoholu však může naopak stimulovat neurohumorální osu hypotalamus-hypofýza-dřeň nadledvin a působit tak na zvýšení TK. S množstvím požívaného alkoholu potom stoupá kardiovaskulární úmrtnost. Úplná abstinence má podle výsledků některých studií také o něco vyšší kardiovaskulární úmrtnost, ale důvod zatím není objasněn.
Vzhledem ke všem těmto skutečnostem je nutno hypertonikům, kteří pravidelně pijí alkoholické nápoje, doporučit omezení jejich konzumace na maximální denní množství 20–30 g etanolu (1–2 piva nebo 1–2 drinky nebo 2–4 dl vína) u mužů a polovinu tohoto množství u žen. Tato dávka však platí pouze pro „zdravé“ pacienty, ne pro mladistvé nebo nemocné s vážnějším poškození srdce, jater nebo jiných orgánů. Vzhledem k tomu, že nelze s určitostí definovat „pouze protektivní“ dávku pro každého jednotlivce, neměli bychom konzumaci alkoholu doporučovat, ale pouze tolerovat, nepřekračuje-li dávku doporučenou.
Omezení přívodu sodíku
Moderní člověk přijímá denně až 16 g soli, což je zbytečné a nezdravé. V podstatě není nutný přívod soli větší než 5–6 g denně, omezení solení je tedy obecným preventivním mechanismem v terapii hypertenze. Těsnou korelaci mezi příjmem soli a vzestupem krevního tlaku ukázaly výsledky studie Intersalt v roce 1996. Další randomizované kontrolované studie prováděné u hypertoniků prokázaly, že snížení příjmu soli na polovinu má za následek průměrný pokles krevního tlaku o 4–6 mmHg u signifikantního počtu tzv. „sodík-senzitivních“ hypertoniků(4). Omezení přísunu soli na přijatelnou úroveň může být dosaženo vyloučením vysoce solených potravin z jídelníčku (např. nakládaná zelenina, konzervy), omezením dalšího přisolování jídla při vaření nebo konzumaci. Jako náhrada za NaCl může být použit KCl, buď samotný, nebo s přídavkem hořčíku, s jistou opatrností u pacientů trpících renální insuficiencí.
===== Ostatní dietní změny =====
Substituce draslíku u hypokalémie může snižovat krevní tlak. Mechanismus, kterým působí draslík na snížení TK, není zatím zcela jasný. Jednu z rolí může hrát účast kalia jako lapače volných kyslíkových radikálů v endoteliálních buňkách a makrofázích, z dalších teorií stojí za zmínku i vliv kalia na inhibici proliferace hladkých svalových buněk.
U několika málo pacientů bylo zjištěno, že přídavek 1–2 g vápníku denně může snižovat krevní tlak. Efekt je však zatím málo prozkoumán, než aby podpořil používání preparátů se zvýšeným obsahem vápníku rutinně v prevenci nebo léčbě hypertenze.
O vlivu hořčíku na snížení krevního tlaku je toho známo ještě mnohem méně než o podávání draslíku nebo vápníku. Někteří autoři uvádějí pokles krevního tlaku jako odpověď na doplňkové podávání hořčíku. V současnosti je však stále málo kontrolovaných studií o prokazatelném vlivu magnézia na krevní tlak.
Kofein, obsažený především v kávě a méně v čaji, zvyšuje jak systolický, tak i diastolický tlak od 5 do 15 mmHg po dobu až několika hodin. Tento efekt vzniká pravděpodobně v důsledku vazokonstrikce způsobené vyplavením endogenního adenozinu. Při pravidelné konzumaci kofeinu se však může vyvinout tolerance, která vede k méně výrazným vzestupům tlaku.
Hypertonikům je třeba doporučovat vyšší spotřebu ovoce, zeleniny a ryb, a naopak nižší konzumaci potravin obsahujících nasycené tuky a cholesterol. Zcela recentní data ze studie DASH prokázala, že takový způsob stravy může významně přispět k poklesu krevního tlaku(5).
Dynamický aerobní trénink
Již dlouho je známo, že pravidelná dynamická aerobní pohybová aktivita vede ke zvyšování parasympatického tonu a snižování sympatické aktivity. Zdá se, že dynamický aerobní trénink snižuje krevní tlak několika různými mechanismy. Dochází k poklesu hladiny cirkulujících katecholaminů a zvyšuje se baroreflexní senzitivita. Pokles aktivity sympatiku vede následně k poklesu arteriální rezistence, zlepšuje se inzulínová senzitivita, dochází k redukci hmotnosti a zlepšení lipidového spektra. Opakované cvičení pravděpodobně zvyšuje uvolňování vazodilatačního oxidu dusnatého endoteliálními buňkami. Již mírná tělesná zátěž může vést k poklesu systolického krevního tlaku o 4–8 mmHg(6). Pravidelný dynamický aerobní trénink vede také k poklesu tepové frekvence a zlepšení kvality života. Pacientům se sedavým způsobem zaměstnání můžeme tedy z tohoto hlediska doporučit především rychlou chůzi, plavání, jízdu na kole nebo na běžkách, míčové hry nebo aerobik. Pohybová aktivita by měla začít v přiměřené intenzitě, alespoň třikrát do týdne po dobu 30–45 min. Izometrický typ tělesné zátěže, který je spojen s Valsalvovým manévrem (vzpírání, posilovna), není pro osoby s hypertenzí vhodný, neboť při něm dochází k významnému vzestupu krevního tlaku jak v systémové, tak i v plicní cirkulaci(7).
===== Relaxační terapie =====
Akutní nebo protrahovaný psychosociální stres stimuluje sekreci adrenalinu tím, že aktivuje neurohumorální osu mozková kůra-hypotalamus-hypofýza- -dřeň nadledvin. Pracovní stres byl v řadě studií také spojen se změnou diety, a to především s větší konzumací tuků a alkoholu, což se podílí na dalším zvyšování rizika vzniku kardiovaskulárních chorob včetně hypertenze. Součástí boje proti stresu se mohou stát některé z dostupných relaxačních technik, jako je jóga, různá dechová cvičení, hypnóza nebo psychoterapie. I když většina kontrolovaných studií neprokázala trvalý vliv při léčbě hypertenze, zdá se, že téměř všechny tyto formy relaxační terapie vedou ke krátkodobému snižování krevního tlaku(8). Na druhé straně výsledky některých prací ukazují, že užití jakékoliv relaxační techniky snížilo množství léků potřebných ke korekci krevního tlaku u hypertoniků. Pokud tedy pacienti sami projeví zájem o některou z dostupných relaxačních technik, může jim být doporučena, neboť tato forma psychické a fyzické relaxace může svým způsobem pomoci k redukci celkového kardiovaskulárního rizika.
Omezení terapie zvyšující krevní tlak
Z hlediska hypertenze existuje několik lékových skupin, které svým mechanismem působení mohou přispívat ke zvyšování krevního tlaku. Jedná se především o nesteroidní antiflogistika a hormonální kontraceptiva, která patří mezi velmi často užívané medikamenty. Z dalších jmenujme např. kortikoidy, anorektika, tricyklická antidepresíva, látky se sympatomimetickým účinkem nebo jiné léky, které mohou komplikovat i dobře vedenou antihypertenzní léčbu. V případě jejich vysazení nebo snížení dávky je však vhodné konzultovat příslušného odborníka, který léčbu doporučil. Na tomto místě je třeba se také zmínit o problému drogové závislosti, který v poslední době nabývá na významu. Některé ze zneužívaných látek (např. amfetaminy) totiž po požití silně zvyšují krevní tlak.
===== Závěr =====
Je zřejmé, že správně vedená nefarmakologická terapie, spočívající ve zdravých změnách životního stylu, prokazatelně přispívá ke snižování krevního tlaku a redukci kardiovaskulárního rizika. Pozitivním způsobem se tak uplatňuje nejen v léčbě hypertenze, ale přispívá i k pozitivnímu ovlivnění celkové morbidity a mortality v populaci.
e-mail: petr.frana@fnusa.cz Literatura
1. Guidelines Committee: 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension. J Hypertens, 2003, 21, p. 1011–1053.
2. Landsberg, L. Diet, obesity, and hypertension: An hypothesis involving insulin, the sympathetic nervous system and adaptive thermogenesis. Q J Med, 1986, 61, p. 1081–1090.
3. Verdecchia, P., Schillaci, G., Borgioni, C., et al. Cigarette smoking, ambulatory blood pressure and cardiac hypertrophy in essential hypertension. J Hypertens, 1995, 13, p. 1209–1215.
4. Cutler, JA., Follmann, D., Allender, PS. Randomized trials of sodium reduction: an overview. Am J Clin Nutr, 1997, 65 (Suppl.), p. 643S–651S.
5. Sacks, FM., Svetkey, LP., Vollmer, WM., et al. Effects on blood pressure of reduced dietary podium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med, 2001, 344, p. 3–10.
6. Arakawa, K. Antihypertensive mechanism of exercise. J Hypertens, 1993, 11, p. 223–229.
7. Souček, M., Kára, T., et al. Klinická patofyziologie hypertenze. Praha : Grada Publishing, 2002, 654 s.
8. Hunyor, SN., Henderson, RJ. The role of stress management in blood pressure control: why promissory note has failed to deliver. J Hypertens, 1996, 14, p. 413–418.
A B C
Opakovaně naměřené hodnoty STK 130–139 Opakovaně naměřené hodnoty STK 140–179 Opakovaně naměřené hodnoty STK >– 180
či DTK 85–89 mmHg (vysoký normální tlak) či DTK 90–109 mmHg (hypertenze 1. a 2. stupně) nebo DTK >– 110 mmHg v průběhu několika dnů
(hypertenze 3. stupně)
Zhodnotit přítomnost ostatních rizikových faktorů, Zhodnotit přítomnost ostatních rizikových faktorů,
poškození cílových orgánů (zejména ledvin), poškození cílových orgánů, Bezprostředně zahájit farmakoterapii
diabetu, přidružených nemocnění diabetu, přidružených onemocnění
Zhodnotit přítomnost ostatních rizikových faktorů,
Zahájit režimová opatření (změny životního stylu) Zahájit režimová opatření (změny životního stylu) poškození cílových orgánů, diabetu,
a ovlivňování ostatních rizikových a ovlivňování ostatních rizikových faktorů přidružených onemocnění
faktorů nebo onemocnění nebo onemocnění
Přidat režimová opatření (změny životního stylu)
Stratifikovat celkové riziko Stratifikovat celkové riziko a ovlivňování ostatních rizikových faktorů
nebo onemocnění
Velmi Vysoké Střední Nízké Velmi Vysoké Střední Nízké vysoké vysoké
Zahájit Zahájit Často Žádná Zahájit Zahájit Sledovat TK a ostatní Sledovat TK a ostatní
farmako- farmako- měřit TK intervence okamžitě okamžitě rizikové faktory po dobu rizikové faktory po dobu
terapii terapii TK farmako- farmako- minimálně 3 měsíců 3–12 měsíců
terapii terapii
STK >– 140 STK <140 STK >– 140–159 STK < 140
nebo DTK a DTK nebo DTK a DTK
>– 90 mmHg < 90 mmHg >– 90–99 mmHg < 90 mmHg
Zahájit Pokračovat Zvážit farmakoterapii Pokračovat
farmakoterapii ve sledování a zjistit pacientovy ve sledování
preference