Vyskytují se bohužel nikoliv sukcesivně, nýbrž simultánně, což významně komplikuje racionální orientaci v tak složité oblasti, jakou sexualita nepochybně je. Pokud se zabýváme lékařskou sexuologií, je třeba mít na paměti, že jde jen o jednu z mnoha různých sexuologií. Sexuálním chováním živočichů se zabývá etologie a v širším pojetí také jiné oblasti biologie. Lidskému sexuálnímu chování se dnes věnuje celá škála věd o člověku, zejména pak psychologie, antropologie, sociologie a právní vědy. Lékařská sexuologie je klinická disciplína, která je výrazně interdisciplinární. Čerpá z pokroku psychiatrie, gynekologie, urologie, endokrinologie, genetiky a řady dalších oborů. Historie medicíny u nás i ve světě ukazuje, že je pro péči o muže a ženy se sexuálními problémy prospěšné, když medicína má více či méně samostatný obor s tímto zaměřením. Velké klinické obory, které byly výše zmíněné, mají zcela pochopitelně velký rozsah lékařských problémů, a tak bývá sexualita pacientů a pacientek v jejich klinické praxi studována jen okrajově. Klinické (lékařské) sexuologie se dotýkají zejména tyto, aktuálně často a dosti konfliktně diskutované problémy: • Sexuální dysfunkce, jejich definice, diagnostika
a terapie • Povaha, klinické aspekty a sociální adaptace různých sexuálních menšin • Sexuální delikvence a deviace (parafilie), problémy
v diagnostice a terapii
Sexuální dysfunkce
Problémy s uskutečněním pohlavních styků studuje medicína od nepaměti. U mužů to kdysi byla především „impotence“, u žen pak „frigidita“. Sexuální dysfunkce pak byly dlouho nahlíženy jako „funkční poruchy“, na kterých se etiologicky uplatňují především faktory psychogenní, často přímo psychopatologické. Rozvoj endokrinologie, interní medicíny, urologie i gynekologie přinesl a stále přináší nové poznatky o organických příčinách sexuálních poruch. Jestliže se dříve uvádělo, že až 80 % sexuálních poruch jsou poruchy psychogenní, dnes řada autorů naopak konstatuje, že až 80 % sexuálních dysfunkcí má nějakou organickou příčinu. Objektivně vzato je pro klinickou sexuologii nejvhodnější důsledné respektování biopsychosociální povahy sexuálních dysfunkcí. Tedy přístup důsledně psychosomatický. Už proto, že naše každodenní klinická praxe v této oblasti ukazuje, že také u typicky organicky podmíněných dysfunkcí, jakými jsou vaskulogenní či neurogenní poruchy erekce nebo postmenopauzální dysfunkce u žen, můžeme výrazně zlepšit klinický obraz jednoduchou racionální psychoterapií. Sexuální funkce se realizují především v partnerském vztahu, a každá komunikace s pacienty je zde proto důležitá. Bylo by tak dobře, kdyby „sexoterapie“, tedy specifická psychoterapie sexuálních dysfunkcí, jak ji kdysi zavedla americká dvojice W. Masters a V. Johnsonová, nebyla zapomenuta v záplavě poznatků o nejrůznějších organických příčinách dysfunkcí.
Zajímavým problémem v psychoterapii sexuálních
dysfunkcí je občas diskutovaný problém využívání služeb „surogátních“ partnerů a partnerek. V sexuologické klinice se tento prvek objevil v moderní době poprvé v publikacích legendárního neworleanského páru sexoterapeutů W. Masterse a V. Johnsonové. I když se tyto osoby prezentují jako specificky vycvičení odborníci typu tělesných asistentů či „koučů“, nelze s využíváním takových partnerů v klinické sexuologické praxi souhlasit. Jaroslav Zvěřina
Jde vlastně o poněkud „alternativně“ nazvanou prostituční aktivitu, která vždy je eticky problematická a hodně připomíná snahu některých „sexoterapeutů“ nabízet svým pacientům či pacientkám vlastní sexuální služby. Za jistou paralelu se surogátními terapeuty lze považovat recentní propagaci „práva na sexuální styk“, uskutečňovaného s pomocí placených prostitutek v některých sociálních zařízeních pro mentálně a jinak handicapované klienty. Z hlediska na faktech založené sexuologie není žádný racionální důvod takovou sexuální asistenci nějak specificky podporovat.
Sexuální deviace a sexuální minority
Neobvyklé sexuální zájmy jsou od nepaměti významným předmětem zájmu badatelů v oblasti lidské sexuality. K základním poznatkům v tomto směru patří nenaučená povaha homosexuální orientace. Homosexuální menšinová orientace byla velmi často studována již klasiky sexuologie. Dlouho pak byl poznatek o „vrozené“ povaze homosexuální orientace základním argumentem pro odkriminalizování a posléze odmedicinalizování homosexuality, kterou dnes chápeme jako menšinovou součást standardní lidské sexuality. V posledních letech tak výrazně ubylo případů „ego-dystonní homosexuality“ u mužů i u žen. Také již zmíněné snahy o „léčbu homosexuality“ nepadají dnes většinou na úrodnou půdu mezi odborníky.
Teorie patologických sexuálních deviací, parafilií, však dodnes nezodpověděla zásadní problém, zda totiž tato patologická sexuální orientace představuje celoživotní zvláštnost sexuální motivace. To předpokládá dnes u nás i mezinárodně zřejmě nejpočetnější skupina medicínských expertů. Nechybí však hlasy, že tomu tak být nemusí a že některé kazuistiky svědčí o tom, že sexuálně deviantní preference může v průběhu života zaznamenat změny. Naše dlouholeté zkušenosti s vyšetřováním a diagnostikou parafilních sexuálních delikventů svědčí zcela jednoznačně pro první zmíněný předpoklad, protože monotematické recidivy deviantních pachatelů sexuálních agresí, deliktů na dětech, expozérů genitálu i různých fetišistů nepodporují některými autory zmiňované proměny sexuální preference v průběhu života.
V posledních letech se významným způsobem prosazuje lobby, která bojuje za lidská práva transsexuálů a jiných poruch sexuální identifikace. Této lobbistické skupině se podařilo v některých státech prosadit představu, že sexuální identita, tedy příslušnost k tomu či onomu pohlaví, je jakási „volitelná disciplína“ a že člověk má prostě právo cítit se být jedincem opačného pohlaví, než mu bylo po porodu přisouzeno. Současně tito lidskoprávní aktivisté prosazují odmedicinalizování poruch sexuální identity s tím, že podobně jako homosexualita představují tyto velmi menšinové případy ryze lidskoprávní agendu. V některých zemích je již dnes možné, aby matriční pohlaví muže či ženy bylo změněno na opačné prostou deklarací na úřadě. Nedávno se v médiích objevila zpráva, že jedna skandinávská země uzákonila právo šestiletého dítěte, aby změnilo své pohlaví podle svého pocitu. Zdá se ovšem poněkud nelogické, jestliže se biologický muž či žena cítí být příslušníkem opačného pohlaví, považovat takové stavy za projev duševního zdraví, který netřeba léčit. Za připomenutí ovšem také stojí, že případný proces přeměny pohlaví obnáší dnes i mezinárodně uznané postupy s hormonální i chirurgickou léčbou. Kdo z lékařů bude pak ochoten poskytovat takovou ireverzibilní léčbu lidem zcela zdravým?
Americký diagnostický manuál DSM-5 v kategorii parafilií uvádí jako kritérium diagnostiky skutečnost, že deviantní sexuální zájem vyvolává u subjektu psychické a sociální problémy a stres, případně že tento patologický motiv vedl ke spáchání trestného činu. Pokud deviantní preference žádné problémy nevyvolávají, hovoří se o pouhých „menšinových sexuálních zájmech“, které nemají být medicinalizovány. Tato „liberalizační“ hnutí vedla již v některých zemích k vyškrtnutí diagnózy transsexualismu nebo sadomasochismu ze seznamu poruch duševního zdraví. Také v České republice se již vedou debaty o vhodnosti přijetí podobných „antidiskriminačních“ zákonných předpisů.
Terapie parafilních sexuálních delikventů
Mezi pachateli sexuálních deliktů nepochybně existuje podskupina motivovaná psychopatologicky nebo sexuálně deviantně. Tato podskupina je u různých deliktů různě početná. Její existence ospravedlňuje lékařskou intervenci v zacházení s pachateli. Medicinalizace celé oblasti sexuální delikvence však není a nemůže být naším programem. Většina pachatelů sexuálních deliktů totiž nejedná ani z psychopatologické, ani ze sexuálně deviantní motivace. Medicíny se ostatně netýká jen péče o pachatele. Také oběti sexuálních deliktů vyžadují lékařské ošetření a poradenskou péči.
Naše organizace soudem nařízené „ochranné léčby“ parafilních delikventů je v mnoha směrech kontroverzní. Je zajímavé, že tuto nucenou léčbu nenařizuje soud trestaným zločincům, nýbrž zdravotnickým zařízením. Nucená léčba je pak hrazena ze zdravotního pojištění. To je samozřejmě velmi problematické, protože řada medikamentů k biologickým léčebným postupům je předepisována těmto pacientům v režimu „off label“, protože farmaceutické firmy nemají zájem tuto léčebnou indikaci nějak specificky u svých přípravků uvádět. Jedná se o širokou skupinu zejména hormonálních preparátů, ale též psychofarmak, o nichž se pak vedou někdy složité debaty. Zdá se nám, že stát by se zde měl konečně odhodlat k vypsání centrálně financovaného léčebného programu, který by byl hrazen mimo zdravotní pojištění a který by dostatečně motivoval pacienty a také zdravotníky pro tento jistě společensky velmi významný, avšak organizačně i finančně nedoceněný segment zdravotní péče.
Diagnóza sexuální deviace není vždy snadná. Pachatelé sexuálních deliktů patří k málo sdílným a často negativistickým klientům. Jejich sexuální anamnéza je typicky „hypernormální“. Pro sexuálního delikventa není snadné připustit, že trpí sexuální deviací. Takovému označení se často brání i pachatelé opakovaných deliktů, o jejichž deviantní motivaci není pochyb.
Tam, kde vyšetřovaný spolupracuje a je ochoten podávat hodnotné informace, je diagnóza deviace snadná. Klíčem k ní jsou subjektivní preference, problémy s konvenční sexualitou, erotické sny a fantazie. Pomoci mohou psychologické projekční testy. Specifickou cenu má falopletyzmografické (PPG) vyšetření. To však vyžaduje alespoň pasivní spolupráci vyšetřovaného. Nelze-li takovou minimální kooperaci zajistit, je falografické vyšetření bezcenné. Zvláště užitečné je PPG vyšetření při zjišťování poruch sexuální orientace. U sexuálních delikventů je někdy vhodné objektivizovat uváděnou homonebo
heterosexualitu. Rovněž stupeň erotické atraktivity prepubertálních dětí má velkou hodnotu při posuzování specifické nebezpečnosti pachatele pedofilního deliktu do budoucnosti. Právě metodický postup a interpretace naměřených PPG reakcí vyšetřovaných mužů je dnes předmětem sporů. Někteří sexuologové výsledky PPG nekriticky přijímají jako nespornou skutečnost, jiní tuto metodu považují za zcela nevýznamné pomocné vyšetření. Kontroverze existují také v hodnocení biologických léčebných metod u parafilních sexuálních delikventů. Česká republika se v posledních letech stala opakovaně předmětem kritiky ze strany Rady Evropy za to, že u některých zvláště nebezpečných sexuálních delikventů a deviantů umožňuje provedení terapeutické kastrace. Naše klinické zkušenosti však ukazují, že tento jednoduchý chirurgický zákrok může být u některých nebezpečných sexuálních delikventů velmi užitečný. Také může být podstatně menším zdravotním rizikem než roky trvající hormonální útlumová léčba. To vede k tomu, že podobně jako v některých jiných státech také v České republice ponecháváme terapeutickou kastraci u nebezpečných sexuálních delikventů v celé paletě možných terapeutických postupů. I v mezinárodním měřítku se v léčení parafilních sexuálních delikventů uplatňují biologické terapeutické postupy, jak jsou shrnuty třeba v „doporučených postupech“ Mezinárodní federace pro biologickou psychiatrii.