„Koncem každého roku se pacienti v nemocnicích setkávají s odmítáním nebo odkládáním péče. Nemocnice to zdůvodňují tím, že již vyčerpaly přidělené roční rozpočty od příslušných pojišťoven. Někdy to nemocnice vyhlásí veřejně, v horším případě se tak děje skrytě – lékaři dostanou přikázáno ‚udržet finanční limity‘, současně však o tom nesmí mluvit,“ upozornil právník Platformy zdravotních pojištěnců (PZP) Ondřej Dostál a podtrhl, že právo zakazuje poskytovatelům péče přenášet své ekonomické problémy na pacienty, kterým může prodleva v léčbě způsobit vážnou újmu na zdraví. Paušálové platby, jejichž výše se odvíjí od vzorce úhradové vyhlášky a také dohod mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou, ke konci roku vysychají a léčbu pacientů nad rámec těchto plateb zařízení přesouvají do ledna následujícího roku nebo pacienty překládají do jiných nemocnic. Například v české onkologii se vžilo rčení prof. Jiřího Vorlíčka, dlouholetého ředitele Masarykova onkologického ústavu, který tvrdil, že nejhorší je dostat rakovinu na konci kalendářního roku. Řešením je podle Ondřeje Dostála platba za pacientem. Jak tvrdí, nemocnice odmítat pacienta z ekonomického důvodu nesmí. Odvolává se přitom na výrok Ústavního soudu (ÚS) z roku 2013. „Dosažení (objemového limitu z úhradové vyhlášky) se významným způsobem dotýká výše úhrady, na kterou vznikne poskytovatelům (…) nárok vůči zdravotní pojišťovně, nemá však vliv na rozsah, v jakém jsou povinni poskytovat zdravotní péči,“ uvedl tehdy soud.
Místo soudu zmáčknout pacienta
Jak také právník pojištěnců dodal, ředitelé nemocnic se při rozhodování o přístupu k nadpočetným pacientům mohou opřít o vyjádření ÚS z roku 2011, kdy tento rozhodl, že pokud nemocnice neplýtvala, tedy poskytovala jen péči „z nezbytných důvodů, aby nutného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav konkrétních pojištěnců“, potom „je příslušná pojišťovna povinna tuto péči uhradit i v situaci, že byl dohodnutý finanční limit v daném období vyčerpán“. Soud výslovně uvedl, že možnost překročit smluvně dohodnutý limit je zde například při nárůstu počtu pacientů dané pojišťovny nebo u preskripce drahých léků u chroniků. Jak ale právník Dostál upozorňuje, málokdy začne nemocnice v případech, kdy jí „dojdou peníze“, jednat s příslušnou pojišťovnou o úhradě péče nad limit, natož aby se s pojišťovnou začala o tyto vícenáklady soudit. Místo toho ředitel nemocnice přenese problém na slabší – vyhlásí „stop stav“ na léčbu nákladných pacientů a lékařům-zaměstnancům zakáže léčit „nadpočetné“ pacienty.
Odmítnout pacienta ze zákona
„Nemocnice může odmítnout péči pouze z důvodů popsaných v § 48 zákona 372/2011 Sb. Nikdy není možno odmítnout pacienta, který potřebuje neodkladnou péči, nebo rodičku, u níž začal porod. Ostatní pacienty je možno odmítnout pouze z kapacitních či provozních důvodů, které musí nemocnice prokázat. O každém odmítnutí je nemocnice povinna vystavit pacientovi písemný záznam s uvedením konkrétního důvodu odmítnutí péče,“ říká Ondřej Dostál s tím, že tento dokument pak dovoluje nechat postup nemocnice přezkoumat zdravotní pojišťovnou nebo příslušným úřadem, který na poskytovatele zdravotní péče dohlíží.
Zákonná výjimka „z provozních a kapacitních důvodů“ k odmítnutí pacienta zahrnuje například naplnění všech lůžek nebo rozsáhlou rekonstrukci. „Ale pokud nemocnice pacienty odmítá jen proto, že se jí to kvůli paušálu nevyplatí, pod zákonnou výjimku se nevejde. Tento podvod se odhalí zejména tehdy, pokud nemocnice nepřijímá pacienty od jedné zdravotní pojišťovny s odvoláním na ‚kapacitní důvody‘, ale nadále přijímá pacienty jiné pojišťovny, kde ještě finanční limit nepřečerpala,“ poukazuje na nesprávnou praxi Ondřej Dostál a pacientům radí, aby si při odmítnutí od lékaře vyžádali písemný záznam o odmítnutí péče, včetně uvedení konkrétního důvodu (§ 48 odst. 5 zákona 372/2011 Sb.) a kopii nebo výpis z lékařské zprávy, ze které vyplývá, že pacient péči potřebuje (§ 65 odst. 1 zákona 372/2011 Sb.). „Pokud lékař pacienta odmítne, ale zároveň mu odepře vystavení písemného záznamu, je to samo o sobě správní delikt s pokutou až 50 tisíc korun, přičemž doprovod pacienta pak může odmítnutí péče dosvědčit,“ doplňuje právník.
Pomůže zdravotní pojišťovna?
Zdravotní pojišťovny jsou povinny zajistit svým pojištěncům dostupnost péče hrazené ze zdravotního pojištění. „Nestačí, že pojišťovna uzavře na poskytování péče smlouvu s nemocnicí – měla by dohlédnout, aby nemocnice smlouvu neporušovaly a pacienti skutečně dostávali péči řádně a včas. Pojišťovně, kterou jsme si vybrali, odvádíme z každé výplaty nemalé zdravotní pojistné nebo ho za nás platí stát. Máme tedy právo, aby se o nás pojišťovna starala, pokud na oplátku něco potřebujeme,“ říká Ondřej Dostál, podle něhož by se pacient s písemným záznamem o odmítnutí měl obrátit na pobočku své zdravotní pojišťovny nebo na její asistenční službu.
Právě asistenční služba je podle něho klíčová. „Některé zdravotní pojišťovny nabízejí, že svým pojištěncům pomohou do 24 hodin s problémy s dostupností péče, stačí zatelefonovat či zaslat e-mail. Vybírat pojišťovnu by si pacienti měli zejména podle kvality asistenční služby. Pojišťovně je třeba zaslat kopie zpráv z nemocnice a požadovat, aby buď zajistila pacientovi péči v jiné nemocnici, nebo aby zajistila přijetí pacienta v té nemocnici, která jej protiprávně odmítla,“ radí právník a dodává, že v některých případech pomůže, pokud se pacient cestou stížnosti obrátí zároveň na vedení příslušné nemocnice, protože některá odmítnutí péče jsou pouze komunikačními nedorozuměními, jež ředitel či nemocniční ombudsman napraví.
VZP péči zajistí
Všeobecná zdravotní pojišťovna považuje ale tyto rady pacientům za zbytečný poplach. „Protože JUDr. Dostál nepřímo zpochybňuje, že klientům VZP je poskytována potřebná zdravotní péče, považuji za nutné zdůraznit, že VZP zajišťuje všem svým klientům dostupné a kvalitní zdravotní služby,“ uvedl pro naši redakci mluvčí VZP Oldřich Tichý. „Nemohu samozřejmě vyloučit, že některý z cca 40 tisíc poskytovatelů péče, s nimiž má VZP smlouvu, například z nejasných důvodů přeobjednal neakutního pacienta na začátek příštího roku. Nemohu vyloučit ani to, že některý z těchto poskytovatelů mohl například argumentovat nedostatkem peněz na neakutní péči. Nicméně pokud se tak snad někdy někde stalo, jde o zcela ojedinělé případy a vydávat je za rozsáhlejší trend by bylo snad téměř na hranici poplašné zprávy. Pro cca 6 milionů pojištěnců VZP považuji za zásadní, že jim VZP vždy zajistí dostupnou a kvalitní péči. Pokud by se snad v ojedinělých případech setkali ze strany poskytovatele péče s odmítnutím, ať se neprodleně obrátí na nejbližší pobočku VZP. Vždy jim zajistíme časově a místně dostupnou péči v nejvyšší možné kvalitě,“ uzavřel Oldřich Tichý.
Sankce, tresty, postihy
Zákon o zdravotních službách stanoví za nezákonné či nedůvodné odmítnutí péče sankci až do 300 000 Kč, samotné nevystavení písemného záznamu s důvodem odmítnutí lze potrestat pokutou až 50 000 Kč. Se stížností je možno obrátit se na příslušný krajský úřad či pražský magistrát.
„Pokud svému pojištěnci zdravotní pojišťovna nezajistí hrazenou léčbu řádně a včas, hrozí jí podle § 45a zákona 48/1997 Sb. pokuta až ve výši 10 milionů korun. Pokutu ukládá ministerstvo zdravotnictví. Vynutit si dodržení práva být léčen je možno též soudně, a to nejlépe s využitím institutu předběžného opatření. Žalovanou osobou je nemocnice, po příslušném soudu může žalobce požadovat, aby nemocnici uložil splnění povinnosti přijmout pacienta, která pro ni vyplývá ze smlouvy s jeho pojišťovnou,“ podotýká právník Dostál a doporučuje nemocnicím a lékařům vyvarovat se protiprávního odmítání péče, protože pokud odmítnutím nebo odkladem léčby nastane zdravotní újma, případná škoda na zdraví, nebude hodnocena jako „obyčejná“ nedbalostní chyba při léčení (kde jsou soudy zpravidla mírné), ale jako vědomá nedbalost, či dokonce nepřímý úmysl (lékař věděl, že pacient léčbu potřebuje a má na ni právo, věděl, že prodlením může nastat zhoršení zdraví, přesto léčbu neposkytl, s případným následkem byl tedy srozuměn).
JUDr. Ondřej Dostál