Zavedení DRG v České republice provází snad již osudově řada chybných kroků a nedorozumění. Tento proces bude zdá se pokračovat i v případě pokusu Národního referenčního centra zdravotních pojišťoven.
Nepatříme k příznivcům projektu www.jaksekdeleci.cz, není dobře promyšlen ani zpracován, byť mu neupíráme dobrý záměr. V této chvíli se ale musíme postavit paradoxně na jeho stranu.
Podnětem k našemu názoru je reakce České pediatrické společnosti formulované doc. MUDr. Josefem Hozou, CSc. a prim. MUDr. Josefem Gutem. Podstatou reakce jsou údajně chybná data NRC. (viz aktuální článek Pediatři k údajům NRC)
K věci. Bohužel nemáme dojem, že si oba dva kritizující uvedené stránky skutečně dobře prostudovali. Přesto ví, že údaje jsou chybné. Jako byste přečetli detektivku pouze do poloviny, ale už jste s určitostí věděli, že vrahem je zahradník.
Především – jakýkoliv klasifikační systém není statistický výkaz. O to více tento fakt platí u klasifikačního systému typu DRG. Jen opakovaně pro připomenutí - sdružuje totiž případy do skupin podle několika společných znaků. To, co na první pohled označíme jedním slovem jako porod, z pohledu DRG můžeme vidět jako skupinu velmi různorodou.
Autoři zmíněného serveru na tento fakt v úvodu v textové části jasně upozorňují, takže alespoň odborné veřejnosti tato skutečnost prostě nesmí uniknout. To vytknout nelze. Co ale vytknout lze, že ta samá specifická kriteria jsou předkládána i laické veřejnosti jako návod k tomu, aby si z toho udělala závěr „ jak se kde léčí“. Zde se bohužel tento projekt zcela minul svým účinkem.
Vraťme se ale k reakci doc.Hozy a prim.Guta a tomu, proč není klasifikační systém statistika.
Je nutno si uvědomit, jak složitá je cesta od zápisu (vykázání) výkonů a dalších položek nemocnicí k výsledné klasifikaci případu ve zdravotní pojišťovně a jak mnoho různých faktorů tento proces může ovlivnit.
Navíc – pokud se do hry vloží více faktorů najednou tak ve výsledku se jejich vliv nesčítá, ale násobí, takže i drobné odchylky mohou způsobit zásadní změnu výsledného stavu (v našem případě zařazení případu do DRG).
Zkusme si tedy velice zjednodušeně popsat cestu pořízených položek k výsledné klasifikaci případu.
Nemocnice předává výkony a ostatní vykázané položky zdravotní pojišťovně ve formě kdávky. Vlastní vykázání se řídí Metodikou VZP, dále omezeními danými
Seznamem výkonů a případně dalšími dokumenty, které ale nemají nic společného s klasifikací DRG – přesněji: klasifikace DRG musí pracovat s údaji, které jsou deformovány (omezeny) oproti záznamu skutečně poskytnuté péče.
DRG vnáší do těchto údajů své specifické potřeby – DRG markery, porodní hmotnost novorozenců – které jsou nutné pro vlastní klasifikaci. Samostatnou otázkou je vykazování diagnóz pro potřeby DRG klasifikace.
Rovněž nesmíme zapomínat na potřebu sladit všechny doklady, ze kterých se vytváří případ tak, aby obsahoval všechny potřebné a důležité položky pro vlastní klasifikaci – tedy správné navazování hospitalizačních dokladů při překladech, data provedení u žádanek pro konzilia, operace apod.
Rozhodně nezanedbatelnou roli zde hrají chyby vykazování a jejich opravy (nezapomínejme na revize prováděné revizními lékaři ZP!!!).
Zdravotní pojišťovna samozřejmě kontroluje údaje, které vykáže nemocnice a případné chybné doklady vyloučí z dalšího zpracování, které mimojité zahrnuje i sestavení případu a jeho následnou klasifikaci DRG.
Kterýkoliv z odmítnutých dokladů může mít vliv na výslednou klasifikaci – a to i v případě, že takto odmítnutý doklad nemocnice opraví a odešle pojišťovně zpět ke zpracování. To pokud tento doklad je opraven „necitlivě“ vzhledem k DRG.
Pojišťovna sestaví z dokladů, které přijala ke zpracování, případy a následně věty pro grouper a pomocí programu grouper případům přiřadí klasifikaci DRG. Je zřejmé, že tyto celkem náročné postupy mohou zanést do dat drobné odchylky díky implementaci Metodiky DRG do informačních systémů (například výpočet věku novorozenců ve dnech) a tím pádem ovlivnit výslednou klasifikaci.
Samostatnou kapitolou je „správná“ funkce grouperu – tedy programu, který klasifikuje případy. Těžko říci, co je ona správná funkce – vzhledem k tomu, že nikde není popsán jednoznačný algoritmus kterým se tento program řídí.
Řešení
Výsledek, kterého jsme svědky, se dal – vzhledem k výše popsanému – čekat. Nyní musí následovat proces analýzy, který identifikuje, proč a kde vznikly skutečnosti, které u každého jednoho případu vedly k neočekávané klasifikaci.
Je zjevné, že DRG jako klasifikační systém je v tomto případě zcela bez viny. A pan Kožený určitě neplánuje pokračovat v dezinformování veřejnosti, řečeno slovy oponentů. On jen uveřejnil údaje, které veřejnosti překládají zdravotnická zařízení o sobě sama, tedy i jmenované porodnice.
Takže, není to vůbec o tom, kolik dětí se vlastně v tom Rychnově nad Kněžnou narodilo.
MUDr. Miroslav Kobsa, Mirko Býma, www.Zdravi.Euro.cz
autoři jsou nezávislí konzultanté
posta@kobsa.cz, mirko.byma@email.cz
REAKCE ČTENÁŘŮ:
Zdeněk Kučera, kucera@globalink.org
Myslím, že pochybnosti týkající se uvádění dat o úmrtnosti, jako vodítka pro volbu zdravotnického zařízení, nejsou tak docela namístě. S použitím indexu RAMR (Risk-Adjusted Mortality Rate) si např. obyvatel New Yorku může vybrat nejen zařízení, ale i operatéra. Tak např. při zjišťování nemocnice, oddělení i lékaře, který by měl provést PCI, může se podívat na stránky: www.health.state.ny.us/nysdoh/heart/heart_disease.htm a rozhodnout se.